Дигитальные язвы при склеродермии. Синдром Рейно и дигитальные язвы. Симптомы язвы желудка

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит относится к распространенным заболеваниям слизистой оболочки полости рта и характеризуется развитием болезненных рецидивирующих одиночных или множественных изъязвлений слизистой оболочки полости рта. Заболевание впервые описано в 1884 году Miculicz Kummel, а затем в 1888 году Я.И.Трусевичем.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС):

ХРАС, фибринозная форма. Третий день после возникновения.

Этиология хронического рецидивирующего афтозного стоматита

Бактериальная инфекция (L-форма α-гемолитического стрептококка Streptococcus Sangvis)

Этот микроорганизм всегда выделяется с элементов поражения у пациентов с типичными афтозными поражениями. Его введение экспериментальным животным вызывает появление элементов поражения. Отмечается повышение кожной чувствительности на введение стрептококкового антигена.

Аутоиммунная реакция

Рассматривается как проявление аутоиммунной реакции ротового эпителия. Однако нормальный уровень антиядерных антител и комплемента не позволяет рассматривать ХРАС как аутоиммунное заболевание, связанное с центральными иммунными механизмами. При ХРАСе возникает локальный иммунный ответ на антигенно измененную слизистую оболочку полости рта.

Предрасполагающие факторы:

Язвенный колит

Болезнь Крона

Синдром Рейтера

Циклическая нейтропения

Мегалобластная анемия

Железодефицитная анемия

Т-иммунодефицит

Локальная травма

Гормональные расстройства

Психогенные факторы

Аллергические реакции

Патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита

L-форма α-гемолитического стрептококка StreptococcusSangvis инфицирует эпителий протоков мелких слюнных желез, приводя к развитию хронического воспаления. При размножении микроорганизмов накапливается избыточное количество антигенов и стимулируется гуморальное звено иммунитета. В избытке антигена образуется комплекс антиген-антитело, который преципитирует на стенках сосудов, активирует систему комплемента, свертывающую систему крови, что приводит к образованию тромбоза, ишемии и некроза (реакция Артюса – иммунокомплексный тип повреждения, возникающий в избытке антигена, с образованием растворимых иммунных комплексов, которые могут распространяться с током крови, приводя к возникновению васкулитов и поражению различных органов и систем).

Процесс осложняется присоединением аутоиммунных реакций на освобождающиеся в результате некроза тканей антигены. Образующиеся аутоантитела приклеиваются эпителиальными клетками шиповатого слоя и стимулируют аутоиммунокомплексное поражение.

Гистология фибринозной формы ХРАС

Неглубокая язва, покрытая фибринозным налетом. Интенсивная инфильтрация нейтрофилами в собственной пластинке слизистой оболочки под зоной поверхностного некроза. Глубже доминируют мононуклеарные клетки, преимущественно лимфоциты. В основании поражения отмечается рост грануляционной ткани.

Мелкие слюнные железы с явлениями периальвеолярного и перитубулярного фиброза, хроническое воспаление, расширение протоков слюнных желез. (Острому воспалению предшествует хроническое воспаление. Такие изменения слюнных желез отмечаются и при отсутствии язв). Повреждение эпителия протоков мелких слюнных желез.

Элементом поражения при ХРАСе является или эрозия, или язва. Поверхностная эрозия представляющая собой дефект эпителия округлой формы, размером от 2 до 10 мм, покрытая фибринозным налетом, окруженная ярко-красным ободком гиперемии получила название АФТА.

Классификация ХРАС

Существует много классификаций ХРАС. Выделяют большие и малые формы ХРАС; по тяжести – легкую, среднюю и тяжелую формы.

И.М. Рабинович (1998) выделяет следующие формы:

Фибринозная

Некротическая

Гландулярная

Деформирующая

Недостатком этих классификаций является выделение не самостоятельных форм, которые клинически не отличаются друг от друга.

Фибринозная форма ХРАС (афта Микулича);

Некротический периаденит (афта Сеттона) (рецидивирующие рубцующие глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты);

Герпетиформный афтозный стоматит;

Симптом при болезни Бехчета.

Фибринозная форма ХРАС

Чаще у женщин.

– 10-30 лет.

Частота рецидивов – от 1-2 атак в год, до нескольких рецидивов в течение месяца, вплоть до перманентного течения.

Предвестники

Клиническое течение – одиночные или множественные изъязвления (афты), резко болезненные. Появлению могут предшествовать узелки, воспаление мелких слюнных желез.

Количество элементов – от 1 до 100. В большинстве случаев 1-6 элементов.

Размер – от 2-3 мм до 1 см.

Локализация – слизистая оболочка полости рта, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Течение – заживление происходит в течение 7-14 дней. Заживление происходит с образованием нежного рубца или без видимого рубцевания.

Афта Сеттона

Чаще у женщин.

Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет. Заболевание может начинаться как глубокая язва, но чаще ей предшествует фибринозная форма ХРАС.

Частота рецидивов – постоянно; нет периода, когда во рту нет хотя бы одной язвы.

Предвестники – чаще парестезия слизистой оболочки, иногда субфебрильная температура, локализованная лимфаденопатия, отек слизистой, чаще языка.

Клиническое течение – волнообразное, длительное течение, приводит к существенной деформации слизистой оболочки.

Количество элементов – от 2 до 10, редко больше. Ползущая язва характеризуется заживлением на одном полюсе, с ростом на другом.

Размер – от 1 см вплоть до поражения значительных участков слизистой оболочки.

Локализация – слизистая оболочка, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием, однако при росте язва может распространяться и на зоны с ороговевающим эпителием.

Течение – до полутора месяцев. Заживление происходит с образованием деформирующего рубца.

Герпетиформная форма ХРАС

Чаще у женщин.

Возраст начала первичной атаки – 10-30 лет.

Частота рецидивов – поражения находятся почти постоянно в течение 1-3 лет с относительно короткими ремиссиями.

Клиническое течение – множественные мелкие неглубокие изъязвления (афты), резко болезненные. Начинается как маленькие эрозии (1-2 мм), которые затем увеличиваются и сливаются с образованием обширных эрозивных поверхностей.

Локализация – элементы поражения могут располагаться на любом участке полости рта.

Болезнь Бехчета

В основе заболевания лежит системное поражение сосудов – васкулиты.

Главные симптомы:

Рецидивирующий афтозный стоматит;

Поражение гениталий;

Поражение глаз (светобоязнь, ирит, конъюнктивит, гипопион)

Глазное дно поражается значительно чаще, чем диагностируется.

Второстепенные симптомы

Кожные поражения (пиодермия, пустулезные высыпания, папулезные высыпания, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема);

Арталгии, моноартриты крупных суставов;

Поражение ЦНС;

Поражение почек;

Поражение ССС.

Второстепенные симптомы , имеющие решающее значение для прогноза, однако, в силу отсутствия специфичности для постановки диагноза носят второстепенный характер

Лабораторная диагностика – гипергаммаглобулинемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.

Дифференциальная диагностика ХРАС

Дифференциальная диагностика фибринозной формы ХРАС

С травматической эрозией (наличие травмирующего фактора, неправильные очертания эрозии, незначительная болезненность);

С вторичным сифилисом (папулы располагаются на любых участках СО, в том числе с ороговевающим эпителием, безболезненные, имеют инфильтрированное основание, при поскабливании налет легко снимается с образованием мясо-красной эрозии, регионарный склераденит, в очагах поражения всегда обнаруживаются возбудители, серологическая реакция положительная).

С герпетическим стоматитом (сопровождается гингивитом, поражением красной каймы губ; поражается преимущественно слизистая, покрытая ороговевающим эпителием, первичный элемент поражения – пузырек, с герпетиформным расположением, с тенденцией к слиянию с образованием полициклические очертаний)

С многоформной экссудативной эритемой (полиморфизм высыпаний, общая интоксикация)

Дифференциальная диагностика афт Сеттона:

С язвенно-некротическим стоматитом Венсана (кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом, язва сильно кровоточит, зловонный запах, возникает на фоне интоксикации, в очаге определяются возбудители).

Со слизисто-синехиальным буллезным дерматитом Лорта-Жакоба (первичный элемент – пузырь, вторичный – эрозия, отсутствует инфильтрация, часто имеется поражение глаз).

С травматической язвой

С раковой язвой

Со специфическими язвами

Лечение ХРАС

Местное лечение:

Устранение травматических факторов;

Полоскание раствором тетрациклина (250 мг на 5 мл воды 4 раза в день 5-7 дней);

Аппликации кортикостероидов и антибиотиков;

Обезболивающие по показаниям.

При глубоких язвах – применение протеолитических ферментов.

Общее лечение:

Антибиотики внутрь

Тетрациклин

Рифампицин (по 2 капс. 2 р/с)

Таривид (по 1 табл. 2 р/с 20 дней)

Тиосульфат натрия (10 мл 30% р-ра в/в 1 р/д или 1,5-3 г внутрь)

Продигиозан (по схеме начиная с 15 мкг 1раз в 5 дней, увеличивая дозу до 100 мкг).

Пирогенал по схеме

Левамизол (по 50мг×3 р/с 2 дня подряд в неделю или 150 мг однократно)

Делагил (по 1 табл. 1 р/д)

Колхицин (по 1 табл×2 р/д 2 мес.)

Аевит (по 1 мл 1 р/д в/м 20 дней)

Гистаглобулин (2,0 мл п/к 1 раз в 3 дня)

Системная склеродермия, или прогрессирующий системный склероз, относится к группе аутоиммунных системных воспалительных заболеваний соединительной ткани. Она характеризуется стадийным течением и большим полиморфизмом клинических проявлений, связанных с характерным поражением кожи, некоторых внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

В основе этих поражений лежат распространенное каскадное нарушение микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз. Продолжительность жизни при системной склеродермии зависит от характера течения, стадии и преимущественного поражения органов и систем организма.

Возрастная заболеваемость и выживаемость больных

В соответствии со средними статистическими данными первичная заболеваемость в 1 год на 1 000 000 населения составляет от 2,7 до 12 случаев, а общая распространенность этой патологии - от 30 до 450 случаев в 1 год на 1 000 000 населения. Развитие болезни возможно в различных возрастных группах, в том числе и среди молодых (ювенильная склеродермия).

