Ретроградная аппендэктомия: проведение операции по удалению аппендицита, осложнения. Лапароскопическая аппендэктомия Аппендэктомия техника

Аппендэктомия это удаление аппендикса (червеобразного отростка).

Показания к аппендэктомии : острый и хронический аппендицит, новообразования червеобразного отростка.

Типичная аппендэктомия

Оперативные доступы: косые по Мак-Бурнею, Волковичу-Дьяконову, параректальный правый нижний по Ленандеру, поперечный по Ланцу.

Техника аппендэктомии . Находят слепую кишку, которая расположена в подвздошно-­слепокишечной области и отличается сероватым цветом (тонкая кишка имеет розо­вую окраску), наличием ленты ободочной кишки, отсутствием брыжи и жиро­вых отростков (в отличие от сигмы и поперечно-ободочной кишки). В слу­чае возникновения трудностей во время поиска червеобразного отростка нужно ориентироваться на свободную мышечную ленту, которая ведет вниз к его основанию.

Возле верхушки аппендикса накла­дывают зажим, которым отросток удерживается. В брыжейку вводят 15 мл 0,5 или 0,25 % новокаина и, наложив зажимы, отсекают, начиная с верхушки, до основания. При этом нужно следить, чтобы культя брыжейки имела достаточную высоту, иначе ли­гатура с нее может соскользнуть и начнется кровотечение.

Удаление отростка. Вокруг основания аппендикса на слепую кишку, отступив 1,5 см, накладывают капроном серозно-мы­шечный кисетный шов, его не затягивают. Возле основания отросток пережи­мают зажимом Бильрота, снимают его и по образованной борозде перевязывают кетгутовой лигатурой. На 1 см выше лигатуры накладывают второй зажим, между которыми пересекают отросток скальпелем.

Культю отростка смазывают йодом и пинцетом погружают в просвет кишки. Над ней затягивают и потом завязывают кисетный шов. Для лучшей перитонизации над кисетным швом ложат Z-образный шов.

Слепую кишку возвращают в брюшную полость. С помощью тупфера, введенногов правый латеральный ка­нал и в малыйтаз, проверяют наличие патологического содержимого в брюшной полости.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградную аппендэктомию выполняют в случаях, когда отросток сращен с близлежащими органами и тканями или расположен ретроцекально. Слепую кишку максимально возможно вытягивают наружу, червеобразный отросток возле основания перевязывают и пересекают, как при типичной аппендэктомии. Оба конца отростка смазывают йодом. Культю погружают кисетным швом, после чего , подтягивая отросток, между зажимами поэтапно пересекает участки брыжейки вплоть до его верхушки. Культи брыжейки лигируют с прошиванием под зажимами.

Аппендэктомия у детей

В раннем возрасте вследствие малых размеров слепой кишки применяется лигатурный метод, полностью повторяющий все этапы типичной аппендэктомии, кроме наложения кисетного шва и погружения в него культи отростка.

Лечение аппендицита делают только с помощью проведения операции, при которой используют специальный набор инструментов для аппендэктомии. Перед тем как удалить образование, проводят подготовительные мероприятия: берут кровь и урину на анализ, проводят томографические и ультразвуковые исследования, делают рентген, изучают наличие боли. При наличии всех результатов можно приступать к проведению аппендэктомии. Существует разные способы проведения такой процедуры: открытая (традиционная) или, как он еще называется, метод по Волковичу-Дьяконову, лапароскопическая и транслюминальная техники.

Виды аппендэктомии

Традиционное удаление

Открытая аппендэктомия проводится при помощи надрезов около пупка, в правом боку. Затем происходит распознавание всех органов брюшной полости. Врач анализирует состояние организма на наличие других болезней и нарушений, причину боли. Для удаления аппендицита, поврежденный орган отсоединяется от слепой кишки и других тканей, после этого можно произвести вырезание. Часть, где была произведена аппендэктомия, необходимо закрыть. Это делается путем сшивания мышц и кожных покровов. Срочная процедура проводится на бюджетной основе, а вот дальнейшее восстановление - платное.