Однако ее начало чаще всего отмечено в возрасте от 30 до 50 лет, хотя при детальном изучении начальные признаки нередко выявляются и в более ранних возрастах. Женщин болезнь поражает (по разным данным) в 3-7 раз чаще, по сравнению с мужчинами. Меньшее половое различие отмечается в статистике заболеваемости среди детей и среди взрослых, возраст которых превышает 45 лет.

Ретроспективные данные исследований выживаемости больных (сколько живут), в зависимости от вариантов течения болезни и при ее естественном развитии, показывают следующие различия:

• при остром, быстро прогрессирующем течении с преобладанием фиброза тканей и начальных симптомов в виде поражения кожи длительность жизни не превышает 5 лет, при этом выживаемость составляет только 4%;
• при подостром, умеренно прогрессирующем течении преобладает поражение иммунной системы с начальными симптомами в виде суставного синдрома; длительность жизни может составлять до 15 лет, при этом выживаемость в первые 5 лет - 75%, 10 лет - около 61%, 15 лет - в среднем 50%;
• при хроническом, медленно прогрессирующем течении преобладает сосудистая патология с начальными признаками в виде синдрома Рейно; выживаемость в первые 5 лет болезни - в среднем 93%, 10 лет - около 87%, и 15 лет - 85%.

Этиология и патогенез заболевания

Причины развития системной склеродермии изучены недостаточно. В настоящее время считается, что она является многофакторным заболеванием, обусловленным:

1. Генетической предрасположенностью, отдельные механизмы которой уже расшифрованы. Выявлена ассоциация заболевания с некоторыми антигенами тканевой совместимости, связь клинических проявлений со специфическими аутоантителами и т. д. Раньше генетическая предрасположенность аргументировалась наличием случаев системной склеродермии или другой, близкой к ней, патологии или иммунных расстройств у членов семьи или родственников.

2. Воздействием вирусов, среди которых рассматривается основное влияние цитомегаловируса и ретровирусов. Уделяется также внимание изучению роли активированной латентной (скрытой) вирусной инфекции, феномену молекулярной мимикрии и др. Последний проявляется в продукции иммунной системой гуморальных антител, уничтожающих антигены с образованием иммунных комплексов, а также в воспроизведении клеточнотоксических Т-лимфоцитов. Они разрушают клетки организма, в которых находятся вирусы.

3.Влиянием экзогенных и эндогенных факторов риска. Особое значение придается:

• переохлаждению и частому и длительному пребыванию под солнечными лучами;
• вибрации;
• промышленной кремниевой пыли;
• химическим агентам промышленного и бытового происхождения - пары переработки нефтепродуктов, хлорвинил, пестициды, органические растворители;
• некоторым пищевым продуктам, содержащим рапсовое масло, и пищевым добавкам с L-триптофаном;
• имплантам и отдельным медицинским препаратам, например, блеомицин (противоопухолевый антибиотик), вакцины;
• нейроэндокринным нарушениям, частым стрессовым состояниям, склонности к сосудистым спастическим реакциям.

Схематичное изложение сложного механизма развития заболевания

Характерной чертой системной склеродермии является чрезмерная выработка фибробластами коллагенового белка. В норме это способствует восстановлению поврежденной соединительной ткани и приводит к ее замещению рубцом (склерозирование, фиброзирование).

При аутоиммунных соединительнотканных заболеваниях физиологические в обычных условиях изменения чрезмерно усиливаются, приобретая патологические формы. Вследствие этого нарушения нормальная соединительная ткань замещается рубцовой тканью, происходят уплотнение кожных покровов и изменения в суставах и органах. Общая схема развития этого процесса следующая.

Вирусы и факторы риска на фоне генетической предрасположенности воздействуют на:

1. Соединительнотканные структуры, что приводит к дефекту клеточных мембран и повышенной функции фибробластов. Результатом этого являются избыточная продукция коллагена, фиброкинетина (крупный гликопротеин межклеточного матрикса), протеогликанов и гликозоаминогликанов, представляющих собой сложные белки, к которым относятся иммуноглобулины (антитела), большая часть белковых гормонов, интерферон и др.
2. Микроциркуляторное русло, в результате чего повреждается эндотелий (эпителий внутренней стенки сосудов). Это, в свою очередь, приводит к разрастанию миофибробластов (клетки, сходные одновременно с фибробластами и гладкомышечными клетками), оседанию тромбоцитов в мелких сосудах и их адгезии (прилипание) на сосудистых стенках, к отложению нитей фибрина на внутренней оболочке мелких сосудов, отеку и нарушению проницаемости последних.
3. Иммунную систему организма, приводя к дисбалансу T- и B-лимфоцитов, участвующих в формировании иммунного ответа, в результате чего нарушается функция первых и активизируются вторые.

Все эти факторы, в свою очередь, служат причиной дальнейшего развития следующих нарушений:

• Избыточного образования коллагеновых волокон с последующим прогрессирующим генерализованным фиброзом в дерме, опорно-двигательном аппарате и внутренних органах. Фиброз представляет собой разрастание соединительной ткани.
• Избыточной продукции коллагеновых белков в стенках мелких сосудов, утолщения в них базальных мембран и сосудистого фиброза, повышенной свертываемости крови и тромбозов в мелких сосудах, сужение их просвета. Все это ведет к поражению мелких сосудов с развитием сосудистых спазмов по типу синдрома Рейно и нарушению структуры и функции внутренних органов.
• Увеличения образования цитокинов (специфические пептидные информационные молекулы), иммунных комплексов и аутоантител, также приводящих к воспалению внутренней оболочки мелких сосудов (васкулиты) и, соответственно, тоже к поражению внутренних органов.

Таким образом, основными звеньями патогенетической цепи являются:

• нарушение механизмов клеточного и гуморального видов иммунитета;
• поражение мелких сосудов с деструкцией и расстройством функции эндотелия сосудистой стенки, с утолщением ее внутренней оболочки и микротромбозами, с сужением просвета русла микроциркуляции крови и нарушением самой микроциркуляции;
• нарушение процессов образования коллагеновых белков с повышенным формированием гладкомышечных волокон и коллагена, что проявляется фиброзной перестройкой соединительной ткани органов и систем с нарушением их функции.

Классификация системной склеродермии и краткая характеристика отдельных форм

При формулировке диагноза признаки системной склеродермии конкретизируются в соответствии с такими характеристиками, как клиническая форма заболевания, вариант его течения и стадия развития патологии.

Различают следующие клинические формы

Диффузную

Развивается внезапно и уже через 3-6 месяцев манифестирует множественностью синдромов. В течение 1 года происходит обширное, генерализованное поражение кожных покровов верхних и нижних конечностей, лица, туловища. Одновременно с этим или несколько позже развивается синдром Рейно. Рано возникает поражение тканей легких, почек, желудочно-кишечного тракта, мышцы сердца. При видеокапилляроскопии ногтевого ложа определяется выраженное запустевание (редукция) мелких сосудов с образованием бессосудистых участков (аваскулярные зоны) ногтевого ложа. В анализах крови выявляются антитела к ферменту (топоизомераза 1), влияющему на непрерывность молекулы клеточной ДНК.

Лимитированную

Характеризуется менее распространенными индуративными кожными изменениями, поздним и более медленным развитием патологии, длительным периодом наличия только синдрома Рейно, поздним развитием гипертензии в легочной артерии, ограничением поражения кожных покровов зонами лица, кистей рук и стопами, поздним развитием кальциноза кожи, телеангиэктазий и поражения пищеварительного тракта. При проведении капилляроскопии определяются расширенные мелкие сосуды без наличия выраженных аваскулярных зон. В анализах венозной крови выявляются специфичные антицентромерные (антинуклеарные) аутоантитела против различных компонентов ядра клеток.

Перекрестную

Характерным для данной формы является сочетание симптомов системной склеродермии с симптомами одного или нескольких других системных патологий соединительной ткани - с ревматоидным артритом, с системной красной волчанкой, с дерматомиозитом или полимиозитом и др.

Склеродермию без склеродермы

Или висцеральная форма, протекающая без уплотнения кожных покровов, но с синдромом Рейно и признаками поражения внутренних органов - с фиброзом легких, развитием острой склеродермической почки, поражением сердца, пищеварительного тракта. В крови определяются аутоиммунные антитела к Scl-70 (ядерной топоизомеразе).

Ювенильную системную склеродермию

Начало развития до 16-летнего возраста по типу линейной (чаще ассиметричной) или очаговой склеродермии. При линейной - участки кожи с рубцовыми изменениями (обычно на волосистой части головы, спинке носа, на лбу и лице, реже на нижних конечностях и грудной клетке) имеют линейный характер. При этой форме отмечаются склонность к формированию контрактур (ограничение движений в области суставов) и возможность наличия аномалий развития конечностей. Патологические изменения внутренних органов достаточно незначительные и выявляются, преимущественно, при инструментальных исследованиях.

Индуцированную

Развитие которой явно связано по времени с воздействием факторов окружающей среды (химических, холодовых и др.). Уплотнение кожи распространенное, чаще диффузного характера, иногда в сочетании с сосудистыми поражениями.

Пресклеродермию

Клинически проявляется изолированным синдромом Рейно, сочетающегося с характерными для заболеваниями капилляроскопической картиной и/или иммунологическими изменениями.

Варианты системной склеродермии, в зависимости от характера течения и темпов прогрессирования

1. Острый, быстро прогрессирующий вариант - в течение первых 2-х лет от начала болезни развивается генерализованный диффузный фиброз кожных покровов и внутренних органов, преимущественно легких, сердца и почек. Раньше в большинстве случаев заболевание быстро заканчивалось смертельным исходом. При применении современной адекватной терапии прогноз несколько улучшился.
2. Подострый, умеренно прогрессирующий. По клиническим симптомам и данным лабораторных исследований он характеризуется преобладанием признаков иммунного воспалительного процесса - плотного кожного отека, миозита, артритов. Нередкими случаями являются перекрестные синдромы.
3. Хронический, медленно прогрессирующий. Этот вариант системной склеродермии отличается: преобладанием сосудистых поражений - длительное (в течение многих лет) на первых этапах заболевания существование синдрома Рейно, который сопровождается медленным развитием умеренно выраженных изменений кожи; постепенным нарастанием расстройств, связанных с ишемией (нарушением питания) тканей; постепенным развитием легочной гипертензии и поражения пищеварительного тракта.

Стадии заболевания

1. Начальная - наличие от 1 до 3-х локализаций болезни.
2. Стадия генерализации, отражающая системность поражений с полисиндромным характером проявлений процесса.
3. Терминальная, или поздняя, которая характеризуется недостаточностью функции одного или более органов - дыхательная, сердечная или почечная недостаточность.

Использование трех перечисленных параметров при формулировке диагноза заболевания позволяют сориентироваться в отношении составления программы лечения пациента.

Основные симптомы

Исходя из механизма развития системной склеродермии и распространенности поражений, вполне объяснимо большое количество и разнообразие симптомов этой болезни. Однако, учитывая стадийность развития процесса, существуют определенные возможности диагностики патологии на ранних этапах ее развития, прогнозирования и влияния на длительность жизни больных.

Диагностика проводится с учетом основных характерных первоначальных и более отдаленных признаков:

1. Поражение кожных покровов в виде плотного отека.
2. Сосудистые нарушения и синдром Рейно.
3. Поражение опорно-двигательного аппарата.
4. Изменения внутренних органов.

Жалобы больных на ранних стадиях

Больные отмечают общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, нередко повышенную температуру, не превышающая 38 ° , снижение аппетита, массы тела и др. Эти проявления встречаются, преимущественно, при диффузных формах системной склеродермии, не являются специфичными и не позволяют заподозрить начало патологии до появления характерных симптомов.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Поражение кожи является одним из главных диагностических симптомов заболевания и развивается у большинства больных системной склеродермией. Процесс характерных изменений кожи, локализующихся преимущественно в области лица и кистей рук, в своем развитии проходит стадии:

• плотного отека;
• индуративную;
• атрофическую.

Они приводят к обеднению мимики («гипомимия»). Лицо больного человека приобретает характерный «маскообразный» вид - кожа лица утолщена, уплотнена и натянута, кончик носа заостряется, вокруг рта появляются вертикальные складки и морщины, собранные по типу кисета (симптом «кисета»), уменьшается диаметр входа в ротовою полость. Системная склеродермия может сочетаться с синдромом Шегрена.

Изменения кистей рук выражаются в склеродактилии, которая характеризуется также плотным отеком, фиброзом и индурацией кожи, приводящих к ощущению скованности, особенно по утрам, нарастанию ограничения объема движений, изменению внешнего вида пальцев, приобретающих форму «сосисок».

Эти симптомы позволяют безошибочно установить диагноз даже при первом беглом визуальном осмотре пациента.

При диффузной форме заболевания отек, индурация и атрофия кожных покровов выходят за пределы лица и кистей. Они распространяются на кожные покровы туловища, нижних и верхних конечностей. Наряду с этими признаками нередко наблюдаются участки кожи с ограниченной или диффузно распространенной пониженной пигментацией или полностью депигментированные, а также с очаговой или диффузной гиперпигментацией.

Под кожей, как более позднее проявление, формируются кальцинаты (скопления солей кальция), которые могут приводить к творожистому некрозу, разрушению тканей и образованию язв с выделением массы творожистого (в виде крошек) характера.

Для установления раннего диагноза имеет значение 4-балльная методика «кожного счета», позволяющая дать оценку таким ранним проявлениям, как начальные степени уплотнения кожи за счет ее отека. Метод базируется на пальпации кожи в 17 отделах - в области лица, грудной клетки, живота и симметричных участках верхних и нижних конечностей. Результаты осмотра оцениваются в баллах:

• отсутствие каких-либо изменений - 0 баллов;
• плотность кожных покровов незначительная, если кожу относительно легко, но труднее, чем обычно, можно собрать в складку - 1 балл;
• плотность умеренная, если кожа с трудом собирается в складку - 2 балла;
• плотность выраженная, «доскообразная» - 3 балла.

При исследовании кожного биоптата определяется интенсивное фиброзирование.

Может ли системная склеродермия вызвать постоянный насморк?

Слизистые оболочки поражаются достаточно часто одновременно с кожей. Это проявляется субатрофическим или атрофическим ринитом, сопровождающимся трудно поддающимися коррекции постоянной сухостью и заложенностью носа, фарингитом, стоматитом, увеличением толщины, атрофией и укорочением уздечки языка, что является характерным признаком вовлечения в процесс слизистых оболочек.

Сосудистая патология

Часто сочетается с кожными нарушениями. Она является ранним и частым проявлением системной склеродермии, которое отражает генерализованный (распространенный) характер болезни. Наиболее характерным признаком сосудистой патологии является синдром Рейно. Он представляет собой симметричные сосудистые спастические кризы концевых артерий и артериол, в результате которых нарушается поступление крови в ткани (ишемия).

Атаки сопровождаются последовательной двух- или трехфазной сменой цвета (бледность – цианотичность – покраснение) кожных покровов пальцев кистей, реже пальцев стоп, с одновременным возникновением в них боли, парестезии, онемения. Хотя и основная локализация - это пальцы рук, но эти симптомы имеют тенденцию к распространению непосредственно на всю кисть, стопы, а иногда и на кончики носа, языка и подбородка, вызывая дизартрию (расстройство речевой артикуляции).

В связи с тем, что спазмы происходят в сосудах с уже измененными стенками, приступы носят продленный характер. Атаки синдрома Рейно могут возникать самопроизвольно, но чаще они развиваются под влиянием холодового или психогенного фактора.

Их выраженность оценивается в степенях или баллах:

• I степень - наличие только изменений окраски кожи без субъективныхи ощущений и трофических изменений.
• II степень - ощущение боли, покалывания или онемения в пальцах во время приступа синдрома. Возможно наличие единичных рубчиков на коже пальцев.
• III степень - выраженные боли при атаке или/и незажившие единичные язвочки.
• IV степень - множественные язвы или участки гангрены.

Сосудистые спазмы и изменения их стенок приводят к нарушению питания тканей и трофическим расстройствам - развитию , сухости и нарушению рельефа кожи, деформации ногтей, болезненным, длительно незаживающим и рецидивирующим изъязвлениям и нагноениям.

Трофические язвы располагаются, преимущественно, на концевых фалангах пальцев рук («дигитальные язвы»), а также в местах наибольшего механического воздействия - в области локтевых и коленных суставов, пяточных костей и лодыжек. На дистальных фалангах пальцев рук нередко обнаруживаются точечные рубчики (симптом «крысиного укуса»), сформировавшиеся в результате атрофических процессов.

Кончики пальцев уменьшаются в объеме, истончаются за счет рассасывания костей ногтевых фаланг (акроостеолиз). Кроме того, может развиваться кожный некроз и гангрена с последующей самоампутацией в области дистальных и даже средних фаланг.

При хроническом течении процесса на лице, передней и задней поверхностях грудной клетки, на конечностях, на слизистых оболочках губ, твердого неба, на языке нередко можно обнаружить телеангиэктазии, возникающие через несколько месяцев или даже лет от начала заболевания и являющиеся, как и кальцинаты, поздними проявлениями системной склеродермии.

Опорно-двигательная система

Поражения суставов и околосуставных тканей

Наиболее частыми, а иногда и первыми проявлениями системной склеродермии являются поражение суставов, проявляющиеся:

• симптомом «трения сухожилий», который часто предшествует уплотнению кожи; он возникает в результате склерозирования ткани сухожильных влагалищ и самих сухожилий и определяется как «хруст» при пальпации суставов во время активных движений в них;
• полиартралгиями, реже полиартритом по типу ревматоидного, но без выраженных деструктивных изменений в суставах; в то же время, эрозивные изменения суставных поверхностей обнаруживается у 20% больных;
• скованностью в суставах, особенно кистей рук, преимущественно после ночного сна;
• развитием сгибательной контрактуры в суставах, обусловленные, в основном, изменениями в синовиальных оболочках, околосуставных связках, сухожилиях и мышцах;
• остеолизом (рассасывание) костей в зоне дистальных отделов концевых фаланг пальцев, проявляющимся деформацией и укорочением последних, а также иногда остеолизом нижнечелюстных отростков и дистальной трети лучевых костей.

Начало заболевания с артритов наиболее свойственно перекрестной форме системной склеродермии и подострому ее течению.

Вовлечение мышечной ткани

Выражается одной из форм миопатии (мышечной дистрофии):

• непрогрессирующей фиброзной миопатии невоспалительного характера - наиболее частая форма при этом заболевании; проявляется умеренной мышечной слабостью в группах мышц проксимального расположения и незначительным увеличением уровня содержания в крови креатинфосфокиназы (фермент, содержащийся в мышечных тканях);
• воспалительной, сопровождающейся слабостью и болью в мышцах, увеличением в крови в 2 раза и больше креатинфосфокиназы, а также воспалительными изменениями в результатах исследования мышечных биоптатов и в результатах электромиографии.

Кроме того, диффузная форма заболевания сопровождается развитием мышечной атрофии, вызванной контрактурами и нарушениями суставной подвижности.

Внутренние органы

Желудочно-кишечный тракт (жкт)

Системная склеродермия с поражением жкт встречается среди 70% больных. Поражаться могут любые отделы пищеварительного тракта, но в 70-85% - это пищевод (склеродермический эзофагит) и кишечник.

Пищевод

Гипотония (снижение тонуса) пищевода является наиболее частой формой поражения не только последнего, но и всего желудочно-кишечного тракта. Ее морфологическая основа - это фиброз и распространенная атрофия гладкой мускулатуры стенок пищевода. Характерные симптомы - затруднения при глотании, постоянная изжога, ощущение задержки пищевого комка за грудиной, усиливающееся после приема пищи или/и в горизонтальном положении.

При проведении эзофагогастроскопии и рентгенологического исследования определяются суженные нижние отделы пищевода, из-за чего прием твердой и сухой пищи значительно затруднен, и расширенные верхние (2/3) отделы, отсутствие волн перистальтики и отсутствие эластичности стенок (ригидность), иногда возможно наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вследствие низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и формирование в нем эрозий, язв и рубцового сужения, сопровождаемых мучительной изжогой и выраженными болями за грудиной.

При длительном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у некоторых больных может происходить замещение пищеводного эпителия слизистой оболочки клетками, идентичными эпителию слизистых оболочек желудка или даже тонкого кишечника (метаплазия), что предрасполагает к развитию рака пищевода.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Гипотония желудка и двенадцатиперстной кишки является причиной нарушения эвакуации пищевой массы и ее задержке в желудке. Это вызывает чувство быстрого насыщения во время еды, частую отрыжку, боли и ощущение тяжести в подложечной области, иногда желудочные кровотечения из-за формирования в слизистой оболочке множественных телеангиэктазий, эрозий и язв.