Лапароскопическая

Лапароскопия - еще одна разновидность оперативного вмешательства, которая характеризуется проколами брюшной стенки. При этом методе производится 4 надреза длинной около 2−3 см. Первый - режут в районе пупка, следующий - между лобковой костью и пупком. Еще нужно, чтобы резали правый бок, внизу живота - такие сечения по размеру меньше, чем предыдущие. Через эти разрезы внутрь вводится камера и другие специальные приспособления. Данное оборудование дает возможность осмотреть состояние внутренних органов в разрезе и образование аппендицита. Удаление червеобразного отростка производится через сделанные ранее сечения. По окончании процесса все вспомогательное оборудование выводится из брюшной полости, а надрезы закрываются. Такая операция требует дополнительного оборудования и производится платно.

Транслюминальная

Данный метод аппендэктомии предполагает проведение операции через естественные отверстия организма. Для этого используют специализированные пластичные инструменты. Различают два типа ввода оборудования в тело: трансвагинальное и трансгастральное. В первом случае операцию производят через маленький надрез во влагалище, а во втором - проколом режем отверстие на желудочной стенке. Такое оперативное вмешательство удобно тем, что выздоровление после процедуры происходит гораздо быстрее, боль гораздо меньше и отсутствуют эстетические проблемы - шрамов не видно. Такая процедура доступна не во всех больницах и выполняется платно.

Традиционная и лапароскопическая: сравнение

Какой же вид аппендэктомии выбрать? Мнения на этот счет разделяются. Если врач опытный, для него не составит труда провести любое из этих хирургических вмешательств в короткие сроки. Хотя, если учитывать, сколько времени понадобится, традиционная проходит немного быстрее. При применении лапароскопической операции существует больший фактор риска - возникновение нежелательных осложнений. Кроме того, этот тип устранения аппендицита требует наличия специализированных инструментов, соответственно, и стоимость его будет выше.

Однако для женщин лапароскопическая аппендэктомия - более приемлемый вариант, так как для них этот процесс сложный. Особенно наглядно это проявляется при наличии гинекологических заболеваний, таких как воспаления яичников и других органов малого таза, наличие кисты, эндометриоз. Зачастую они сопровождаются приступами боли. В общих случаях оба метода лечения характеризуются схожей диетой и аналогичными лекарственными препаратами, период восстановления равноценный. Исходя из этого, выбирать тип аппендэктомии необходимо индивидуально, с учетом состояния здоровья пациента.

Чем опасна операция?

Как при любом оперативном вмешательстве, здесь есть осложнения. Операция на аппендицит проводится с общим наркозом, чтобы оперируемому не было больно. При этом брюшная полость остается открытой. Исходя из этого, появляются отклонения:

• Чаще всего наблюдается коллапс и пневмония дыхательных путей - больно дышать (курильщики больше подвержены постоперационным отклонениям, чем некурящие).
• Бывает, что развивается тромбофлебит или венозное воспаление, сопровождаемые болью.
• Иногда наблюдается открытие кровотечений - это обусловливает необходимость проведения процедуры переливания крови.
• Наблюдается также образование спаек, которые опасны тем, что приводят к кишечной непроходимости и образованию рака.

То, как часто возникают отклонения после аппендэктомии, находится в зависимости от запущенности аппендикса на момент удаления. Когда прорыва не было, возможность отклонений не превышает 3%. Однако, если разрыв все-таки произошел, фактор риска возрастает до 60%. Самыми частыми недомоганиями после операции считаются инфекции, попавшие в организм через рану. Они вызывают нагноения и приступы боли.

Бывает, что разрыв происходит до того, как была проведена полостная операция по удалению аппендицита, тогда все содержимое аппендицита попадает в область желудка. Эта ситуация опасна развитием перитонита или инфекционным заражением в брюшной полости. Для устранения последствий разрыва необходимо произвести чистку для извлечения остатков органа, а также введение резиновых трубок и лечение аппендицита антибиотиками. При затягивании с постановкой диагноза и проведением операции происходят серьезные осложнения, поэтому вырезание производится сразу, как только возникли подозрения.