Изменения в кишечнике

Возникают значительно реже, по сравнению с пищеводом, за исключением толстого кишечника, частота поражения которого почти такая же. Однако симптоматика кишечной патологии во всей клинике системной склеродермии часто становится ведущей. Наиболее характерными являются:

• признаки дуоденита, напоминающие язвенную болезнь;
• при преимущественном развитии патологии в тонком кишечнике нарушается всасывание, проявляющееся вздутием живота, симптомами частичной паралитической тонкокишечной непроходимости (редко), синдромом мальабсорбции - частые поносы с большим количеством содержания жира в каловых массах (стеаторея), чередующиеся с запорами и приводящие к значительному снижению массы тела;
• при поражении толстого кишечника возникают упорные и частые запоры (меньше 2-х самостоятельных актов дефекации в неделю), недержание кала, возможно развитие частичной рецидивирующей кишечной непроходимости.

Органы дыхания

Поражаются более чем в 70% случаев и в последние десятилетия стали основной причиной смерти среди больных системной склеродермией. Поражение легких сопровождается повторными перифокальными пневмониями, формированием эмфиземы, подплевральных кист, абсцессов, плевритов, возникновением повторных спонтанных пневмотораксов, рака легких, который встречается в 3-5 раз чаще, чем в соответствующих возрастных группах без системной склеродермии, постепенным (в течение 2-10 лет) развитием легочной недостаточности. Изменения в легких протекают в виде двух клинико-морфологических вариантов:

1. По интерстициальному типу поражения (интерстициальное заболевание легких), характеризующимся легочным фиброзом и диффузным пневмосклерозом, максимально выраженными в нижних отделах легких. Патологические изменения развиваются уже в течение первых пяти лет болезни и наиболее выражены у людей с диффузной формой заболевания. Клиническая симптоматика системной склеродермии не отличается специфичностью - сухой кашель, нередко надсадный, одышка с затрудненным выдохом, быстрая утомляемость и наличие крепитирующих хрипов, напоминающих «целлофановый треск» (при аускультации) в задненижних отделах легких.
   При обследовании выявляются снижение жизненной емкости легких, усиленный и деформированный легочный рисунок в нижних отделах (на рентгенограмме), при компьютерной томографии - неравномерное затемнение ткани легких (симптом «матового стекла») и картина «сотовых легких» (на более поздних этапах).
2. Изолированной (первичной) легочной гипертензии, возникающей в результате сосудистых поражений легких, или вторичной (у 10%), развивающейся вследствие интерстициальной патологии на поздних стадиях системной склеродермии. Легочная гипертензия обоих типов чаще развивается через 10 лет от начала болезни у 10-40%. Главный ее симптом - быстро прогрессирующая (на протяжении нескольких месяцев) одышка. Основные осложнения легочной гипертензии - легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью, а также тромбоз легочных артерий со смертельным, как правило, исходом.

Изменения в сердце

Представляют собой одну из наиболее неблагоприятных и частых (16-90%) локализаций заболевания и стоят на первом месте в числе причин внезапных смертей больных с системной склеродермией. Изменения заключаются в:

• нарушениях проводимости и нарушениях сердечного ритма (у 70%), которые особенно ухудшают прогноз заболевания;
• развитии миокардитов (в этом случае процент выживаемости наиболее низкий), особенно среди лиц с полимиозитом;
• поражении внутренней сердечной оболочки (эндокард) с развитием клапанных пороков, преимущественно двухстворчатого клапана;
• развитии слипчивого или (реже) экссудативного перикардита, способного вызвать тампонаду сердца;
• сердечной недостаточности, которая развивается очень редко, но характеризуется устойчивостью к применению корригирующих препаратов.

Основные симптомы - одышка при незначительных физических нагрузках или в покое, ощущение дискомфорта и тупых длительных болей в области грудины и слева от нее, сердцебиения и замирания сердца, чувство толчков в области сердца.

Поражение почек

Благодаря наличию современных эффективных препаратов, встречается относительно редко. В их основе лежат изменения артериол почек, которые являются причиной ограниченных некрозов почечной ткани вследствие нарушения ее адекватного кровоснабжения.

Чаще эти изменения протекают латентно, с незначительными функциональными нарушениями, определяемыми лишь анализами мочи и крови. Реже развивается гломерулонефрит или латентно протекающая хроническая нефропатия.

Выраженные изменения в виде склеродермического почечного криза (острой нефропатии) развиваются среди 5-10% (в основном при диффузной форме системной склеродермии). Он характеризуется внезапным началом и быстропрогрессирующей почечной артериальной гипертензией, нарастанием большого содержания белка в моче и почечной недостаточностью. Только 23% больных с острой нефропатией выживают свыше 5 лет. Вообще, при поражении почек дольше 15 лет выживают только 13%, в то время как без этого осложнения - около 72%.

Новейшие методы диагностики системной склеродермии

К относительно новым лабораторным исследованиям относятся методы определения антинуклеарных антител (АНА):

• антител к топоизомеразе-1 (Scl-70), которые при наличии изолированного синдрома Рейно являются предвестниками развития системной склеродермии (чаще диффузной);
• иммуногенетических маркеров HLA-DR3/DRw52; их присутствие в сочетании с антителами к Scl-70 представляет собой увеличение риска фиброзирования легких в 17 раз;
• антицентромерных антител - присутствуют у 20% больных, как правило, с лимитированной формой патологии; также считаются маркером заболевания при наличии изолированного синдрома Рейно;
• антител к полимеразе III РНК - встречаются в 20-25%, преимущественно, при диффузной форме и поражении почек; они ассоциированы с неблагоприятностью прогноза.

Реже определяют наличие других аутоантител, частота наличия которых при заболевании значительно меньше. К ним относятся антитела к Pm-Scl (3-5%), к U 3 -РНП (7%), к U 1 -РНП (6%) и некоторые другие.

Клинические рекомендации при системной склеродермии, предложенные организацией «Ассоциация ревматологов России», включают дополнительные инструментальные методы обследования, позволяющие уточнить характер и объем поражений различных органов:

• для пищеварительного тракта - эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгенография, манометрия давления в пищеводе, эндоскопическая желудочная pH-метрия, биопсия метаплазированного участка пищевода;
• для дыхательной системы - бодиплетизмография, компьютерная томография высокого разрешения, определение внешнего дыхания и легочной диффузионной способности посредством спирометрии и проведения методики однократного вдоха с задержкой дыхания;
• для определения легочной гипертензии и поражений сердца - допплер-эхокардиография, электрокардиография и катетеризация правых отделов сердца, холтер-электрокардиографический мониторинг, радиоизотопная сцинтиграфия;
• для кожи, мышц, синовиальной оболочки суставов и тканей внутренних органов - исследования биоптата;
• широкопольная видеокапилляроскопия ногтевого ложе, «кожный счет» (описаны выше).

Дифференциальная диагностика

Дифференцированная диагностика системной склеродермии проводится с такими болезнями и синдромами соединительной ткани, как системная красная волчанка, дерматомиозит, ревматоидный артрит, болезнь Рейно, ограниченная склеродермия, склередема Бушке, псевдосклеродермия, мультифокальный фиброз, склеродермия, ассоциированная с опухолью, синдромы Вернера и Ротмунда – Томсона.

Диагностика системной склеродермии осуществляется на основании совокупности клинической симптоматики (отдается преимущество), инструментальных и лабораторных методов. «Ассоцицией ревматологов России» в этих целях рекомендовано использовать такие критерии, как основные и дополнительные признаки, позволяющие проводить дифференциальную диагностику. Для установления достоверного диагноза достаточно наличия 3-х основных из нижеперечисленных признаков или одного из основных (склеродермические изменения кожи, характерные изменения органов пищеварения, остеолиз ногтевых фаланг) в сочетании с тремя или более дополнительными.

К основным признакамотносятся:

1. Склеродермический характер кожных поражений.
2. Синдром Рейно и дигитальные язвы и/или рубцы.
3. Мышечно-суставные поражения с развитием контрактур.
4. Кальциноз кожных покровов.
5. Остеолиз.
6. Фиброз базальных отделов легких.
7. Поражение желудочно-кишечного тракта склеродермического характера.
8. Развитие крупноочагового кардиосклероза с нарушениями проводимости и сердечного ритма.
9. Склеродермическая острая нефропатия.
10. Характерные результаты видеокапилляроскопии ногтевого ложе.
11. Выявление таких специфических антинуклеарных антител, как, преимущественно, к Scl-70, антицентромерных антител и антител к полимеразе III РНК.

Дополнительные признаки:

• Потеря массы тела более чем на 10 кг.
• Нарушения трофики тканей.
• Наличие полисерозита, как правило, адгезивной (слипчивой) формы.
• Телеангиэктазии.
• Хроническое течение нефропатии.
• Полиартралгия.
• Невралгия тройничного нерва (тригименит), полиневрит.
• Увеличение показателей СОЭ более 20 мм/час.
• Повышенное содержание в крови гаммаглобулинов, превышающее 23%.
• Наличие антинуклеарного фактора (АНФ) или аутоантител к ДНК.
• Выявление ревматоидного фактора.

Лечение системной склеродермии

Лечение заболевания длительное, как правило, пожизненное. Оно должно проводиться комплексно, в зависимости от формы патологии, характера течения и вовлечения в процесс тех или иных органов и систем.

Эффективность терапии значительно снижается на фоне наличия перечисленных выше факторов риска, а также наличия таких провоцирующих факторов, как неправильное питание, курение (!), употребление спиртных и энергетических (!) напитков, кофе и крепко заваренного чая, физических и нервно-психических нагрузок, недостаточного отдыха.

Можно ли загорать при системной склеродермии?

Ультрафиолетовое излучение является одним из достаточно высоких факторов риска, способных привести к обострению течения болезни. Поэтому пребывание в незащищенных от солнечных лучей местах, особенно в периоды усиления солнечной активности, нежелательно. Отдых на морском побережье не противопоказан, но только в осенние месяцы и при условии пребывания в тени. Также необходимо всегда использовать кремы с максимальной степенью защиты от ультрафиолетовых лучей.

Особенности питания

Определенное значение имеет питание при склеродермии системной, которое должно быть многоразовым с короткими перерывами между приемами пищи в небольших объемах, особенно при поражении пищевода. Рекомендуется исключение аллергенных блюд и употребление продуктов с достаточным содержанием белков (молоко и кисломолочные продукты, не острые сыры, мясо и рыба), микро- и макроэлементов, особенно солей кальция.

В случае нарушения функции почек (нефропатия, почечная недостаточность) употребление белков должно быть строго дозированным, а при поражении различных отделов пищеварительного тракта должны соблюдаться диета и обработка продуктов, соответствующие нарушениям этих органов с учетом специфики питания при склеродермии.

Желательными также являются ограничение употребления углеводов, особенно при приеме глюкокортикостероидных препаратов, и достаточное количество овощей, ягод и фруктов с небольшим содержанием сахаров.

Принципы медикаментозного лечения и реабилитации

Главными целями терапии являются:

• достижение стадии ремиссии или максимально возможного подавления активности процесса;
• стабилизация функционального состояния;
• профилактика осложнений, связанных с изменениями в сосудах и прогрессированием фиброза;
• профилактика поражения внутренних органов или коррекция уже имеющихся нарушений их функционирования.

Особенно активной терапия должна быть в первые годы после выявления заболевания, когда интенсивно происходят основные и наиболее значительные изменения в системах и органах организма. В этот период еще можно снизить степень выраженности воспалительных процессов и уменьшить последствия в виде фиброзных изменений. Более того, еще существует возможность повлиять на уже сформировавшиеся фиброзные изменения в плане их частичного обратного развития.

1. Купренил (D-пеницилламин) в таблетках, обладающий противовоспалительным действием, влиянием на метаболические процессы в соединительных тканях и выраженным противофиброзным эффектом. Последний реализуется только после применения в течение полугода – года. Купренил является препаратом выбора при быстром прогрессировании патологии, диффузном кожном индуративном процессе и активном фиброзировании. Он назначается в постепенно нарастающих, а затем снижающихся дозировках. Поддерживающие дозы принимаются на протяжении от 2 до 5 лет. В связи с возможными побочными эффектами (токсическое действие на почки, нарушение функции кишечника, дерматиты, влияние на кроветворные органы и др.), наблюдающимися приблизительно у 30% больных, прием препарата осуществляется под постоянным врачебным контролем.
2. Иммуносупрессоры Метотрексат, Азатиоприн, Циклофосфан и другие. Метотрексат обладает эффективным действием в отношении кожного синдрома, при поражении мышц и суставов, особенно на ранней, воспалительной стадии болезни. Циклофосфан применяется при высокой активности процесса, интерстициальном поражении легких с формированием легочного фиброза (абсолютное показание для применения), наличии выраженных иммунологических сдвигов и в случаях отсутствия заметного эффекта от применяемого до этого лечения.
3. Ферментные средства (Лидаза и Ронидаза) - расщепляют мукополисахариды и уменьшают вязкость гиалуроновой кислоты. Назначаются при хроническом процессе курсами подкожных или внутримышечных инъекций, а также в виде ионофореза и аппликаций в области индурации тканей или контрактур.
4. Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон, Триамцинолон) - назначаются при активности процесса II или III степени, а также в случаях острого или подострого течения. Их применение осуществляется при постоянном контроле функции почек.
5. Сосудистые средства - основными являются блокаторы кальциевых канальцев (Коринфар, Нифедипин, Кордафлекс, Форидон), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Капотен и др.), назначаемые уже на начальных этапах болезни, простаноиды (Илопрост, Вазапростан), антагонисты эндотелиновых рецепторов (Траклир, Бозентан), снижающие сопротивление как в системных, так и в легочных сосудах.
6. Антиагреганты (Курантил, Трентал) и антикоагулянты (небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты, Фраксипарин).
7. Нестероидные противовоспалительные (Ибупрофен, Нурофен, Пироксикам, Индометацин) и аминохинолиновые (Плаквенил) средства.

Новым методом является применение при системной склеродермии генно-инженерных биопрепаратов. В настоящее время продолжается изучение их эффективности и перспективности применения при тяжелых формах системной склеродермии. Они представляют собой относительно новое направление в терапии и других системных заболеваний соединительной ткани.

К этим средствам относятся Этарнецепт и Инфликсикамб, подавляющие аутоиммунные реакции, иммунодепрессант Ритуксимаб, представляющий собой моноклональные антитела к B-лимфоцитарным рецепторам (в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов), антитела к трансформирующему фактору роста бета-I, антимоноцитарный иммуноглобулин, цитостатик Иматиниб, подавляющий избыточный синтез межклеточного матрикса, в результате чего уменьшается кожный синдром и улучшается функция легких при диффузной форме системной склеродермии, гама- и альфа-интерфероны.

Лечение средствами народной медицины

В комплекс лечения желательно включать и средств народной медицины. Однако всегда необходимо помнить о том, что лечение системной склеродермии народными средствами никогда не должно быть единственным или применяться в качестве основного. Оно может служить лишь второстепенным дополнением (!) к основной терапии, назначенной специалистами.

В этих целях можно использовать растительные масла, а также настои лекарственных растений (зверобой, календула) на растительном масле, которыми необходимо смазывать несколько раз в день пораженные участки кожи для их смягчения, улучшения питания и уменьшения степени выраженности воспалительных процессов. Полезно для суставов, кожи и сосудов принимать теплые ванны с настоями герани, ревеня волнистого, сосновых почек или иголок, листьев березы, соломы овса.

Противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами обладают спиртовые настойки или настои (для приема внутрь) сапонарии лекарственной, гречихи сахалинской, чай корня гарпагофитум, настои сбора из трав хвоща полевого, медуницы и спорыша. Противовоспалительным и сосудорасширяющим эффектами обладает настой из следующей смеси растений: бессмертника, зверобоя, донника лекарственного, луговой герани, клевера лугового, тысячелистника, птичьего горца, листьев мяты, подорожника и душицы, ягод малины и брусники, корней одуванчика. Существуют и многие другие сочетания лекарственных растений в виде сборов.

Массаж и упражнения, физиотерапия

Система комплексной терапии и реабилитации также включает (при отсутствии активности или незначительной активности процесса): массаж и комплекс упражнений при системной склеродермии, улучшающих функцию дыхания и сердца, регуляцию тонуса сосудов, улучшение подвижности суставов и т. д.; курсы физиотерапии - ионофорез с противовоспалительными, сосудистыми и ферментными препаратами (Лидаза), тепловые процедуры (парафин, озокерит), аппликации с Диметилсульфоксидом на наиболее пораженные суставы; санаторно-курортное лечение (грязелечение и бальнеотерапия).

Возможна ли беременность и есть ли шанс выносить ребенка?

Беременность сопровождается значительными гормональными изменениями в организме, что является достаточно высоким риском для женщины в плане обострения течения заболевания, а также риском для плода и будущего ребенка. Тем не менее, она возможна. Системная склеродермия не является абсолютным противопоказанием для беременности и родов даже естественным путем. Особенно высокий шанс выносить ребенка на начальных стадиях заболевания с подострым или хроническим течением при отсутствии активности процесса и выраженных патологических изменений со стороны внутренних органов, особенно почек и сердца.

Однако планирование беременности должно быть обязательно согласовано с лечащим специалистом для решения вопроса о возможности отмены определенных лекарственных препаратов и коррекции лечения в целом с применением гормональных, цитостатических, сосудистых, антиагрегантных средств, препаратов, способствующих улучшению тканевого метаболизма и т. д. Кроме того, в период беременности необходимо наблюдаться и обследоваться не реже 1 раза в триместр не только у акушера-гинеколога, но и у ревматолога.

В целях решения возможности продления беременности женщина должна быть госпитализирована в стационар в I триместре, а в дальнейшем - при подозрении на активизацию болезни или на осложнения течения беременности.

Осуществление своевременного адекватного лечения, правильное трудоустройство, соблюдение больным правил постоянного диспансерного наблюдения, устранение или сведение к минимуму провоцирующих факторов, влияния факторов риска позволяют замедлить прогрессирование заболевания, значительно снизить степень агрессивности его течения, улучшить прогноз выживаемости и повысить качество жизни.

В нашей стране принят термин «язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки». Однако в подростковом возрасте локализация язвы в желудке практически не встречается, поэтому используется термин «дуоденальная язва».

Дуоденальная язва – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвы в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства механизмов нервной и гуморальной регуляции гастродуоденальной системы.

Этиология . Основное значение имеет отягощенная наследственность, которая реализуется через следующие факторы:

§ лейкоцитарные антигены гистосовместимости, некоторые из них часто встречаются у больных;

§ группа крови 0 (I), Rh (+);

§ общее количество и реактивность обкладочных клеток, определяющих продукцию соляной кислоты;

§ количество и реактивность главных клеток, продуцирующих пепсиноген;

§ количество и реактивность добавочных клеток (слизь);

§ характер кровоснабжения слизистой оболочки;

§ наличие Helicobacter pylori – бактерии, которая поддерживает, а возможно, вызывает обострение болезни. Она локализуется в подслизистом слое препилорического отдела, поражает слизистую оболочку, изменяя ее эпителий, устойчива к соляной кислоте. Ее токсины блокируют торможение секреции соляной кислоты.

При наличии отягощенной наследственности развитию заболевания способствуют патогенные типы воспитания – эмоциональное отвержение родителями и отношение как к кумиру семьи. Часто дуоденальная язва развивается на фоне хроническонго дуоденита.

Такие факторы, как нерегулярный прием пищи, т.н. «нервные переживания», отклонения от здорового образа жизни, нерациональная диета, курение, злоупотребление алкоголем считаются вызывающими обострения болезни.

Таким образом, язва формируется в результате нарушения равновесия между факторами защиты и факторами агрессии.

К факторам агрессии относят: высокое кислотообразование, его непрерывность, включая ночное время, высокую протеолитическую активность желудочного сока, ускоренное опорожнение желудка, сниженную резистентность слизистой оболочки 12-перстной кишки.

Клиника.