Противопоказания

Традиционная аппендэктомия практически не имеет противопоказаний, а вот лапароскопическая может применяться не во всех случаях. Для безопасного проведения аппендэктомии врачу необходимо оценить состояние больного. Проявления отклонений возможны в таких случаях:

• Прошло более 24 часов с момента развития болезни. В таких случаях наблюдается появление абсцессов и разрывы, могут понадобиться антибиотики при аппендиците.
• Наличие воспалительных процессов в органах пищеварения.
• Еще одно противопоказание - присутствие нарушений в других органах (например, развитие рака). Почему такая ситуация очень опасная? Она способна негативно сказаться на здоровье больного. Это относится к таким болезням, как недостаточность сердца, деструктивные процессы в легких и бронхах, инфаркт миокарда и пр.

Показания и подготовка к операции

Такая разновидность операции, как аппендэктомия, проводится в большинстве случаев срочно. Подготовка начинается с того момента, как было решено вырезать аппендицит. Возможно и плановое удаление отростка (аппендикулярный инфильтрат) после снижения воспаления, через несколько недель после начала патологии. Если же наблюдается сильное отравление и есть подозрения о возможном разрыве, необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Длительность процесса занимает не больше часа. Важно под каким наркозом удаляют аппендицит. При аппендэктомии и грыжесечении применяют анестезию либо местную, либо общую. Выбор делается, исходя из анализа состояния здоровья и индивидуальных показателей больного, таких как: возраст, вес, наличие иных заболеваний, которые влияют на абсцесс. Например, для подростков, людей с ожирением и нервной нестабильностью показание - общий наркоз при аппендиците. Это обусловлено опасностью травм при проведении аппендэктомии. А вот будущим мамам, здоровым взрослым людям, без значительных отклонений подойдет - местная анестезия.

Подготовка

Требуется экстренная помощь по ликвидации абсцесса, когда ставят диагноз острый аппендицит (код МКБ 10 К35). Пациент испытывает сильную боль, так что не всегда есть возможность провести подготовительные мероприятия. Однако хотя бы минимальная часть анализов должна быть проведена - исследование мочи и крови, рентген и ультразвук. Для безопасности женщинам желательно посетить гинеколога. Для того, чтобы снизить риск образования тромбов, вены крепко бинтуют перед операцией. Для выведения жидкости из мочевого пузыря вставляют катетер на время процедуры, а желудок очищается с применением клизмы. Подготовительная часть занимает не более 2-х часов. По окончании диагностирования больного отправляют в операционную, где вводится анестезия и подготавливается поле для операции - обеззараживание, удаление волос на теле.

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

Традиционную оперативную процедуру делят на две части: оперативный доступ и выведение слепой кишки. По длительности она занимает час. Чтобы открыть доступы к абсцессу, надо резать сечение по линии, находящейся между пупком и подвздошной костью. Его длина обычно составляет до 8 см. После надреза на коже хирург рассекает жировые ткани либо просто отодвигает их (при малом количестве). Далее находятся соединительные волокна косой мышцы - они надрезаются при помощи специальных ножниц. После этого открывается путь к внутреннему мышечному слою, под которым находится брюшная клетчатка и брюшина. После рассечения этих слоев хирург наблюдает процессы в полости желудка. Если все действия выполнены правильно, там должен быть купол слепой кишки.

Далее наступает следующая стадия - выведения. В случае, когда вывод аппендикса затруднен, надрез можно увеличить. Врач проводит осмотр на наличие или отсутствие спаек, которые затрудняют процесс операции. При отсутствии помех кишку вытягивают в сечение, а за ней выходит абсцесс. Действия хирурга должны быть предельно аккуратными, чтобы ничего не повредить. Есть два типа удаления аппендицита - антеградный и ретроградный.

Антеградная

Данный тип аппендэктомии характеризуется накладыванием зажима на брыжеечку сверху образования и прокалыванием ее снизу. Через этот проход брыжеечка зажимается и затягивается ниткой из капрона. Возможно произвести не один зажим, в зависимости от степени отечности. Далее следует этап наложения шва. Он накладывается в 10 мм от червеобразного отростка. После накладывания зажима на кетгутовую лигатуру производят отсечение отростка. Остаток обреза возвращается в слепую кишку, а наложенный кисетный шов затягивается. После этого зажим вытаскивают. В конце накладывается еще один - серозно-мышечный.

Ретроградная асппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия применяется в случаях сложностей с выведением аппендицита. Такими осложнениями бывают: спайки и нетипичное положение абсцесса. В такой ситуации, сначала накладывается лигатура снизу образования. Аппендицит удаляют под зажимом, а его остаток возвращается внутрь слепой кишки. Поверх могут быть наложены нити. При окончании этой процедуры переходят к перевязке червеобразного отростка. По окончании операции брюшная полость подлежит осушению Для этого используются электроотсосы и тупферы. Далее разрез зашивают наглухо.

Существуют этапы лапароскопической операции:

1. Разрезают область рядом с пупком, через него в живот пускают углекислый газ - такая процедура улучшает видимость. Потом туда же вводят специальное приспособление - лапароскоп.
2. Проход получают через правый бок, между лобковой костью и ребрами. Через него с помощью инструментов происходит захват отростка, перевязка сосудов, отсечение брыжейки и удаление аппендицита.
3. После изучения состояния внутренних органов, надрезы на этом месте ушиваются.

Такой тип аппендэктомии происходит в течение часа. Следы практически незаметны. Восстановительный период длится не более 4-х дней.

Проведение удаления аппендицита – это распространённая операция, проводимая в области живота. Иное название хирургических манипуляций – аппендэктомия.

Сейчас патологию лечат двумя способами:

• Проведением консервативной терапии. Лечение проходит с использованием лекарственных препаратов.
• Полное хирургическое отсекание воспалённого участка.

Часто после медикаментов приходится удалять отросток.

Хирургия проводится двумя основными методами:

• Выполняется продольный полноценный разрез сбоку живота, в области нахождения аппендикса.
• Делают три прокола там, где находится орган.

Есть ещё метод с одним проколом и удаление через рот или влагалище. Постепенно от этих способов отказались в пользу указанных выше.

• Беременные.
• Дети младше 6 лет.

Маленькие больные не могут внятно и правильно объяснить своё состояние, характер боли, также присутствует слабая выраженность болевого синдрома. Поэтому диагностика затруднена.

У женщин в положении постоянные запоры, изменение и сдавливание органов растущей маткой приводят к перекрытию прохода аппендикса и возникновению воспаления. Снижение иммунитета из-за изменения гормонального фона.

Главная причина, показывающая необходимость операции – острая форма воспаления аппендикса или . Иные факторы, приводящие пациента на операционный стол:

• Усиление симптомов отравления организма продуктами воспалительного процесса.
• Нарушение целостности отростка и попадание на внутренние органы гнойных продуктов, развитие перитонита.
• Увеличенный риск разрыва.

В зависимости от состояния больного и стадии болезни операция проводится двумя вариантами:

1. По плану.
2. В экстренном порядке, или срочная форма.

Плановая

Оперативное вмешательство используется в случае невозможности или запрета на удаление. Это, как правило, проводится при наличии инфильтрата. Первоначально выполняется медикаментозное лечение для снятия острой формы, а затем назначается отсекание, когда нет угрозы здоровью и жизни больного.

Срочная

Острая форма заболевания провоцирует экстренное удаление. Происходит при разрыве органа и перитоните.

Развитие хронического аппендицита связано с периодическим возникновением дискомфортного состояния. Его лечение проходит с использованием медикаментов и хирургическим методом. Способы выбирает врач. Если симптомы проявляются нечасто и неинтенсивно, стараются лечить лекарствами.

Диагностическое обследование

Прежде чем выполнять удаление органа, проводят обследование и сдают анализы. Это делается для исключения других патологий в подтверждение диагноза.

Осмотр

Врач-хирург предварительно делает осмотр пациента для выявления симптомов аппендицита. Процедура заключается в пальпации и простукивании участка тела, где больно, предварительном определении местонахождения отростка. Обращается внимание на то, какую позу занимает больной. Производится визуальный осмотр состояния живота. На месте воспаления кожные покровы будут приподняты и воспалены.

Сдаются анализы крови и мочи, чтобы определить степень воспаления и исключить заболевания с подобными симптомами.

Инструментальное обследование

Использование оборудования необходимо для постановки точного диагноза и определения местонахождения отростка:

• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография с использованием контраста.