Жалобы больных:

§ Боль – продолжительная, длится часами, часто носит грызущий характер, интенсивность ее индивидуальна. Боли может не быть, тогда ее эквивалентом служит изжога, тошнота . Боль исчезает после еды и теплого питья, приема щелочей или кровотечения. Локализация боли: чаще в эпигастрии по средней линии или в так называемой гастродуоденальной зоне, иногда в правом подреберье. Боли ритмичны, возникают через 1,5 – 2 часа после еды, т.е. на высоте пищеварения («поздние»), при длительных перерывах между приемами пищи (голодные, ночные и натощак). Обострения чаще возникают весной и осенью. Характер боли меняется при сопутствующих поражениях других отделов пищеварительной системы.

§ Диспепсические жалобы – тошнота и рвота как результат гипертонуса блуждающего нерва. Рвота приносит облегчение, устраняет боль и легко закрепляется в виде синдрома «привычной рвоты». Аппетит сохранен или повышен.

Особенности дуоденальной язвы у подростков.

Заболевание нередко начинается в подростковом возрасте. Клинические проявления заболевания у детей атипичны , в начальном периоде преобладают астенические жалобы. Кроме того, подростки меньше обращают внимание на свою болезнь, им редко проводится рентгенологическое и эндоскопическое обследование, что способствует поздней диагностике заболевания. Характерно быстрое вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения (желчные пути, поджелудочная железа, толстая кишка), у девушек нарушается овариально-менструальная функция.

М.В.Лукашева (1976) выделяет латентную и острую формы.

При латентной форме отмечается смазанное начало, боли аритмичны, не связаны с приемом пищи; мучительная тошнота и обильная рвота возникают в любое время суток. Характерны изжога, икота, отрыжка воздухом и гиперсаливация. Аппетит снижен, имеется дефицит массы тела. Резко выражены утомляемость, возбудимость и раздражительность.

Острая форма начала болезни проявляется после нервно-эмоциональных стрессов или при становлении менструального цикла у девушек. Боли ритмичны, связаны с приемом пищи, часто ночные с типичной локализацией. Имеется изжога, рвота на высоте болей, запоры.

Подъем заболеваемости совпадает с пубертатным периодом. После наступления половой зрелости частота заболеваемости в несколько раз выше у юношей, чем у девушек.

Диагностика.

Выявление отягощенной наследственности.

Определение типа акцентуации характера (эмоционально-лабильный и лабильно-истероидный), психологических особенностей со склонностью к фиксации тревоги.

Инструментальные методы – фиброгастродуоденоскопия, которая выявляет изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рентгенография желудка и 12-перстной кишки используется как вспомогательный метод диагностики.

Осложнения. Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз.

Лечение.

1. Постельный режим при обострении, способствует снижению тонуса и моторики желудка, уменьшению боли и быстрому заживлению язвы;

2. Создание физического и психического покоя;

3. Питание – традиционно назначается диета №1, но последнее время от ее применения отказываются. Рекомендуется регулярный 4-5 кратный прием пищи при термическом, механическом и химическом щажении ЖКТ. Пища обогащается белками, жирами, витаминами и железом.

4. Стационарное лечение для подростков обязательно, в отношении взрослых возможна схема прерывистого стационарного лечения.

5. Психотерапия.

6. Медикаментозное лечение предусматривает минимум препаратов, направленных на снижение агрессивных свойств желудочного сока, подавление Н. pylori, устранение нарушений моторики, избыточного кислото- и ферментообразования, защиту слизистой оболочки, стимуляцию восстановительных процессов:

§ Невсасывающиеся антациды, которые нейтрализуют HCl, оказывают обволакивающее действие (содержат трисиликат магния или гидроокись алюминия) – алмагель по 1 ст. ложке 4 раза в день через 1 час после еды; альфогель, анацид, гелюсил, маалокс .

§ Обволакивающие антациды – сукралфат, вентер, андапсин, улькогант. Эти препараты создают защитную пленку на слизистой оболочке и адсорбируют пепсин, HCl и желчные кислоты.

§ Периферические М-холиноблокаторы – гастроцепин (гастрозем) подавляет секрецию HCl и выработку пепсиногена, замедляет эвакуацию из желудка, назначается по 50-75 мг внутрь 2 раза в день.

§ Блокаторы Н 2 -рецепторов – снижают секрецию соляной кислоты и пепсиногена, повышают секрецию слизи, нормализуют моторику желудка и 12-перстной кишки, способствуя ускорению заживления язвы.

На рынке имеются Н 2 –блокаторы пяти поколений:

1-е поколение – циметидин (гистодил) – применять не следует;

2-е поколение – ранитидин (ранисан, зантак), в 4-5 раз сильнее циметидина, не поражает печень и гонады;

3-е поколение – фамотидин (гастростдин, квамател) .Побочные явления очень редки;

4-е и 5-е поколение – низатидин и роксатидин.

§ Блокатор протонного насоса – омепразол (лосек, омепрол, омез).

Блокирует синтез соляной кислоты.

§ Уничтожение H. Pylori – Де-Нол (трибимол, вентрисол).

Этот препарат подавляет H. Pylori, защищает слизистую в области язвенного дефекта, адсорбирует пепсин и соляную кислоту, ускоряет заживление язвы. Применяется по 1-2 таблетки или по 1-2 чайные ложки 3 раза в день за 30 минут до еды, а также на ночь.

С этой же целью используется бисмофальк.

Антибактериальная терапия проводится также:

v полусинтетическими пенициллинами –ампициллин, ампиокс по 0,5г 4 раза в день 10-14 дней. Более эффективен амоксициллин и его более стойкое производное аугментин.

v Препаратами эритромицинового ряда – кларитромицином.

Применяются комбинации препаратов: метронидазол, Де-Нол, тетрациклин или амоксициллин; омепразол, Де-Нол, аугментин.

§ Репаранты – даларгин,- способствует регенерации слизистой оболочки.

К репарантам нового поколения относятся простагландиныЕ 2 и I –энпростил, мизопростол, сайтотек, риопростил.

После курса лечения необходима вторичная профилактика, особенно больным с высоким риском рецидивов и осложнений: злостным курильщикам, при длительном язвенном анамнезе, при гиперацидном состоянии.

Хирургическое лечение необходимо при осложнениях или их угрозе. Неосложненная язва лечится консервативно.

Местное лечение – лазеротерапия, УФЛ, обкалывание гепарином или лидазой.

Диспансерное наблюдение предусматривает регулярный осмотр гастроэнтеролога, консультация хирурга, ЛОР-врача по показаниям, контроль за массой тела, физическим и половым развитием, ФГДС не реже 1 раза в год.

Щадящая диета на 1 месяц после обострения, затем свободная при 4-5 кратном приеме пищи. Запрещены прием алкоголя и курение. Санация очагов инфекции. Противорецидивное лечение.

Занятия физической культурой в спец. группе не ранее, чем через год после окончания лечения, то есть при стойкой ремиссии.

Школьники освобождаются от выпускных экзаменов.

Гастродуоденальная язва – общее хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нейроэндокринной регуляции секреторио-эвакуаторных и трофических процессов в гастродуоденальной зоне, в двенадцатиперстной кишке и желудке образуются язвы. Основным признаком обострения является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего, в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий), в подслизистый слой.

Различают острые эрозии, острые язвы, хронические язвы, рубцовоязвенную деформацию.

В этиологии и патогенезе следует выделить основные и предрасполагающие факторы.

Основные факторы.

• особая роль отводится инфекционному фактору;
• нарушениям нервно-гормональных механизмов, регулирующих пищеварение;
• расстройствам местных механизмов пищеварения с изменением структуры слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
• центральное место принадлежит нарушениям со стороны ЦНС.

Предрасполагающие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• условия внешней среды, среди которых фактор питания занимает ведущее место;
• нарушение режима питания, преобладание в рационе легкоусвояемых углеводов, избыточное потребление трудно и долго перевариваемых продуктов;
• нерегулярный прием пищи и "быстрое питание".

Ведущим симптомом является боль, особенно "голодные" боли, характеризующаяся периодичностью, сезонностью, нарастающим характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи или щелочей, применения тепла. Ранние боли типичны для локализации язвы в желудке, поздние, ночные, голодные – для язв, расположенных у привратника и в двенадцатиперстной кишке. Отмечается закономерная связь болей с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.

Сезонность болей (весенние и осенние обострения) настолько типична для гастродуоденальной язвы, что позволяет отличить их от болей при других заболеваниях. Периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Причина связана с сезонными изменениями общей реактивности организма, а весной в какой-то степени может играть роль и нарушение витаминного баланса в организме.

Рвота возникает обычно без предшествующей тошноты, на высоте болей, принося облегчение. Рвотные массы имеют кислый запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой.

Изжога наблюдается не только в период обострения, но может ему предшествовать в течение ряда лет и носить сезонный характер. Частыми симптомами являются отрыжка, срыгивание.

Аппетит обычно повышен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой.

Осложнения гастродуоденальной язвы:

1. Кровотечение может проявляться кровавой рвотой и черным стулом. При язвенном поражении двенадцатиперстной кишки рвота может отсутствовать, и первым признаком кровотечения является внезапное чувство слабости, головокружение, еще до появления дегтеобразного стула.

Первая помощь:

• строгий постельный режим и абсолютный покой (пузырь со льдом – на 30 мин, перерыв 30 мин, снова – пузырь со льдом);
• голодание;
• введение коагулянтов (в стационаре).
• 2. Перфорация (прободение) язвы – чаще бывает при локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Характерны сильные "кинжальные" боли в животе, симптомы коллапса, рвота с примесью крови или "кофейной гущей", дегтеобразный стул (мелена).

Первая помощь:

• полное ограничение физической подвижности (покой);
• экстренная транспортировка в хирургическое отделение;
• нельзя кормить больного и промывать желудок;
• пузырь со льдом на область живота.
• 3. Стеноз пилорического отдела желудка (стеноз привратника). В результате заживления язвенного процесса в нисходящем, пилорическом отделе желудка образуются рубцы. Это может приводить к затруднению эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Пищевые массы задерживаются в желудке дольше, что приводит к гниению и брожению.

Кроме боли постоянного характера отмечается отрыжка с тухлым запахом, обильная рвота пищей, съеденной накануне, чередование запоров и поносов, истощение больного.

Из других осложнений следует отметить пенетрацию – прорастание язвы в другие органы (чаще в поджелудочную железу) – появление симптомов, характерных для панкреатита. Тяжелым осложнением является малигнизация язвы – превращение ее в рак. Малигнизация язвы чаще протекает на фоне пониженной, а иногда и нулевой кислотности желудочного сока у пациента.