Виды оперативного вмешательства

Аппендэктомия – это удаление воспалённого органа (аппендикса) хирургическим путём. Вырезают полностью весь отросток, остатки зашиваются и прячутся внутрь слепой кишки.

В хирургической практике используется два основных способа вмешательства внутрь тела пациента:

1. Лапаротомия. Делается разрез в районе нахождения воспалённого аппендикса. Открытая операция.
2. Лапароскопия (эндоскопия). Для удаления производят небольшие проколы (три) в области живота.

Методы имеют как положительные моменты, так и отрицательные.

Лапаротомия

Является классическим способом. Лапаротомия – это первая полостная операция, проведённая на аппендиксе. Показания:

• Подтвердился диагноз – аппендицит в острой форме.
• Острая форма дала осложнения – перитонит.
• Последствия острого недуга в виде инфильтрата, соединившего аппендикс, слепую кишку, тонкий кишечник и сальник.
• Аппендицит хронического типа.

Перитонит и клиника при остром виде болезни – это показатели для проведения операции в срочном порядке. Когда внутри находится инфильтрат, применяют консервативное лечение, направленное на снятие воспалительного процесса. Терапия может занимать по времени 2-3 месяца. Затем назначается плановое удаление.

Когда нельзя проводить лапаротомию:

• У больного агония.
• Если пациент самостоятельно, в письменном виде отказывается от хирургических манипуляций.
• Плановое вмешательство. Дисфункция сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и печени.

Подготовка к операции не требует проведения специальных мероприятий. Если у больного наблюдается нарушение водно-солевого баланса или внутри развился перитонит, то путём внутривенного введения в организм попадают жидкости и антибиотики широкого спектра действия.

Ход операции:

1. Введение анестезирующего раствора. Анестезия делается общая. Раствор попадает в организм либо через инъекцию в вену, либо через ингаляционный аппарат. Крайне редко введение анестезии проходит через спинномозговой канал.
2. Место будущей операции обрабатывают антисептическими средствами. В качестве обеззараживающих веществ используют йод на спирту, бетадин, спирт.
3. Проделывается разрез в области нахождения аппендицита. Проникновение внутрь проводится путём послойного разрезания тканей.
4. Производится визуальный осмотр внутреннего содержания. Аппендикс поднимается над органами.
5. Отросток отсекают (проводят резекцию). При этом на место разреза брыжейки и аппендикса накладываются швы.
6. Затем удаляют лишние жидкости, устанавливают дренажную систему (трубки для отвода продуктов воспаления), проводят санацию тампонами и электроотсосами.
7. Разрез на брюшине зашивается специальными нитками. Закрывается доступ путём послойного сшивания тканей в обратном порядке от проникновения.

Доступы внутрь брюшины проводятся по следующим вариантам:

• Метод Волковича-Дьяконова, надрез по косой.
• Способ Ленандера. Разрез по продольной.
• Доступ с помощью поперечного разреза.

Дренаж выполняется в нескольких случаях:

• Разрыв аппендикса и развитие перитонита.
• Образование гноя в месте проведения операции.
• В забрюшинной клетчатке развивается воспаление.
• Неполная закупорка кровеносных сосудов, повреждённых в результате оперативного вмешательства. Неполный гемостаз артерий.
• Нет однозначных показаний для вырезания воспалённого органа.
• Произошло неполное погружение остатков отростка в тело слепой кишки.

Убирают дренаж спустя 2-3 дня, если заживление проходит без осложнений.

Процесс вырезания при лапаротомии идёт от 40 минут до одного часа. Если присутствуют осложнения (спаечная болезнь, неправильное расположение органа), то хирургический процесс длится от двух до трёх часов. Восстановительный процесс имеет продолжительность до недели. Рекомендуется соблюдение постельного режима в течение 2-3 суток от дня проведения операции. Наружные швы снимают на 7 или 10 день.

Лапароскопия

Существует и другой способ удаления, который менее травматичен – лапароскопия. Он ограничен в применении и имеет как показания, так и противопоказания по вырезанию.

Когда показано использование малоинвазивного удаления отростка:

• Первые сутки развития острой формы заболевания или лёгкая форма недуга.
• Недуг хронической формы.
• У ребёнка развивается острый аппендицит.
• Сопутствующие заболевания пациента, провоцирующие плохое заживление ран и последующее нагноение. К ним относятся диабет и лишний вес.
• Письменное заявление больного о применении лапароскопической аппендэктомии.

Рассмотрим случаи, когда использование метода запрещено или нежелательно.

Противопоказания общего характера:

• Последние месяцы беременности.
• Сердечно-сосудистые болезни острого типа. Недостаточность или инфарктное состояние.
• Дисфункция лёгких, провоцирующая дыхательную недостаточность.
• Плохая свёртываемость крови.
• Проведение общей анестезии нежелательно.

Противопоказания местного значения:

• Аппендицит развивается дольше суток.
• Развитие перитонита.
• Участки гнойных процессов с чёткими или размытыми краями.
• Спаечное заболевание в брюшине.
• Доступ к аппендиксу затруднён из-за неправильного местоположения.
• Вокруг органа, тонкой кишки и толстого кишечника располагаются воспалённые ткани с изменённой структурой – инфильтрат.

Операция по удалению осуществляется без специальной подготовки. При аппендиците процесс занимает минимум времени: устанавливается капельница, содержащая физраствор, вводятся антибиотические средства с широким спектром действия. В операционной больному вставляют трубку с анестезирующим раствором, который вводится ингаляционным способом. Лапароскопия проводится только под общим наркозом.

Удаление аппендицита проводят без разреза, с использованием специальных медицинских инструментов:

• Лапароскоп.
• Трубка для нагнетания углекислого газа, которая называется инсуффлятор.
• Лазер для отсечения отростка.
• Монитор, дающий возможность наблюдения за прохождением операции и осмотра внутренней ситуации.

Лапароскопия проходит несколькими этапами:

• Подготавливается место будущего вмешательства. Проделываются отверстия в области живота для введения мединструментов.
• Выполняется осмотр брюшной полости изнутри. В брюшную полость запускается углекислый газ, что позволяет более качественно повести ревизию.
• После нахождения аппендикс фиксируют за центр или конец. Затем производится отсечение: сначала брыжейки, а потом и самого органа. После вырезанного органа остаются культи отростка и соединительной ткани. На места отсечений накладываются швы: отдельно на брыжейку, отдельно на аппендикс. Орган выводят наружу с помощью троакара. Выполняется процедура осторожно и профессионально.
• Производится удаление гноя и других жидкостей, появившихся в процессе вырезания. При необходимости устанавливается дренаж.
• На отверстия, где были инструменты, накладываются швы.

Если на этапе осмотра были выявлены осложнения, входящие в состав противопоказаний к лапароскопии, то инструменты удаляют, проводится классический вырез.

Аппендэктомия -одна из наиболее частых операций в хирургической практике. Показанием к ней является острый и хронический аппендицит, а также опухоли червеобразного отростка. Операцию производится под общей анестезией

Хирургическая тактика 1. При подозрении на ОА госпитализация в хирургическое отделение. 2. ОА — показание к экстренному хирургическому вмешательству, при наличии аппендикулярного инфильтрата, но отсутствии признаков инфицирования — консервативное лечение. 3. Оперативное лечение при установленном диагнозе в первые 2 часа с момента поступления в хирургическое отделение. 4. При неясном диагнозе – диагностическая лапароскопия или динамическое наблюдение не >6 часов. 5. ОАК в динамике каждые 3 часа с лейкоцитарной формулой.

5. Если по каким-то причинам лапароскопию применить невозможно или она дает неясные результаты, а диагноз острого аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. 6. Больные с осложненной формой острого аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация) должны быть подготовлены для операции в кратчайшие сроки (при этом необходимо компенсировать не только водно-электролитные расстройства, кислотно-щелочное состояние, но и сердечно-сосудистую и мочевыделительную системы). 7. Беременность не является противопоказанием к операции при остром аппендиците (помнить: клиническая картина заболевания может быть стертой).

Операционный доступ Для подхода к слепой кишке и червеобразному отростку предложены различные разрезы передней брюшной стенки: Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея (Mc. Burney) Леннандера (Lennander) Винкельмана (Winkelman) Шеде (Schede) и др.

Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке разрез Волковича- Дьяконова- Мак Бурнея Параректальный разрез Леннандера Разрез Винкельмана

разрез Волковича- Дьяконова-Мак Бурнея При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой разрез Волковича- Дьяконова-Мак Бурнея. Этот разрез, длиной 6- 10 см, проводят параллельно паховой связке, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети - ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное растягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Техника операции Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу-Дьяконову-Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота

Ретроградная аппендэктомия Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования. Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о его ретроперитонеальном положении. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки. При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 - 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок

Зашивание париетальной брюшины

В этой статье будут рассмотрены возможные способы удаления аппендицита, а также рекомендуемая диета после удаления аппендицита.
Единственный метод лечения острого аппендицита, который использует традиционная медицина - это удаление аппендикса (аппендэктомия), которое проводится хирургическим путём.

Перед операцией по удалению аппендицита, делаются анализы крови и мочи, рентген, возможны УЗИ, томография, и только имея все анализы и изображения аппендикса, хирург приступает к аппендэктомии.

Способы (техника) аппендэктомии. Техника выполнения аппендэктомии различается по способу доступа к аппендиксу. Чаще всего используют метод открытого доступа по Волковичу-Дьяконову. Этот метод также называют методом Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Удаление аппендицита открытым методом.

При этом методе делают линию разреза , идущую через точку, называемую точкой Мак-Бурнея, которая располагается на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости (показана на левой половине рисунка ).

Длина разреза зависит от толщины подкожной жировой клетчатки пациента и обычно составляет 6-8 см. В большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. С помощью указательного пальца хирург проводит ревизию на отсутствие спаек, которые будут помехой выведению слепой кишки. Если спаек нет, то слепую кишку очень аккуратно тянут за переднюю ее стенку и выводят в операционную рану.
Иногда бывает трудно обнаружить купол слепой кишки, в таком случае разрез расширяют. Далее возможны два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная (типичная) аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная (типичная) аппендэктомия выполняется, когда аппендикс можно вывести в операционную рану. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают капроновой нитью, и аппендикс отсекают. Культю аппендикса погружают в купол слепой кишки и накладывают кисетные и Z-образные серозно-мышечными швы.

Ретроградная аппендэктомия выполняется в том случае, если возникает трудность с выведением аппендикса в операционную рану. Такая трудность возможна при спаечных процессах, а также при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка. Червеобразный отросток отсекают от купола слепой кишки, его культю погружают в купол, потом делают поэтапное выделение отростка, и перевязывают его брыжейку.
Как правило, операцию проводят под общим наркозом, иногда используют эпидуральную анестезию.

Послеоперационный период.
После аппендэктомии больной обычно находится в стационаре 6-7 дней. В первые несколько дней после операции возможны боли в послеоперационной ране, и повышение температуры до до 37,5 градусов. Для обезболивания назначают анальгетики. После удаления аппендицита деструктивной формы назначают антибиотики. При неосложненных формах аппендицита перевязки делают через день, а при осложнённых формах, когда в брюшной полости оставляется дренаж, перевязки делают каждый день.
Питание можно разрешить после появления первого стула. Наличие стула свидетельствует о нормальной перистальтике кишечника. С первых дней после операции больному необходимо двигаться. Сначала он делает движения в постели, потом уже можно будет посидеть на кровати. Многие больные уже на следующий день после операции могут ходить, и это значительно ускоряет время выздоровления. Срок нетрудоспособности до 1 месяца. Осложнения после удаления аппендицита встречаются в 5-7%.

Лапароскопическая аппендэктомия.

Лапароскопическое удаление аппендицита в последнее время становится всё популярней. Этот метод был внедрён в хирургическую практику в 80-ых годах прошлого столетия.
Лапароскопическая аппендэктомия может выполняться на любой стадии аппендицита, за исключением прободения аппендикса и отсутствии признаков распространенного перитонита. Относительными противопоказаниями являются ретроцекальное положение аппендикса (по задней стенке слепой кишки) и воспаление купола слепой кишки (тифлит), откуда отходит аппендикс.
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется под общим наркозом. В околопупочной области делается разрез и вводится игла Вереша, через которую в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Это делается для лучшей визуализации внутренних органов. Потом через этот разрез в брюшную полость вводится троакар диаметром 10 мм с лапароскопом и производится тщательный осмотр органов брюшной полости, на наличие перитонита (воспаления брюшины), и степени его распространенности. Также определяется характер, форма и расположение аппендикса, морфологические изменения брыжейки, основания отростка, купола слепой кишки.
На основании проведенного исследования принимается решение о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии. Если обнаруживаются противопоказания, описанные выше, то хирург переходит к проведению открытой операции методом.
Если нет противопоказаний, то делают разрезы над лобком и в правом подреберье (показано на правой половине рисунка ) и вводят ещё 2 троакара для инструментов.
Аппендикс, находящийся под визуальным контролем, фиксируют зажимом за верхушку и вытягивают для осмотра брыжейку, представляющую собой соединительнотканное образование с проходящими в нём сосудами аппендикса. Далее в месте отхождения аппендикса от слепой кишки (основания отростка) в брыжейке создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура (лигатурой называют нить для перевязки или саму перевязку), и брыжейка с сосудами перевязывается. На основание отростка накладываются рядом две лигатуры и, отступив около 1,5 см, третья лигатура.
Потом аппендикс пересекают между наложенными на основание лигатурами и извлекают из полости брюшины через троакар. На заключительном этапе операции проводят санацию и, если есть необходимость, дренирование брюшной полости.
При перфорации аппендикса и распространенном перитоните переход на открытую операцию даёт возможность через широкий разрез провести качественную санацию брюшной полости.
Продолжительность лапароскопической аппендэктомии составляет 40-90 минут, через сутки можно принимать пищу. Срок пребывания в стационаре после операции - 2-3 дня. Срок нетрудоспособности до 1 месяца.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии: меньший послеоперационный болевой синдром, более быстрое восстановление двигательной активности (перистальтики) кишечника, меньший срок пребывания в стационаре, более раннее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект. На верхней части фото показан шов после открытой аппендэктомии, а на нижней части фото показаны рубцы после лапароскопической операции.

Метод транслюминальной аппендэктомии.

Это малоинвазивный метод при котором доступ к оперируемому объекту (в данном случае к аппендиксу) осуществляется с помощью гибких инструментов, вводимых через естественные отверстия тела человека и далее через небольшой разрез в стенке внутреннего органа.

При выполнении транслюминальной аппендэктомии возможны два вида доступа: трансгастральная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через небольшое отверстие в стенке желудка; трансвагинальная аппендэктомия, при которой инструменты вводят через маленький разрез во влагалище. Преимущества транслюминальной хирургии: более быстрое выздоровление и сокращение сроков послеоперационной реабилитации; полное отсутствие косметических дефектов. Транслюминальная хирургия в России доступна в Москве и Санкт-Петербурге.

Диета после удаления аппендицита.

Первые приёмы пищи должны быть в небольшом количестве, а сама пища - жидкой. Для этого подойдёт кефир, йогурт, некрепкий сладкий чай, компот из сухофруктов (не очень концентрированный).
Если после приёма такой пищи будет слышен шум кишечной перистальтики, то это значит, что работа кишечника начинает восстанавливаться и можно будет постепенно в рацион добавлять мягкое питание.
Через 3 дня, в рацион можно будет добавить жидкие томленые каши из круп. В течение дня нужно выпивать много жидкости. Перед едой жидкость выпивают за полчаса до принятия пищи или не ранее, чем через час после приёма пищи. В меню включают овощи и фрукты приготовленные на пару, супы-пюре и легкие бульоны из нежирного мяса, нежирная отварная рыба и мясо, несоленое масло, кисломолочные продукты.

Нельзя кушать борщ, окрошку, рыбный суп, суп с горохом или фасолью, бобами. Такие продукты вызывают брожение и газообразование. Это не способствует быстрому заживлению ран и усиливает послеоперационные боли. Также нельзя употреблять салаты из свежих фруктов и овощей. Тем более нельзя употреблять жирные бульоны, приправы, специи, жареную, копченую, солёную пищу, газированные напитки.

После 3 недель диеты врачи обычно разрешают переходить к привычному для вас рациону питания. Но ещё некоторое время следует воздержаться от копчёной, жареной, жирной, солёной пищи.