Лечение гастродуоденальной язвы предполагает ограничение физических нагрузок, психологического (эмоционального напряжения), освобождение от командировок, исключение употребления алкоголя, отказ от курения, освобождение от ночных смен, соблюдение диеты в пределах стола № 1, исключение жирных и острых блюд, а также сладостей.

Консервативное лечение проводится при неосложненной гастродуоденальной язве. Оно включает: режим, лечебное питание, медикаментозное лечение, физиолечение, са-

11аторпо-курортпое лечение.

В настоящее время для лечения гастродуоденальной язвы применяются следующие препараты:

• а) базисные препараты:
  • антисекреторные средства – омепразол, лансонразол, пантопразол, рабепразол; циметидии, ранитидин, фамотидин, нпзотидин, роксатидин; антациды;
  • гастроцитопротекторы – мизопростол, энпростил;
  • антихеликобактерные средства – амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин и др.;
• б) вспомогательные средства, влияющие на моторную функцию желудка:
  • церукал, мотилиум, цизаприд;
  • спазмолитики – бускоиан папаверин, дротаверин и др.;
  • средства центрального регуляторного действия – транквилизаторы, снотворные, нейролептики, антидепрессанты, аналоги регуляторных пептидов;
  • средства, регулирующие репаративные процессы, – солкосерил, актовегин, этаден, гастрофарм и др.

Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Заболеваемость ССД составляет примерно 20 человек на 1 млн в год. Среди больных преобладают женщины (приблизительное соотношение женщин и мужчин — 6:1). Пик заболеваемости приходится на 4-6-ю декады жизни.

Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных больных.

Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: потеря веса, субфебрильная лихорадка, слабость.

Характерным ранним признаком ССД является синдром Рейно (СР) — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода или при эмоциональном стрессе. Клинически СР проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей. В начале приступа вазоспазма пальцы кистей приобретают бледную окраску, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый оттенок. После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает реактивная гиперемия и кожа становится интенсивно розового цвета. У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением или парестезией. В фазе реактивной гиперемии пациенты могут чувствовать боль в пальцах кистей. На ранних этапах заболевания указанные признаки могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения распространяется на все пальцы кистей и, возможно, стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными. Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдаются характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами. У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма.

Интенсивность СР колеблется как у разных больных, так и у одних и тех же людей в разное время года (зимой более интенсивнее, чем летом). Трехфазная смена окраски кожи (побеление-посинение-покраснение) выявляется не во всех случаях: у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета. В зависимости от числа фаз изменения цвета кожи выделяют трехфазный, двухфазный и однофазный СР.

Такие признаки СР, как чувство замерзания конечностей, онемение и покалывание, могут наблюдаться при заболеваниях периферических сосудов, сопровождающихся снижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока.

Наиболее специфичным признаком ССД является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных ССД. Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных больных, но уплотнение кожи при ССД всегда начинается с пальцев кистей, а в дальнейшем может распространяться на проксимальные отделы конечностей и туловище. Одновременно с пальцами кистей часто наблюдается поражение кожи лица, в результате которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красная кайма губ, вокруг которых появляются радиальные морщинки, уменьшается ротовая апертура (симптом кисета). При длительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия. Уплотнение кожи имеет тенденцию к прогрессированию в первые 3-5 лет болезни. В более поздние сроки болезни кожа становится менее плотной и уплотнение остается только на пальцах кистей.

Часто признаком ССД служит гиперпигментация, ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»). Характерным симптомом являются ишемические дигитальные язвы (названные так из-за типичной локализации на дистальных фалангах кистей), которые могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью в процессе лечения и рецидивирующим течением. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток. Как результат ишемических нарушений появляются дигитальные рубчики, точечные участки атрофии кожи («крысиный укус»). Дигитальные рубчики могут возникать и после заживления дигитальных язв. Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова. Телеангиэктазии с характерной локализацией на пальцах кистей и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни. Подкожные кальцинаты небольших размеров обычно появляются на поздних стадиях болезни на участках, часто подвергающихся микротравмам. Кальцинаты обычно безболезненные, но могут вызывать локальное воспаление и вскрываться с выделением творожистой массы.

Артралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних этапах болезни, но артриты выявляются у небольшого числа больных. Вследствие уплотнения кожи пальцев развиваются сгибательные контрактуры мелких суставов кистей, а при распространенном уплотнении кожи — и крупных суставов. Иногда полиартрит может напоминать поражение суставов при ревматоидном артрите (РА), но в отличие от последнего он характеризуется преобладанием фиброзных периартикулярных изменений. Теносиновит может приводить к синдрому запястного канала и своеобразному, определяемому пальпаторно при активных движениях кистей симптому трения сухожилий дистальных отделов предплечий. Результатом ишемии является остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук. В некоторых случаях наблюдается остеолиз дистальных отделов лучевой и локтевой костей и отростков ветвей нижней челюсти.

Поражение мышц может приводить к развитию клинических проявлений воспалительной миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение креатинкиназы, характерные изменения при электромиографии и в мышечных биоптатах). Более распространенной формой поражения мышц при ССД является невоспалительная, непрогрессирующая фиброзная миопатия.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) развивается у 90% больных ССД и является клинически манифестным у половины из них. Дисфункция дистальных отделов пищевода — наиболее часто встречающееся проявление поражения ЖКТ — наблюдается у 80-90% больных и нередко служит одним из первых симптомов заболевания. Вовлечение пищевода проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема пищи. Дисфагия может быть следствием как гипотонии, так и стриктуры пищевода. Наиболее чувствительным методом выявления гипотонии пищевода является манометрия. При ССД отмечается снижение амплитуды перистальтических волн и давления нижнего пищеводного сфинктера. Гипотония пищевода проявляется расширением просвета и увеличением времени пассажа бариевой массы по пищеводу при рентгенологическом исследовании. Хронический эзофагит часто осложняется эрозивным поражением слизистой пищевода. При эндоскопическом исследовании возможно выявление метаплазии Баретта. Замедление эвакуации пищи из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто вызывает тошноту и рвоту. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Поражение тонкого кишечника чаще протекает бессимптомно, но при выраженных изменениях развивается синдром мальабсорбции с диареей, метеоризмом и потерей веса, а также возникают явления псевдообструкции. Следствием поражения толстого кишечника становятся запоры и несостоятельность анального сфинктера.

Поражение легких развивается более чем у 70% больных ССД и проявляется в двух клинико-морфологических вариантах: интерстициальным фиброзом легких и легочной гипертензией (первичной или вторичной). Фиброз легких развивается на ранних стадиях ССД у большинства больных и обычно ограничивается базальными отделами (базальный пневмофиброз). У части пациентов фиброз легких имеет распространенный характер, приводит к значительному уменьшению легочных объемов, развитию выраженной дыхательной недостаточности и фиброзирующего альвеолита. Как фиброз легких, так и легочная гипертензия проявляются нарастающей одышкой и стойким непродуктивным кашлем. Высокочувствительным методом выявления фиброза легких является компьютерная томография в режиме высокого разрешения. На ранней, экссудативной, стадии фиброза легких определяются изменения так называемого типа матового стекла, а на поздней фиброзной стадии выявляются изменения ретикулярного типа. При рентгенологическом исследовании определяются изменения легочного рисунка за счет интерстициальных фиброзных изменений базальных и параплевральных отделов легких. Исследование функции внешнего дыхания показывает изолированное снижение форсированной жизненной емкости легких, т. е. рестриктивный тип нарушений, который сопровождается снижением диффузионной способности легких вследствие утолщения межальвеолярных перегородок. Характерным аускультативным феноменом при фиброзе легких служит крепитация, прослушиваемая на высоте вдоха и напоминающая похрустывание целлофана.

Легочная гипертензия выявляется приблизительно у 10% больных и может быть первичной или вторичной. Первичная легочная гипертензия развивается на поздних стадиях болезни (через 10-15 лет) без клинических и инструментальных признаков выраженного фиброза легких. Вторичная легочная гипертензия ассоциируется с выраженным фиброзом легких, появляется в первые годы болезни и по своему генезу отличается от первичной. Единственной жалобой больных является одышка, выраженность которой коррелирует со степенью повышения давления в легочной артерии. Вместе с тем приблизительно у 1/3 больных легочная гипертензия протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Скрининговым методом выявления легочной гипертензии служит ЭхоКГ. Достоверным способом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца и измерение давления в легочной артерии. О наличии легочной гипертензии свидетельствует снижение диффузионной способности легких при неизмененной форсированной жизненной емкости легких, т. е. в отсутствии рестриктивных нарушений. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенографии грудной клетки видны расширение легочной артерии и ослабление сосудистого компонента легочного рисунка. В редких случаях развития плеврита у больных ССД наблюдаются боли при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры. В настоящее время поражение легких выступает в качестве основной причины летальных исходов при ССД.

Клинические признаки поражения сердца в виде дисфункции левого желудочка, нарушения проводимости и ритма, адгезивного или экссудативного перикардита при целенаправленном исследовании выявляются у большинства больных. Приблизительно у 10% больных на ЭКГ определяется очаговый фиброз миокарда, который не связан с коронарной болезнью и является следствием вазоспазма малых сосудов (так называемого висцерального синдрома Рейно). На ЭКГ также могут определяться признаки очаговой ишемии, которые имеют устойчивый характер и часто протекают без клинических симптомов. Поражения сердца проявляются жалобами на дискомфорт или длительные тупые боли в прекордиальной области, сердцебиение и аритмии. Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита. Сердечная недостаточность развивается редко, отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом. К редким проявлениям поражения сердца относят эндокардит с формированием пороков сердца. Наряду с поражением легких поражение сердца занимает значительное место в структуре смертности больных ССД.

Заболевание почек в виде острой склеродермической почки в европейской популяции встречается у 4-5% больных. Характерными проявлениями склеродермической почки являются внезапное развитие и быстрое прогрессирование олигоурической почечной недостаточности, злокачественной гипертензии с высоким уровнем ренина, тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией. Этот вид поражения развивается обычно в первые пять лет болезни. Чаще встречается латентная нефропатия, проявляющаяся нарушением концентрационной функции почек, умеренной протеинурией и снижением почечного функционального резерва. При морфологическом исследовании поражение почек выявляется у более чем 80% больных и характеризуется в первую очередь изменениями почечных сосудов. Примерно у 10% пациентов почечный криз развивается на фоне нормального артериального давления. В последнее время появились описания случаев нормотензивной нефропатии, ассоциированной с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, индуцированной D-пеницилламином. Несмотря на определенные успехи в лечении этого заболевания, острая склеродермическая почка остается потенциально фатальным осложнением ССД, отличающимся высокой летальностью (до 50% в течение первого года).

Поражение нервной системы проявляется у больных ССД преимущественно полиневритическим синдромом, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. У 10% больных наблюдается тригеминальная сенсорная невропатия, которая проявляется одно- или двусторонним онемением лица, часто в сочетании с болью или парестезиями. В редких случаях возникает поражение лицевого, языкоглоточного или слухового нервов. При выраженном уплотнении кожи предплечий часто развивается синдром запястного канала.

К другим распространенным проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или тиреодит Де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза.

Основу классификации ССД составляет распространенность поражения кожи, которая коррелирует с течением болезни и характером висцеральной патологии.

Согласно данной классификации, выделяют две основные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70-80% больных); дилятация капилляров без значительных аваскулярных участков.

Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

При обеих формах наблюдается уплотнение кожи лица. Обычно в течение первого года болезни можно определить тип поражения кожи. Клинические наблюдения показали, что течение болезни, частота и выраженность висцеральных поражений при ССД коррелируют с распространенностью поражения кожи.

Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и значительным поражением внутренних органов в течение первых пяти лет болезни и выраженными конституциональными проявлениями. Для лимитированной формы ССД, наоборот, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений.

В некоторых случаях при очевидных признаках, специфических для ССД висцеральных поражений, уплотнение кожи отсутствует, т. е. наблюдается так называемая склеродермия без склеродермы. Для этой формы заболевания характерны: клинические признаки фиброза легких, поражения почек, сердца и ЖКТ; отсутствие поражения кожи; возможность проявления синдрома Рейно; возможное выявление антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.

Некоторые авторы выделяют как особую клиническую форму пресклеродермию, диагностируемую на основании капилляроскопических изменений, выявления аутоантител к топоизомеразе-1, центромерным протеинам и РНК-полимеразам, у больных с изолированным синдромом Рейно.

Возможны клинические признаки ССД в сочетании с признаками других аутоиммунных ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, васкулиты).

Обычные лабораторные показатели малоинформативны и их изменения неспецифичны для ССД. Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч. С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при ССД: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка.

У 10-20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек (микроангиопатическая гемолитическая анемия) или непосредственно костного мозга (гипопластическая анемия). Большое значение имеет выявление специфичных для ССД аутоантител.

Среди множества инструментальных методов исследования, использующихся для ранней и дифференциальной диагностики ССД, трудно переоценить роль капилляроскопии ногтевого ложа. Характерные структурные изменения в виде дилятации и редукции капилляров выявляются на начальных этапах заболевания, до развития основных клинических признаков, что позволяет четко дифференцировать ССД и многие другие системные заболевания соединительной ткани. Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике ССД ввиду значительной вариабельности результатов.

Лечение ССД

Терапию всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболевания, характера и степени ишемических и висцеральных поражений. Перед началом лечения следует убедить больного в необходимости длительной терапии, строгого соблюдения рекомендаций, ознакомить с возможными побочными эффектами от применяемых лекарств. Учитывая прогрессирующее в большинстве случаев течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.

Терапия проводится с целью: профилактики и лечения сосудистых осложнений; подавления прогрессирования фиброза кожи и внутренних органов; воздействия на иммуновоспалительные механизмы ССД; профилактики и лечения поражений внутренних органов.

Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток). С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков.

Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, антифиброзная и иммуносупрессивная терапия. Сосудистая терапия проводится с целью уменьшения частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма (синдрома Рейно) и улучшения текучести крови и включает применение вазодилятаторов, а также препаратов, влияющих на вязкость крови и агрегацию тромбоцитов. Наиболее эффективными сосудорасширяющими средствами являются блокаторы кальциевых каналов. По химической структуре они подразделяются на четыре основные группы: фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.), бензотиазепины (дилтиазем и др.) и производные пиперазина (циннаризин, флунаризин).

Среди всех групп блокаторов кальциевых каналов производные дигидропиридина проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных клеток сосудов и соответственно вазодилятационный эффект. Препаратом выбора является нифедипин (кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), эффективная суточная доза которого составляет 30-60 мг в три или четыре приема. Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов вазоспазма. Эффективность нифедипина различается у отдельных больных и при вторичном синдроме Рейно выражена в меньшей степени по сравнению с пациентами с первичным синдромом Рейно. Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются характерные для большинства производных дигидропиридина побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица и отеки голеней (претибиальная микседема). Развитие побочных эффектов связано с системной артериальной гипотензией и негативным хронотропным действием препарата. В последнее время все шире используются ретардные формы нифедипина (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем самым уменьшают колебания артериального давления и связанные с этим побочные воздействия.

При непереносимости нифедипина возможно назначение других производных дигидропиридина. Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5-10 мг. Амлодипин значительно уменьшает частоту и выраженность вазоспастических атак, а также нивелирует изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией. Наиболее частым побочным воздействием амлодипина является отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных. Исрадипин (ломир) назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются головная боль и гиперемия лица. Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 10-20 мг уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с действием нифедипина степени.

Дилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтазем СР) в терапевтической дозе 180 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью. Дилтиазем не оказывает существенного влияния на артериальное давление и пульс при их нормальных исходных значениях и уменьшает тахикардию. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и головной боли. Верапамил не обладает сосудорасширяющим действием. При длительном применении блокаторов кальциевых каналов необходимо учитывать возможность развития рефрактерности.

При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют вазоактивные препараты других групп. Патогенетически обоснованным является назначение блокаторов α 2 -адренорецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин). Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан — таблетки 40 мг 3 раза в день). В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют синтетический простагландин Е1 (алпростадил) в дозе 20-40 мкг внутривенно капельно в течение 15-20 дней или аналоги простациклина (илопрост).

Эффективность лечения сосудистых проявлений ССД повышается при включении в терапию антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, гинкго билоба, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) и при необходимости антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, этил бискумацетат). Комбинация вазодилятаторов и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем самым уменьшить частоту побочных эффектов. С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе 600-1200 мг. Пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также оказывает сосудорасширяющее действие, блокируя фосфодиэстеразу. В случаях множественных и торпидных к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10-15 дней) антикоагулянтной терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.

Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме ССД. D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Пеницилламин (артамин, купренил) воздействует на различные звенья иммунной системы (селективная ингибиция активности и подавление синтеза интерлейкина-2 CD4+T-лимфоцитами), оказывает антипролиферативное действие на фибробласты. Эффективная доза препарата составляет 250-500 мг/сут. Пеницилламин принимают исключительно натощак. Ранее практиковавшийся прием высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не позволяет существенно повысить эффективность терапии, но значительно чаще вызывает осложнения, из-за которых приходится прерывать лечение. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата. Основанием для отмены пеницилламина является протеинурия выше 2 г/сут. В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, делать анализы крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес лечения, а в дальнейшем — 1 раз в месяц.

Противовоспалительная (иммуносупрессивная) терапия . НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, пироксикам, целикоксиб) в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД). Глюкокортикоиды (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон — не более 15-20 мг/сут) назначаются при явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в ранней (отечной) стадии ССД, но не влияют на прогрессирование фиброза. Прием более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.

Симптоматическая терапия . При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание. Для купирования дисфагии короткими курсами назначают прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлюкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, рабепрозол и др.). Длительное применение метоклопрамида недопустимо, так как оно сопряжено с развитием неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные препараты: эритромицин (синэрит, эритромицин, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол). Антибиотики необходимо заменять каждые 4 нед во избежание рефрактерности. В раннюю стадию назначают прокинетики, при развитии псевдообструкции рекомендуется синтетичес-кий аналог соматостатина октреотид (100-250 мг 3 раза в день подкожно).

При интерстициальном легочном фиброзе назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Эффективность пеницилламина при интерстициальном фиброзе легких не доказана. Хороший эффект наблюдается в большинстве случаев при внутривенной пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м 2 /мес в сочетании с преднизолоном в дозе 10-20 мг в день. О действенности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — 3 мес. Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления легочной гипертензии.

Лечение легочной гипертензии традиционно включает применение вазодилятаторов (блокаторов кальциевых каналов) и непрямых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин) в терапевтических дозах. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) показаны только при зафиксированном с помощью катетеризации правых отделов сердца уменьшении давления в легочной артерии после приема разовой дозы препарата. Целенаправленные исследования показали, что нифедипин снижает давление в легочной артерии лишь у 25% больных ССД, осложненной легочной гипертензией. Большие успехи достигнуты в лечении легочной гипертензии после применения эпопростенола (простациклин) и неселективного блокатора рецепторов эндотелина-1 типа А и В бозентана.

Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам. Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.

При склеродермическом почечном кризе препаратами выбора являются ингибиторы АПФ каптоприл (капотен, каптоприл) — в дозе 12,5-50 мг 3 раза в сут, эналаприл (берлиприл 5, инворил, рениприл, энаренал, энвас) — 10-40 мг/сут, которые следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) с момента появления первых признаков поражения почек. Менее эффективны блокаторы кальциевых каналов. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов, противопоказано, так как они не влияют на прогрессирование почечной патологии, а, напротив, могут способствовать обострению процесса.

ССД и беременность . У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может наблюдаться развитие органной патологии, что требует регулярного обследования их функционального состояния. Противопоказаниями к беременности при ССД являются диффузная форма болезни, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, легких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.

Прогноз при ССД остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени зависит от клинической формы и течения заболевания. По результатам метаанализа 11 исследований, 5-летняя выживаемость больных ССД колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. Предикторами неблагоприятного прогноза являются: диффузная форма; возраст начала болезни старше 45 лет; мужской пол; фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни; анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.

Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, для своевременного выявления органной патологии и при показаниях коррекции терапии. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3-6 мес в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений. Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценки динамики синдрома Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре пациента следует обращать внимание на распространенность и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации легких, на повышение артериального давления, наличие дигитальных язв и отеков. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ. У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1-3 мес.

Р. Т. Алекперов , кандидат медицинских наук
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва