В клинической практике хирургическое вмешательство у больных с болезнью Крона обычно применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в случаях строго локальных поражений, нередко в сочетании с теми или иными осложнениями (перфорация, непроходимость, свищи и т. д.).

Наряду с этим операция проводится больным с так называемыми острыми илеитами, клинически напоминающими острый аппендицит.

Если диагноз острой формы заболевания не вызывает сомнения, то операция не должна производиться, а следует проводить консервативное лечение при постельном режиме. Однако многие больные подвергаются лапаротомии по поводу подозрения на острый аппендицит. В таких случаях если стенка слепой кишки утолщена и воспалительно изменена, то аппендэктомия не должна проводиться, ибо это чревато обострением процесса, возникновением наружных свищей. Резекция пораженного участка подвздошной кишки также считается противопоказанной. И. Д. Клепов (1959) рекомендует у подобных больных инфильтрировать брыжейку раствором пенициллин-новокаина (к 200 мл 0,25% раствора новокаина добавляется 500 ЕД пенициллина) и послойно наглухо зашить брюшную полость.

Случаи с поражением гастро-дуоденальной зоны обычно лечатся консервативно, и только при появлении признаков стеноза рекомендуется оперативное вмешательство (резекция желудка, гастроэнтеростомия). Ввиду редкости такой локализации процесса окончательное решение вопроса о тактике ведения этих больных, очевидно, является преждевременным (Duprey и др., 1970).

Показаниями к операции по поводу хронического регионарного илеита обычно являются подострая кишечная непроходимость, хронические формы, не поддающиеся терапии, и осложненные возникновением свищей и абсцессов. Применяются 2 основных вида оперативного вмешательства: операция «выключения» участка кишки с илео-колостомией и резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза, предпочтительнее «конец в конец». Операция «выключения» находит все меньше сторонников, так как при этом сохраняется основной патологический очаг и потенциальный источник образования свищей. Наряду с этим современная оперативная техника и анестезия позволяют успешно производить резекцию кишечника со значительным снижением процента летальных исходов во время операции (Jones и др., 1968).

При проведении резекции подвздошной кишки одновременно обычно производят правостороннюю гемиколэктомию. Lapeyrere и др. (1967) являются сторонниками расширенных резекций с иссечением брыжейки, аналогичных таковым при раке тонкой кишки. По их данным, такие операции уменьшают число рецидивов заболевания.

Edwards (1964) для установления уровня резекции считал необходимым использовать свежезамороженные срезы кишечной стенки, полученные у операционного стола, для определения границ нормальных и патологически измененных участков. Необходимо пересекать кишку в пределах нормальных ее участков. Однако нередко и в гистологически нормальной стенке имеются пораженные и изъязвленные лимфоидные фолликулы, которые могут послужить причиной рецидивов болезни. Последние, по материалам Schofield (1965), обычно чаще возникают при распространенных гранулематозных поражениях, чем при ограниченных процессах.

При болезни Крона толстой кишки чаще всего показаниями к операции служит отсутствие эффекта от медикаментозных средств. Используются 2 вида операции: «отвод» каловых масс (своеобразный вариант операции «выключения» с проведением колостомии или илеостомии) и резекция пораженных участков в том или ином объеме.

Недавно Burman и др. (1969) проследили судьбу 24 больных с болезнью Крона, подвергнутых первому виду операции, на протяжении 12-200 месяцев и ни в одном случае не наблюдали прекращения активности патологического процесса в «дефункционированном» участке кишечника. 12 больным в дальнейшем была произведена резекция пораженных сегментов. Очевидно, «отвод» каловых масс не является эффективным оперативным вмешательством при болезни Крона.

При сегментарных гранулематозных колитах успешно используется экономная резекция с анастомозом. В случаях поражения правой половины толстой кишки и интактной прямой кишки целесообразно наложение илеоректального анастомоза. При поражениях ануса и прямой кишки хорошие результаты дает иссечение последней с последующей колостомией.

При тотальных колитах производится проктоколэктомия, которая, по данным Jones и др. (1966), дает хороший лечебный эффект. Существенно, что после этой операции редко возникают рецидивы болезни в подвздошной кишке, что подтверждает достаточно радикальный характер вмешательства.

При всех видах операций в половине случаев возникают рецидивы болезни, требующие консервативного лечения, а у многих больных - повторных резекций кишечника.

Lennard-Jones и Stalder (1967) среди 78 больных, подвергнутых оперативному лечению по поводу регионарного илеита, в течение 10 лет наблюдения в 50% установили рецидивы, а в 1/4 случаев - показания к повторной операции. По материалам Barter и др. (1963), в 26,5% случаев через 10 лет после резекции возникала необходимость в повторной операции. Аналогичные результаты были получены и при гранулематозных колитах. Так, Tarkunde и Patankar (1969) наблюдали у 50% больных рецидивы заболевания после операции, причем у 65% из них - в первые 2 года, у 85% - в течение 5 лет наблюдения. Описаны случаи рецидива заболевания через 20 лет после операции.

Наиболее эффективно оказалось оперативное лечение поражений дистальных отделов толстой кишки, где рецидивы наблюдались исключительно редко.

Следует согласиться с мнением Tarkunde и Patankar (1969), утверждающих, что до тех пор пока этиология и патогенез болезни Крона но будут выяснены, лечение этого заболевания будет оставаться, по существу, сугубо эмпирическим.

История становления хирургического лечения болезни Крона

Впервые Crohn и соавт. описал выполнение ради­кальной резекции пораженного участка кишечни­ка. Однако высокая частота рецидивов заболевания склонило большинство выполнять обходное шунтирование пораженного сегмента. Несмотря на это, уровень осложнений по-прежнему оставался высоким, поэтому вновь произошел возврат хирур­гической тактики к выполнению резекций. На современном этапе хирургическое лечение болезни Крона направлено на выполнение минимально не­обходимой резекции пораженного участка кишечни­ка с восстановлением функции ЖКТ.

Данный подход основывается на концепции, что - заболевание, которое вы­зывает обширное поражение кишечной стен­ки. Наличие же микроскопических признаков заболевания в крае резекции не оказывает вли­яния на рецидив заболевания.

Более того, в одном небольшом исследовании было показано, что эндоскопически выявленные асимптомные тонко кишечные поражения, ко­торые остаются после выполнения подвздошно- толстокишечной резекции, не имеют корреляции с клинически проявляющимися рецидивами заболева­ния. Несмотря на то что термин «рецидив за­болевания» используется достаточно широко, лучше использовать термин «обострение», который обозна­чает новую атаку уже существующего заболевания.

Следует отметить, что при болезни Крона важно избегать любых необоснованных избыточных резек­ций кишечника, так как в будущем при возможных новых рецидивах заболевания пациенту может пона­добиться повторная . Однако в погоне за консервативной и выжидательной тактикой лечения важно не пропустить показаний для выполнения хи­рургического вмешательства. Когда пациенты задают вопрос о сроках оперативного лечения, большин­ство из них предпочтут выполнение операции на год раньше, так как достижение ремиссии вероятно. Обострение заболевания связано с низким качеством жизни пациента. При достижении ремиссии заболе­вания оно возвращается к нормальным значениям. При этом для больного принципиально не важно, с помощью терапевтического или хирургического подхода достигнута ремиссия. Если при выборе консервативной тактики лечения невозмож­но достичь ремиссии заболевания либо имеет место ряд серьезных побочных эффектов, то в большинстве случаев для пациента лучшей стратегией является хирургическое лечение.

Использование лапароскопической техники в ле­чении болезни Крона значительно расширило воз­можности . Данный метод резекции по­раженного кишечника безопасен, редко вызывает какие-либо серьезные осложнения. Лапа­роскопическая методика все чаще используется для лечения осложненных случаев болезни Крона. Наи­более ощутимый эффект заключается в уменьшении времени операции и ее стоимости. В случае выпол­нения подвздошно-толстокишечной резекции лапа­роскопическое вмешательство может быть выполне­но без каких-либо технических трудностей, тогда как пациент получает всего лишь небольшой линейный разрез возле пупка длиной 3-5 см. В общем мож­но отметить, что из хирургических подходов к ле­чению болезни Крона наибольшая приверженность больных отмечается именно к лапароскопической технике. Она дает хороший косметический эффект и способствует достижению ремиссии. В одном небольшом рандомизированном исследовании, кото­рое включало 60 пациентов с болезнью Крона, было продемонстрировано, что использование лапароско­пической техники при поражении терминального от­дела подвздошной кишки имеет некоторое преиму­щество перед открытым хирургическим вмешатель­ством с более быстрым достижением ремиссии по основному заболеванию (5 дней против 6).

Оценка риска первичного и повторного оперативного вмешательства.

Следует сразу упомянуть, что собрать достоверную информацию о картине заболевания и осложнени­ях достаточно нелегко. Большинство данных, пред­ставленных в этой главе, были получены из специ­ализированных центров, занятых проблемой лечения болезни Крона. Именно поэтому нужно помнить, что приведенные статистические данные могут не в полной мере отражать реальную картину по болезни Крона во всей популяции. Возможно, наиболее пол­ное популяционное когортное исследование, которое включило 1936 пациентов, представлено Швецией. Согласно ему кумулятивная частота выполнения ре­зекции кишечника равнялась 44; 61 и 71% за 1,5 и 10 лет соответственно после установления диагноза болезни Крона. Последующий риск развития рециди­ва заболевания ретроспективно составил 33 и 44% за пять и десять лет наблюдения. Другое популяци- онное исследование, в которое вошло 210 пациентов с болезнью Крона, в среднем охватывает больных с 11-летним стажем заболевания. Из них 56% было про­ведено хирургическое лечение. При анализе частоты выполнения повторных вмешательств с учетом ста­тистической таблицы примерной продолжительности жизни для разных возрастов установлено, что в тече­ние 10 лет было повторно прооперировано 25% боль­ных. За 20 лет данный показатель вырос до 56%.

Согласно анализу историй болезни 592 пациен­тов с болезнью Крона в последующие 13 лет в 74% случаях потребовалось выполнение хирургического вмешательства. Выбор в пользу хирургического ле­чения во многом определялся локализацией процес­са. При поражении тонкой кишки частота выполне­ния операций составила 65%, в случае заболевания толстой кишки или аноректальной области - 58%, при поражении подвздошно-толстокишечного сег­мента - 91%. Половине больных tertiary referral centre, где было выполнено оперативное вмешатель­ство, в связи с прогрессированием заболевания по­требовалось повторная операция. Период наблю­дения составил более 10 лет. Большинство исследований сообщают о том, что при поражении анального отдела частота симптомных рецидивов до­стигает 5-15%. Частота повторных операций состав­ляет 2-10%. За 20-летний период наблюдения паци­ентам, получившим хирургическую помощь, в 14% случаев потребовалось наложение постоянной стомы и в 40% - временной.

Факторы риска, провоцирующие рецидив болезни Крона

Факторам риска, которые могут спровоцировать рецидив заболевания, уделяется много внимания в самых разнообразных исследованиях. Рецидив забо­левания может быть установлен при помощи рентге­нологических или эндоскопических методов иссле­дования, а также на основании изменения клиниче­ской картины. Большинство проведенных исследо­ваний являются ретроспективными, и хотя в части из них установлены факторы риска развития болезни Крона, в другой части работ они так и не были вы­явлены. На сегодняшний день нет твердой уверен­ности в том, что такие показатели, как время мани­фестации заболевания, пол, локализация поражения, количество произведенных резекций, протяженность резецированного участка тонкого кишечника, лока­лизация проксимального края резецированного сег­мента, микроскопическая картина строения края ре­зецированного сегмента, склонность к образованию свищей или стенозированных участков, количество пораженных заболеванием участков, наличие грану­лем или количество произведенных гемотрансфузий, не корреллируют с частотой наступления рецидивов.

Несмотря на то что рецидив заболевания часто на­ступает непосредственно в месте наложения преды­дущего анастомоза, нет оснований утверждать, что техника наложения анастомоза («бок в бок», «конец в бок», «конец в конец», ручной метод наложения анастомоза или аппаратный) влияет на вероятность развития рецидива болезни Крона (исполь­зовались данные одного небольшого рандомизиро­ванного исследования и ряда других нерандомизиро­ванных исследований).

Однако все же существует два основных фактора, которые влияют на частоту развития рецидива забо­левания.

В настоящее время стало очевидным, что со­хранение пристрастия пациента к курению после выполнения резекции пораженного сег­мента кишечника приводит к возрастанию риска рецидива в 2 раза. Профи­лактическое использование 5-аминосалици- ловой кислоты после хирургического лечения, по данным одного исследования, приводит к снижению относительного риска на 0,62 (95% С1 0,4-0,97). По данным метаанализа, кото­рый был выполнен на основе трех независи­мых исследований, установлено абсолютное снижение риска симптомного рецидива на 13,1%. В одном ис­следовании было продемонстрировано, что при поражении тонкого отдела кишечника ре­зультаты лечения лучше, равно как и при не­измененном крае резецированного участка других локализаций.

Некоторые пациенты после проведенного хирур­гического лечения отказываются от профилакти­ческого приема лекарственных препаратов, согла­шаясь с небольшим повышением вероятности на­ступления рецидива заболевания. В связи с тем что 5-аминосалициловая кислота недостаточно эффек­тивно поддерживает ремиссию в послеоперационном периоде, ряд исследователей предпочитают исполь­зовать для лечения больных азатиоприн. Многие ученые убеждены, что азатиоприн наиболее эффек­тивно способен поддерживать ремиссию. Однако на сегодняшний день каких-либо проспективных иссле­дований, убедительно подтверждавших данную точку зрения, нет.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

Предоперационная подготовка

Тщательное ведение больных в периоперационном периоде является основой хороших результатов лечения. В связи с тем что всегда существует потен­циальная вероятность вовлечения в патологический процесс как тонкой, так и толстой кишки, необхо­димо соответствующим образом подготовить больно­го к операции. В обязательном порядке необходимо проводить профилактику тромбоза, так как больные с воспалительным поражением ЖКТ имеют повы­шенный риск развития данного осложнения. Как правило, достаточно подкожного введения низ­
ких доз гепарина и использования компрессионного трикотажа. Однако, если в анамнезе у больного уже был тромбоз, данные меры могут оказаться недоста­точно эффективными. Часто у пациентов отмечается снижение функции надпочечников, что требует за­местительного внутривенного введения кортикостероидов. В предоперационном периоде все проблемы существовавшего дефицита питания должны быть ре­шены с помощью энтерального или парентерального введения необходимых веществ. Все потенциальные электролитные расстройства должны быть своевре­менно скорригированы. Необходимо помнить о воз­можности развития сепсиса. Если полноценно ре­шить задачи предоперационного периода не удается, предпочтительнее будет вывести временную стому. В периоперационном периоде для пациентов очень важна психологическая поддержка, так как многие из них уже оперированы, а частота осложнений до­стигает 30% (практически каждый третий). Тес­ное сотрудничество хирургов с является важной составляющей в выборе оптималь­ной тактики лечения и осуществлении должного ухо­да за пациентами.

Методика операций при хирургическом лечении болезни Крона

Операции у пациентов с болезнью Крона сложны и требуют от врача хорошей хирургической техники. В связи с тем что может быть поражен любой отдел ки­шечника, целесообразно выполнять нижнесрединную , которая обеспечивает хороший доступ ко всем органам брюшной полости. В дальнейшем при необходимости выполнения повторного вмеша­тельства возможно использовать данный доступ. К преимуществам такого подхода можно отнести также отсутствие его влияния на анатомическую область расположения желудка. Величина лапаротомного разреза определяется в каждой конкретной ситуации с учетом стадии заболевания, протяженности резе­цированного и оставляемого сегмента кишечника. В случае рецидива заболевания минимально необходи­мый разрез помогает быстро найти место наложения анастомоза по наличию металлических клипов. При выполнении первого оперативного вмешательства, связанного с болезнью Крона, настоятельно реко­мендуется удалять червеобразный отросток, чтобы предупредить возможные диагностические ошибки в будущем.

В связи с наличием выраженного сопутствующего брыжейки кишечника операция имеет ряд осо­бенностей. Применение обычной техники завязыва­ния узлов может привести к соскальзыванию лигатур и ретракции сосудов вглубь брыжейки, что ведет к формированию гематомы и потенциальной опасно­сти нарушения кровоснабжения обширного сегмента кишечника. Необходимо быть уверенным в надеж­ности гемостаза, поэтому ряд хирургов при наличии утолщенной брыжейки рекомендуют использовать двойное прошивание сосудов. Выделение содер­жимого желудочно-кишечного тракта в рану необхо­димо контролировать и свести к минимуму. Следует стремиться к тщательному выполнению гемостаза, так как из воспаленных тканей, не затронутых хирур­гической обработкой, возможно продолжение крово­течения. Однако чрезмерное воздействие на ткани, затронутые воспалительным и , может достаточно легко вызвать перфорацию и по­вреждение других петель кишечника.

Мембраны из метилцеллюлозы, импрегнированные гиалуронидазой, приводят к умень­шению спаечного процесса. Применение данных мембран эффективно для снижения количества спаек между лапаротомной раной и органами брюшной полости. Применение такого подхода особенно целесообразно в группе больных, у которых имеется высокий риск рецидива и выполнения повторной опе­рации.

В настоящее время уже существуют средства со сходными свойствами, включая спрей-аэрозоль и мембраны, которые удобнее в применении, но при этом не уступают в эффективности. Кроме того, ис­пользование лапароскопии также способствует ре­шению проблемы образования спаек.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОНКОЙ КИШКИ И ПОДВЗДОШНО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА

Показания

Хирургия тонкой кишки ориентирована на устра­нение осложнений болезни Крона, которые не под­даются воздействию медикаментозной терапии. По­казаниями к выполнению хирургического вмеша­тельства являются:

• стеноз, проявляющийся симптомами обструкции;
  • кишечно-кожные или внутрибрюшные свищи, со­общающиеся с другими внутренними органами;
  • необходимость внутрибрюшных или ретроперитонеальных абсцессов;
• острое или хроническое кровотечение;
• перфорация.

Одним из наиболее частых состояний, которое требует проведения операции, является обструкция ЖКТ.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические симптомы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются в 0,5-4%
случаев и, как правило, ассоциированы с поражени­ем других отделов ЖКТ. Наиболее часто заболевание поражает первый и второй отделы двенадцатиперст­ной кишки. Весьма характерно вовлечение в пато­логический процесс и антрального отдела желудка. При данном типе поражения основной причиной выполнения оперативного вмешательства является стеноз или намного реже - кровотечение. Часто до­статочно трудно при проведении эндоскопического исследования отличить болезнь Крона от язвенного поражения. В дифференциальной диагностике может помочь назначение пробной противоязвенной меди­каментозной терапии. Гастроюеностомия - стан­дартная операция при стенозе двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Многие хирурги дополнительно используют ваготомию. Та­кой подход может и не снизить 25-40% риск развития язвы желудка. Наоборот, стволовая ваготомия может увеличить вероятность появления диареи. Поэтому в дополнение к основной методике, предпочтительнее использовать проксимальную ваготомию. Одна­ко, в связи с тем что в последнее время препараты ингибиторов протонной помпы стали весьма доступ­ными, целесообразность использования ваготомии сомнительна.

При наличии стеноза пилорического отдела же­лудка или двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать выполнению пластики нежели на­ложению обходных анастомозов. В последнем слу­чае возможно развитие таких осложнений, как ги­персекреция желудка, диарея или язва анастомоза. Результаты выполнения дуоденальной пластики раз­нятся, но, по-видимому, успех хирургического лече­ния определяется тщательным отбором больных. Острые профузные кровотечения при болезни Крона встречаются достаточно редко. Однако, если использование эндоскопичских методов не позволя­ет достичь надежного гемостаза, необходимо произ­вести перевязку кровоточащего сосуда. При разви­тии стриктур верхних отделов ЖКТ с успехом может быть применена баллонная дилатация пораженного участка. Она достаточно безопасна для пациента, од­нако ее применение при болезни Крона ограничено в связи с малым клиническим опытом применения. Есть основания предполагать, что в позднем после­операционном периоде лишь в небольшом числе случаев дилатация сохраняется. Образование свищей двенадцатиперстной кишки отмечается толь­ко у 0,5% пациентов с болезнью Крона. Как правило, начало формирования свища происходит в другом пораженном отделе кишечника, который граничит с двенадцатиперстной кишкой. Хирургическое лечение обычно демонстрирует хорошие результаты, а про­гноз заболевания во многом определяется тяжестью поражения первичного сегмента. Закрытие вторичного дефекта двенадцатиперстной кишки се­розной частью тощей кишки или наложением ана­стомоза по Ру может быть предпочтительнее, чем на­ложение первичного шва.

Поражение подвздошно- слепокишечного сегмента

Кумулятивная частота выполнения операций у па­циентов с поражением дистальной части подвздош­ной кишки за пятилетний срок от момента установле­ния диагноза составляет 80%. При более длительном стаже заболевания этот показатель возрастает до 91%. При поражении подвздошно-слепокишечного сегмента хирургическое лечение болезни Крона включает выпол­нение ограниченной подвздошно-слепокишечной резекции. При этом с каждого конца удаляют по не­сколько сегментов макроскопически неизмененной кишки и накладывают анастомоз по типу «конец-в- конец». Такой объем операции считается достаточ­ным. Имеется ряд данных, что вид анастомозиров ния не оказывает существенного влияния на частоту развития рецидивов болезни Крона. Однако ряд хирургов указывает на то, что использование ме­тодики наложения анастомоза по типу «конец в бок» и «бок в бок» предпочтительнее.

Частота выполнения повторных вмешательств по­сле выполнения первой операции за пятилетний срок наблюдения составляет 20-25%, тогда как за десять лет эта величина возрастает до 35-40%. Необходи­мость в проведении повторных операций после вы­полнения предшествующих (двух и более) находит­ся приблизительно на таком же уровне. При проведении колоноскопического исследования в течение первого года после операции частота на­ступления рецидива составляет 72% и в дальнейшем достигает 88%. Как правило, в последующем заболе­вание преимущественно поражает анастомоз со сто­роны подвздошной кишки. Следует подчеркнуть, что новый эпизод заболевания возникает самостоятельно и не связан с неадекватно проведенной резекцией. Несмотря на то что частота наступления рецидивов достаточно велика и в среднем больные нуждаются в операции каждые 10 лет, хирургическое лечение счи­тается высокоэффективным подходом к устранению симптоматики заболевания и повышению качества жизни пациентов, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта.

Баллонная дилатация подвздошно-толстого сег­мента обычно используется для устранения локали­зованных стриктур анастомоза и является методом выбора. В ближайшем послеоперационном периоде успех отмечается в 60-80% (риск перфорации со­ставляет 2-11%). В отдаленных сроках наблюдения положительные результаты отмечаются в 40-60%.

Множественное поражение тощей и подвздошной кишки

Изолированное поражение тонкой кишки встре­чается исключительно в терминальном отделе под­вздошной кишки, который можно успешно подвер­гнуть экономной резекции. Более распространенный воспалительный процесс формирует стриктуры на протяжении всей тонкой кишки, что может приво­дить к развитию кишечной непроходимости. В по­следнем случае пациенты нуждаются в проведении множественной резекции. При этом значительно возрастает риск развития синдрома резецированного кишечника. При попытках сохранить максимальную длину кишечника сформировалась новая концепция стриктуропластики. В настоящее время эта тех­ника используется максимально широко, когда это представляется возможным. Идеальным случаем для применения пластики является короткая стриктура с фиброзными изменениями. Однако операция вы­полнима и при протяженности поражения вплоть до 10-15 см. При наличии протяженной стриктуры с активным воспалительным процессом предпочти­тельнее выполнить резекцию пораженного сегмента при условии, что остающейся длины тонкой кишки достаточно. Как правило, половине больных выпол­няется сочетание стриктуропластики с сегментарной резекцией.

Стриктуропластика выполняется приблизитель­но по тем же принципам, что и пилоропластика. Традиционно используется пластика по Гейнике- Микуличу (Heineke-Mikulicz). В небольшом числе случаев, когда имеет место протяженная стриктура, но при этом требуется ее сохранение, применяется пластика по Финнею (Finney) или Джабулею (Jaboulay). При протяженном равномерно суженном сегменте кишечника используется изоперисталь- тическая техника по типу «бок в бок», описанная Мичеласси (Michelassi). Недавно описана мо­дификация данной пластики. При этом участок нормальной тонкой кишки, расположенной выше стриктуры, фиксируется дистальнее с наложением анастомоза «бок в бок» с воспаленным сегментом. Целью обходного анастомоза является снижение риска дальнейшего прогрессирования стеноза. В большинстве случаев пациент в своей жизни име­ет 3-4 стриктуропластики, но в некоторых ситуа­циях их количество может доходить до 10-15. Стриктуропластика выполняется при помощи кате­тера Фолея, который заводится в кишку через энтеротомическое отверстие, после чего баллон раз­дувается и тянется в обратном направлении. После раздувания баллона его диаметр увеличивается до 25 мм. Во время проведения операции идентифи­цировать место сужения кишки достаточно пробле­матично, поэтому для облегчения задачи возможно использование мраморного, металлического или деревянного шара 25 мм в диаметре, который по­мещают в кишку для обнаружения стриктур.

Результаты применения стриктуропластики по­казывают, что данная методика является безопасной и эффективной техникой. Частота развития после­операционных септических осложнений достигает 4-5%, тогда как облегчение симптомов заболевания отмечается у 98-99% больных. Кровотечение из ме­ста пластики развивается в 5-9%, но, как правило, оно успешно останавливается при использовании обычных консервативных мероприятий. По­вторное выполнение стриктуропластики после про­ведения первой манипуляции требуется через 40 мес в 13-20% случаев, через 54 мес — у 44% больных и через 107 мес - у 44% больных. Как после выполнения стриктуропластики, так и ограниченной резекции кишечника, потребность в повторных вмешательствах остается приблизительно одинаковой. Только в 2-4% при рецидиве заболевания стриктуропластика выполняется в том же самом сегменте. В большинстве же случаев стрик­туры развиваются в новых отделах ЖКТ.

СВИЩИ И АБСЦЕССЫ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА

Частота развития свищей у пациентов с болезнью Крона составляет около 30%. По данным специали­зированных центров, на долю внутренних свищей приходится около 40%, 40% составляют наружные и 20% - смешанные. Свищи могут развиваться как спонтанно, так и после оперативного вмешательства. Позднее все они переходят в наружные свищи. В 60% случаев совместно со свищом обнаруживается абсцесс. В специализированных учреждениях лече­ние данной патологии проводится успешно. Более чем в 95% случаев происходит закрытие свищей. Однако при неудаче после окончательной попытки закрытия свища с помощью хирургических методов летальность может достигать 50%.

Кишечно-кожные свищи и внутрибрюшные абсцессы

Пациенты с болезнью Крона, у которых развива­ются кишечно-кожные свищи, требуют индивиду­ального и многопланового подхода. Внутрибрюшные абсцессы, которые самостоятельно вскрылись нару­жу, как правило, превращаются в свищ. Когда же у пациента одновременно имеется сочетание абсцесса со свищом, необходимо перевести этот комплекс в хорошо дренируемый свищ. Свищи, как спонтан­ные, так и послеоперационные, формируются по ли­нии тканей с минимальной прочностью. Очень часто это рубцовая ткань операционного разреза и мест постановки .

Основополагающие принципы лечения свищей

Хотя спонтанные и послеоперационные свищи ве­дут себя по-разному, существуют схожие принципы лечения данной патологии. Последовательность ша­гов ведения больных представлена ниже.

• Необходимо создать благоприятные условия для заживления свищей. Требуются коррекция элек­тролитных нарушений, восстановление уровня ге­моглобина. Контроль септического состояния про­изводится с помощью открытого или чрескожного дренирования и назначения . Изред­ка может потребоваться выключение участка ки­шечника с наложением стомы. При выраженном истощении больного и наличии сепсиса никогда не стоит пытаться проводить реконструктивных вмешательств и наложения анастомозов. Защита кожного покрова от свищевого содержимого осу­ществляется с помощью наложения специальной стомы.

Существует мнение, что использование ана­логов соматостатина приводит к уменьшению количества отделяемого из свищей. Однако в клинических исследованиях эти ожидания не подтвердились.

• Необходимо наладить адекватное питание больно­го с помощью энтеральных или парентеральных методов.
• Необходимо наладить психологическую поддерж­ку больных.
• Пациент должен быть мобилизован. Если очевид­но, что свищ закроется на фоне проводимой кон­сервативной терапии или возник в послеопераци­онном периоде, необходимо выждать в течение 6 нед. Если свищ не закрылся в течение 12 нед, скорее всего, самостоятельно он не закроется. Спонтанное закрытие свища невозможно, если:
  • свищ берет свое начало от пораженного сегмен­та кишечника;
  • область распада кишки, в которой произошел, прорыв гноя, превышает более 50% диаметра кишечника;
  • имеется очень короткий канал или связь между кожей и слизистой кишечника; О дистальнее свища имеется обструкция кишки.

Необходимо избегать проведения ранних и повто­ряющихся исследований, за исключением тех случа­ев, когда они действительно могут изменить тактику ведения больного.

Спонтанные кишечно-кожные свищи

• свищ никогда не закрывается спонтанно;
• нет подозрений, что недавно выполненная лапаротомия является причиной каких-либо проблем;
• перфорация кишечника происходит медленно, а септический очаг в брюшной полости обычно ло­кализован, что уменьшает системные проявления;
• несмотря на то что необходимо стремиться ста­билизировать общее состояние и нутритивный баланс пациента до операции, активную стадию болезни Крона необходимо ограничить всеми до­ступными средствами.

Послеоперационные свищи

В противоположность спонтанным послеопераци­онные свищи, как правило, закрываются самостоя­тельно при проведении консервативной терапии. Это отчасти объясняется предшествующим удалени­ем пораженного сегмента кишечника. Обязательным условием заживления является отсутствие обструк­ции просвета кишечника ниже свища. Однако часто больные сильно истощены и имеют значительное об­семенение микрофлорой брюшной полости. Обычно выполняют дренирование. Изредка может потребо­ваться проведение открытого вмешательства и даже наложение лапаростомы.

Внутрибрюшные свищи

Данный тип свищей, как правило, образуется спонтанно. Первичный дефект может возникать в любой части пораженной заболеванием кишки, но наиболее часто данная патология локализуется в илеоцекальном углу. Правила ведения данной фор­мы свищей такие же, как были описаны ранее для других форм, но пациенты с этой патологией по­правляются быстрее, а клинические проявления за­болевания меньше. Около половины фистул диагно­стируются клинически. Остальная часть выявляется во время операции. Наличие свища должно быть всегда заподозрено между двумя слипшимися петлями кишечника. Вторичное отверстие фистулы может открываться в желудок, двенадцатиперстную кишку, влагалище, фаллопиевы трубы, мочеточник или мочеиспускательный канал, но наиболее частой локализацией являются тонкая и сигмовидная киш­
ка, мочевой пузырь. Высокие влагалищные сви­щи преимущественно образуются из прямой кишки, но иногда они могут прорываться и из подвздошной кишки.

Хирургическая тактика включает проведение од­новременной резекции первичного дефекта и сви­ща с наложением анастомоза, а также часто только простое закрытие вторичного дефекта. Исключение составляет двенадцатиперстная кишка. При нали­чии подвздошно-сигмовидного свища выполнение перед операцией позволяет избежать повторного вмешательства при упущенной ранее диагностике поражения сигмовидной кишки. Од­нако потребности в проведении резекции вторично вовлеченной сигмовидной кишки обычно не возни­кает. Если в области вторичного дефекта тол­стого кишечника имеется воспалительный процесс, проксимально поражения целесообразно наложить временный обходной анастомоз. Тщательно сплани­рованное оперативное вмешательство позволяет до­стичь хороших результатов лечения с низкой часто­той вторичного образования свищей.

Спонтанные независимые перфорации в тонкий кишечник или толстую кишку

Спонтанные перфорации наблюдаются приблизи­тельно у 1 % пациентов с болезнью Крона с вовлече­нием тонкой и толстой кишки с одинаковой часто­той. Как правило, данная патология развивается в среднем через 3 года после установления диагноза. Лучшие результаты оперативного лечения наблюда­ются в первые 24 ч от возникновения перфорации с выполнением резекции пораженного сегмента и выведением концов кишки на брюшную стенку. Пациенты, получающие гормональную терапию, нуждаются в проведении тщательного об­следования, так как у них клиническая симптомати­ка заболевания может быть стерта.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА И ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания

Если показаниями для хирургического лечения при поражении тонкой кишки в основном являются различного рода осложнения, оперативное лечение при поражении толстой кишки применяется в случае длительного, не контролируемого медикаментозными методами течения болезни. Потребность в операции и выбор техники вмешательства определяются про­тяженностью поражения. При длительном наблюде­нии за 507 пациентами с болезнью Крона сегментар­ные поражения были выявлены у 40%, поражение левых отделов толстой кишки - у 26% и тотальное поражение - у 31% пациентов. В перианальной зоне процесс был локализован в 37% случаев. После 10 лет наблюдения с момента установления диагноза потребность в общирном хирургическом вмешатель­стве возникла у половины пациентов, в 25% случаев была наложена илеостома. В другом крупном исследовании необходимость хирургического вме­шательства возникла у 70% пациентов с тотальным поражением толстого кишечника и только у 29% - с сегментарным поражением ободочной кишки или аноректальной локализацией. Из пациен­тов, страдающих тяжелым колитом, 60% поддавались медикаментозной терапии и, в свою очередь, из них у 60% удавалось поддерживать ремиссию. Следова­тельно, примерно 60% пациентов с тяжелым коли­том потребовалась колэктомия в течение 1-2 лет с момента начала заболевания.

Неотложная колэктомия при болезни Крона

Колэктомия, выполненная по экстренным по­казаниям, составляет до 8% из всех выполняемых при болезни Крона колэктомий. Показаниями для этой операции являются токсическая дилатация, кровотечение, перфорация и тяжелое течение колита, не поддающееся медикаментозной терапии. При болезни Крона токсическая дилатация осложня­ет колит в 4-6% случаев и илеоколит в 1% случаев. Летальность при ней достигает 10%. Если медикаментозная терапия дает результат в течение 48-72 ч и неотложной операции удается избежать, рекомендуется выполнить отсроченную колэктомию. В противном случае обострение токсического колита в течение года возможно с вероятностью 50%, а ме­дикаментозная терапия практически неэффективна. Тяжелое кровотечение и перфорация возника­ют у пациентов с колитом примерно с одинаковой частотой, поражая около 1% больных. В таких си­туациях лечение обычно сводится к тотальной колэктомий и наложению илеостомы. Культя прямой кишки для безопасности обычно выводится наружу, хотя может подшиваться к крестцовому мысу, особенно при небольшой прямой кишке.

Экстирпацию прямой кишки рекомендуется от­ложить до того момента, когда состояние пациента будет относительно удовлетворительным, но иногда ее приходится выполнять досрочно из-за развития тяжелого кровотечения. После неотложной колэктомий в 60% случаев потребовалась более поздняя экс­тирпация прямой кишки в связи с поражением аноректальной зоны. Сохранение прямой кишки нежелательно еще и в связи с существующим риском малигнизации в ректальной культе. В некоторых слу­чаях возможно наложение неполной (петлевой) илеостомы при тяжелом течении колита. Это позволяет добиться клинических улучшений у 87% пациентов, и примерно у половины из них на первых порах стому удается закрыть, но только 20% обходятся без обострений при среднесрочном наблюдении.

Сегментарная колэктомия

Сегментарное поражение толстого кишечника встречается менее чем у 10% пациентов с болез­нью Крона, а сегментарная колэктомия показана 4-10% нуждающихся в оперативном лечении. Типичное показание к сегментарной колэктомии - наличие локальной стриктуры. Иногда ее применяют с диагностической целью. Частота реци­дивов сходна с таковой при сегментарном пораже­нии тонкого кишечника (табл. 9-1).

Тотальная колэктомия и наложение илеоректального анастомоза

У 25% пациентов, которым показана колэктомия в связи с болезнью Крона, имеется ректальная не­достаточность при нормальной работе сфинктерного механизма. Таким пациентам показано наложение ИРА, что позволит наладить удовлетворительное функционирование и избежать формирования илеостомы. Обычно дистальный уровень резек­ции определяется зоной поражения, выявленной при . Пациентам удается достичь удовлетво­рительной функции даже при наличии проктита или легкого перианального поражения. Очень важно максимально сохранить прямую кишку, так как при этом сохраняется накопительная функция. Если объ­ем кишки не превышает 150 мл, функциональный результат не всегда удовлетворительный. Если существуют сомнения по поводу наличия ректальных или перианальных поражений или если пациент на момент операции находится в тяжелом состоянии, процедуру можно выполнить в два этапа.

Клиническое излечение наступает у 43-60% боль­ных при 10-летнем наблюдении. Даже те паци­енты, которым ИРА были, в конце концов, удалены, на протяжении 4-5 лет обладали вполне удовлетво­рительной функцией без наложения стомы, что осо­бенно важно в подростковом и молодом возрасте.

Негерметичность анастомоза возникала примерно в 5% случаев. У большинства пациентов стул был 5-6 раз в день, овладение полным контролем над функ­цией прямой кишки наступало в течение 10 лет у 60% пациентов. Возникновение перианальной пато­логии обычно становилось причиной для экстирпа­ции прямой кишки.

Тотальная колэктомия и илеостомия при болезни Крона

Кроме показаний, описанных выше, эта операция может быть выполнена также при значительном по­ражении аноректальной зоны, когда необходимо до­биться заживления раны промежности. Возможно, что при длительном неэффективном медикаментоз­ном лечении ректальной дисфункции экстирпация прямой кишки - самый простой способ достичь облегчения состояния, но остается открытым во­прос о действительной эффективности этого мето­да лечения. Колэктомия и илеостомия могут также использоваться в случаях, когда пациент не может быть подвергнут одностадийной проктоколэктомии из-за высокого операционного риска. В популяционных исследованиях было выявлено, что около 7% пациентов с болезнью Крона перенесли колэктомию с илеостомией и около половины из них в дальней­шем были подвергнуты экстирпации прямой кишки в связи с аноректальными поражениями. Если прямая кишка сохраняется, необходимо проводить постоянное онкологическое наблюдение.

Панпроктоколэктомия при болезни Крона

Эта операция является «золотым» стандартом для лечения колоректального поражения. При исполь­зовании данной методики отмечается наименьшая частота рецидивов заболевания, хотя она и связана с формированием стомы. Локальное рецидивирование возможно в тонкой кишке и в промежностной зоне после удаления аноректального комплекса. Ре­цидивы после панпроктоколэктомии возникают в 15-25% случаев в течение 10 лет. Остается неясным, существует ли связь частоты рецидивов с наличи­ем терминального илеита на момент резекции.

Повторные операции потребовались в 20% случаев. Пациенты отмечают хорошее качество жизни после колэктомии и илеостомии при локализации патологического процесса в ободочной кишке. Примерно в 5% случаев необходима ревизия брюш­ной полости в связи с осложнениями после илеосто­мии.

При экстирпации прямой кишки необходимо про­являть осторожность, чтобы не повредить тазовые нервы. В связи с этим все большую популярность приобретает техника внутрисфинктерного и перимускулярного рассечения прямой кишки]. Эта методика связана с обширным повреждением ана­томических структур, в том числе кровеносных со­судов, что требует больших временных затрат, чем рассечение в мезоректальной плоскости. Подробное изучение анатомии хода тазовых нервов позволя­ет специалистам проводить достаточно безопасное рассечение прямой кишки в мезоректальной пло­скости, уделяя особое внимание сохранению пара­симпатических нервов. Любая методика может быть использована хирургом в той модификации, которая удобна в данном случае, тем более что тяжелое по­ражение перианальной и периректальной области может создавать серьезные сложности при рассече­нии. Промежностная рана обычно сразу закрывается с постановкой активного дренажа. Отсрочен­ное закрытие раны часто вызывает проблемы. Хотя в 60-80% случаев рана закрывается без осложнений, примерно в 30% случаев полное излечение наступает только через 4-6 мес. Около 10% пациентов име­ют отдаленные осложнения в виде промежностных затеков, которые требуют повторных хирургических вмешательств. К последним относятся выскабливание синусов с удалением некротизированных тканей и освежением стенок хода и ревизия с целью исключения промежностных свищей и кожных поражений, характерных для болезни Крона. В сложных случаях значительных перианальных поражений после экстирпации прямой кишки иногда возникает необходимость в широком иссе­чении тканей и формировании мышечно-кожного лоскута из прямых мышц живота для пластической операции. К сожалению, иногда на месте нормальных кожных лоскутов могут возник­нуть грануляции, характерные для кожной формы болезни Крона.

Пластическая проктоколэктомия

Наложение илеоанального анастомоза является операцией выбора для многих пациентов с язвенным колитом, однако болезнь Крона является относитель­ным противопоказанием для этого метода лечения, так как высок риск развития поражения тонкого кишеч­ника или перианальной зоны, что в дальнейшем ста­новится причиной удаления подвздошного резервуара. Однако в последнее время подход к этому вопросу стал либеральнее. Сейчас считается допустимым, хотя и спорным, предлагать формирование подвздошного резервуара хорошо информированным пациентам, при условии, что болезнь Крона локализуется исключи­тельно в ободочной кишке и требует выполнения проктоколэктомии. Риск развития резервуарного илеита с его последующим удалением находится в пределах 10-45%, что значительно больше, чем при язвенном колите. Тем не менее частота повторных операций в связи с поражением болезнью Крона других участков составляет 50% в течение 10 лет, что считается при­емлемым. Парижской группой проводилось 10-летнее наблюдение за больными со сформирован­ным резервуаром. Осложнения, связанные с болезнью Крона, развились в 35% случаев, в 10% потребовалось иссечение резервуара.

Болезнь Крона и рак

Сообщается, что риск развития рака в течение 22 лет после первой атаки распространенной болез­ни Крона составляет 8%. Это примерно соответству­ет риску малигнизации при язвенном колите. Учитывая, что очень многим пациентам с болезнью Крона выполняется колэктомия, а больные с язвен­ным колитом подвергаются тщательному эндоско­пическому скринингу, возможно, истинная частота малигнизации все же выше при болезни Крона. Дальнейшие исследования показали, что практиче­ски во всех случаях Крон-ассоциированная карцино­ма имела прилежащие участки дисплазии и примерно в половине случаев - отдаленные участки дисплазии. Отдаленные результаты и эффективность скрининговых исследований для обоих заболеваний не изучены. Особое внимание следует уделять случа­ям возникновения стриктур, которые следует вести как злокачественные новообразования, пока не будет доказано обратное. Окончательный диагноз иногда выставляется только после выполнения резекции.

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

От 30 до 70% пациентов с болезнью Крона име­ют поражения анального канала разной степени выраженности, проявления которых колеблются от незначительных отметин на коже до тяжелых пора­жений. Однако только 3-5% из них тре­буется хирургическая помощь в связи с перианальными поражениями. Наиболее часто это бывает связано с поражением толстой и особенно прямой кишки. У незначительного процента па­циентов поражения перианальной зоны, например свищи, являются первичным проявлением заболева­ния. В течение 10 лет у половины из них развивается поражение других отделов кишечника. Активность перианальных поражений не зависит от активности болезни в проксимальных отделах кишечника.

Прогноз в целом благоприятный. Только 5-10% пациентов с перианальным процессом в течение 10 лет от начала заболевания подвергаются экстир­пации прямой кишки. Однако, если к процессу присоединяется поражение прямой кишки, необходимость в экстирпации прямой кишки возни­кает в 2 раза чаще. Трещины и свищи могут проте­кать бессимптомно, в течение 10 лет около половины из них излечиваются самостоятельно, еще 20-30% излечиваются хирургическим способом. Карцинома - редкое, но возможное осложнение. Другим возможным осложнением может стать гидраденит. В большинстве случаев предпочти­тельно консервативное ведение, хотя этого мнения придерживаются не все хирурги. Недавние исследо­вания показывают, что при тщательном отборе па­циентов эффективным является хирургическое лече­ние. Тем не менее сохранение функционирующего сфинктера - одна из главных целей терапии таких пациентов. В блоке 9-4 представлена практическая классификация поражений перианальной зоны, разработанная Гугсом (Hughes) и Тейлором (Taylor). Хирургические вмешательства часто бывают показаны для лечения осложнений и сопутствующих состояний.

Блок 9-4. Классификация перианальных поражений при болезни Крона по Гугсу

Первичные поражения

• Анальные трещины
• Изъязвление отечных геморроидальных узлов
• Кавитирующие язвы
• Агрессивное изъязвление Вторичные поражения
• Кожные лоскуты
• Анальные/ректальные стриктуры
• Перианальные абсцессы/свищи
• Ановагинальные/ректовагинальные свищи
• Карцинома

Перианальные абсцессы или свищи

Кожные лоскуты

Гнойный гидраденит

Обследование

Тщательный осмотр с использованием методов анестезии является основным методом диагностики. В сложных случаях применяют МРТ и эндоанальную ультрасонографию в сочетании с осмотром также с применением методов обезболивания.

Метронидазол, азатиоприн, циклоспорин и инфликсимаб, вероятно, эффективны для контроля или уменьшения симптоматики перианальных пора­жений, однако литературные данные по этому вопросу сводятся к описанию единичных слу­чаев, и влияние медикаментозной терапии на разви­тие осложнений или на потребность в хирургическом вмешательстве остается неизученным. Тем не менее при активации процесса целесообразно применение любых средств, которые могут облегчить симптома­тику и предотвратить экстирпацию прямой кишки. Метронидазол часто используется при инфекцион­ных осложнениях как препарат первой линии, но его применение ограничено нейротоксическим эффек­том. В последнее время все большую популярность стал получать ципрофлоксацин.

Анальные трещины при болезни Крона

Чаще всего трещины располагаются сзади по сре­динной линии, треть случаев составляют сложные, а в две трети - бессимптомные трещины. Давление в анальном канале сопоставимо с группой контроля. В 50-70% случаев излечение достигается консерва­тивными методами, с использованием медикамен­тозной терапии. Большинство авторов рекомендует придерживаться консервативной такти­ки лечения хронических трещин. Разработаны новые методики, согласно которым выполняются местные инъекции нитроглицерина, дилтиазема и ботулотоксина. Необходимо приложить все усилия для сохранения внутреннего анального сфинктера. Однако если все другие методы оказываются неэф­фективными, а симптоматика носит выраженный ха­рактер, для лечения трещины применяют латераль­ную сфинктеротомию, не взирая на следующее за этим нарушение функции удержания. Данную опе­рацию не следует выполнять при наличии активного проктита. Лечение трещин позволяет предотвратить в будущем возникновение свищей и абсцессов, кото­рые развиваются на их основе.

Абсцессы могут формироваться из глубоких язвен­ных дефектов или из разрушенных анальных желез. Первый признак абсцедирования - на­растающая перианальная . Установить диагноз позволяет тщательное обследование с применением методов анестезии. Необходимо дренировать по­лость абсцесса путем рассечения небольшого участка кожи, расположенного над ним. В сложных случаях может быть полезна постановка грибовидного дре­нажа для создания адекватного оттока и промывания полости абсцесса. На данной стадии не рекоменду­ется вскрывать первичный ход. В сложных случаях, когда причина боли остается неясной, возможно ис­пользование МРТ. В редких случаях абсцесс может находиться около мышц-леваторов.

Анальные свищи

Выраженность поражения может варьировать от единичных свищей до «мокнущей промежности». Если свищ неосложненный, а в перианальной обла­сти нет активного воспаления, лечение может про­водиться по любой сфинктерсохраняющей методи­ке. Выделение свищевого хода и предварительное дренирование лигатурой с последующей лоскутной пластикой дает хороший результат в 50-70 % случаев за 2-3 года наблюдения. В большинстве случаев за­крытое ведение не является оптимальным методом. Рассечение дает лучшие результаты при поверхностно расположенных ходах. Для сложных свищей или при наличии активного воспаления главная задача - обеспечить адекватное дренирование полости, для чего вдоль свищевого хода пропускают лигатуру из силастика. Этот метод дает хорошие функциональные результаты.

Супралеваторные свищи представляют собой сложную задачу. Они часто вызывают перфорацию прямой кишки и даже более проксимальных отделов кишечника. Главная задача лечения - адекватное дренирование и поиск внутреннего отверстия свищевого хода. Часто методом выбора в таких случа­ях может стать экстирпация прямой кишки. Свищи, сформировавшиеся из глубоких язв, плохо поддаются лечению и в долгосрочной перспективе почти всегда приводят к экстирпации прямой кишки.

Ректовагинальные свищи

Основные симптомы таких осложнений - отхождение газов и кала через влагалище. Именно поэтому почти всегда для их лечения прибегают к хирургиче­ским операциям. Ректовагинальные свищи выявля­ются почти у 10% женщин, обследованных в специ­ализированных проктологических центрах по поводу болезни Крона. В одном из исследований 37% из них были подвергнуты экстирпации прямой кишки, но только треть - собственно из-за наличия свища. Первый этап лечения направлен на уточнение расположения свищевого хода и дренирование его с помощью лигатуры. Если свищ открывается не в преддверии влагалища, для его исследования лучше всего применить вагинографию. Чувствительность этого метода составляет 79% в сравнении с 60% при КТ и только 34% при использовании бариевой клиз­мы. Некоторую специфическую информацию о ректовагинальном свище можно получить с помо­щью МРТ.

При удовлетворительном состоянии окружающих тканей обоснованны попытки сформировать под­вижный лоскут. По некоторым данным, хорошие ре­зультаты при такой методике получаются в 30-70% случаев. Сходные результаты были полу­чены и при использовании перемещенного анально-кожного и влагалищного лоскута, кото­рый используется при выраженном проктите или Рубцовых изменениях в анальной зоне. Использова­ние влагалищных лоскутов и игнорирование теоре­тического положения о том, что лоскут должен рас­полагаться на стороне высокого давления в прямой кишке, дает не очень хорошие результаты.

Использование свободных лоскутов в целом ча­сто заканчивается неудачно, в связи с чем необхо­димо продолжить исследования по применению дру­гих методик, например интерпозиции m. gracilis или сфинктеропластики.

Временная илеостома при болезни Крона

Временная илеостома может использоваться для облегчения страданий тяжелобольных, для которых применение других методик не дало результатов или было отвергнуто по каким-либо причинам. При та­ком подходе у большинства наблюдается улучшение самочувствия и редукция симптоматики, однако лишь немногим в дальнейшем производят восстановление целостности кишечника и у единиц после этого со­храняется ремиссия. Временная илеостома так­же применяется при проведении операций на анусе. Однако при использовании пластики перемещенным лоскутом ее наложение не является обязательным, поэтому к вопросу наложения временной илеостомы следует подходить избирательно.

Осложнения

С течением времени при перианальной локализа­ции болезни Крона возможно развитие прямокишеч­ных или анальных стриктур, а также из-за развития фиброзного поражения анального сфинктера. Стриктуры можно аккуратно бужировать, однако следует помнить, что чрезмерная дилатация приведет к самопроизвольному отхождению газов и усилению симптомов недержания. Примерно поло­вина пациентов, у которых развились анальные или прямокишечные стриктуры, нуждаются в экстирпа­ции прямой кишки. В некоторых случаях при наличии повреждений сфинктера хороший результат дает сфинктеропластика.

Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие Коллектив авторов

Болезнь Крона

Болезнь Крона

Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся трансмуралъным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Заболевание впервые было описано американским врачом В. В. Crohn в 1932 году. Патология характерна для индустриально развитых стран и главным образом городского населения. Болезнь Крона поражает преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших 20^10 лет), что делает ее социально значимым заболеванием. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой. Распространенность болезни в разных регионах мира колеблется в широком диапазоне – 20-150 случаев на 100 000 населения, достигая максимальных показателей в скандинавских странах, Северной Америке, Канаде, Израиле. Ежегодный прирост заболеваемости в Европе составляет 5-10 случаев на 100000 жителей. Воспалительный процесс при болезни Крона локализуется преимущественно в кишечнике, хотя могут поражаться все отделы желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, ротовую полость, язык. Выделяют болезнь Крона с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) – 30–35 %; илеоцекального отдела – около 40 %; толстой кишки, включая аноректальную зону – 20 %; тонкой кишки – 5-10 %.

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. По современным представлениям, болезнь Крона считается полиэтиологическим заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным пока повреждающим агентам. На роль последних могут претендовать бактериальные антигены и их токсины, а также аутоантигены. Влияние микрофлоры рассматривается с позиций стимуляции медиаторов воспаления бактериальными эндотоксинами – липополисахаридами бактерий, которые являются мощными хемотаксическими веществами и вызывают миграцию клеточных элементов в очаг воспаления. Существенную роль в патогенезе играет, по-видимому, генетически обусловленная повышенная проницаемость кишечной стенки, приводящая к снижению функции кишечного барьера для бактерий и их токсинов. В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG.

Классификация

Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. За рубежом чаще всего используют классификацию Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я – еюнит, 2-я – илеит, 3-я – еюноилеит, 4-я – энтероколит, 5-я – гранулематозный колит, 6-я – поражение анальной области, 7-я – панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки). В России наибольшее применение нашла классификация, предложенная В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982), в соответствии с которой выделяют: энтерит, энтероколит и колит.

Клиническая картина и данные объективного исследования

В клинической картине болезни Крона присутствуют несколько основных синдромов: кишечный синдром; эндотоксемия, обусловленная острым воспалением; внекишечные проявления; синдром мальабсорбции. Клинические симптомы определяются морфологическими особенностями воспаления, локализацией и протяженностью процесса. В активной фазе заболевания с развернутой клинической картиной отмечаются диарея, постоянные локализованные боли в животе, кровотечения. Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85–90 % больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника (по поводу которых иногда ошибочно больным выполняют лапаротомию, а если выполнен разрез в правой подвздошной области, то – и аппендэктомию). Диарея наблюдается у 90 % больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при неспецифическом язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов – до 10 раз. Консистенция кала чаще бывает кашицеобразной. Однако у тех больных, у которых значительно поражена только тонкая кишка, стул может быть более жидким или водянистым. Упорная диарея и белковый катаболизм приводят к значительной потере массы тела. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы и трещины на каком-либо участке кишечной стенки. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1–2% больных. Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера. Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как и при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов. Болезнь Крона часто сопровождается аутоиммунным системным поражением органов. Наиболее часто встречаются артропатии, примерно у 40–60 % пациентов. Обычно отмечаются моно– и полиартриты крупных суставов, артралгии и артропатии мелких суставов, реже встречаются анкилозирующий спондилит, сакроилеит. Кожные поражения чаще проявляются узловатой эритемой и гангренозной пиодермией. Наиболее типичным осложнением со стороны слизистых оболочек является афтозный стоматит. Часто встречается остеопороз, который имеет смешанный механизм развития. Как правило, он связан с нарушением всасывания и обмена кальция или является следствием стероидной терапии, однако возможен и иммуновоспалительный компонент в его развитии. Местными осложнениями болезни Крона могут быть анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. Такие жизнеугрожающие осложнения, как перфорация и токсическая дилатация кишки при болезни Крона встречаются редко.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишечнике: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, железо, показатели свертывающей системы крови. Лабораторная диагностика болезни Крона основана на определении антител к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса Js6, антител к цитоплазме нейтрофилов с определением типа свечения, антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса JSA, антител к бокаловидным клеткам кишечника, антител к экзокринной части поджелудочной железы, антител к цитоплазме нейтрофилов класса SgA. Информативность этих тестов в комплексе до 95 %.

Рентгенологическая диагностика болезни Крона основывается на выявлении прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации процесса в ободочной кишке с образованием глубоких язв-трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в недалеко зашедших случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают вовсе. Весьма характерным при болезни Крона считается чередование пораженных фрагментов кишки с нормальными. Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой» (рис. 177).

При морфологическом исследовании биоптатов отмечается трансмуральный характер воспаления, наличие гранулем с характерными клетками типа Пирогова-Ланхганса. К сожалению, даже при микроскопии точный диагноз устанавливается лишь в 23–30 % случаев.

Таблица № 1 Дифференциально-диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона

Рис. 177. Эндоскопическая картина при болезни Крона.

Болезнь Крона необходимо дифференцировать от многих заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50 % случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей. Основные дифференциальнодиагностические критерии язвенного колита и болезни Крона отражены в таблице 1 (Г. И. Воробьев, 2001, с изменениями).

Принципы консервативного и противорецидивного лечения болезни Крона включают в себя противовоспалительную, гормональную, симптоматическую терапию. Комплексная терапия назначается на фоне специальной щадящей диеты с исключением цельного молока, фруктов и овощей, включением нежирного мяса и рыбы. Основными медикаментами являются салазопрепараты – сульфасалазин, месалазин, салофальк и другие. Широко применяются кортикостероиды, они, как правило, высокоэффективны как при системном, так и при местном применении. Однако необходимо отметить, что применение гормональной терапии уменьшает клинические проявления заболевания, но не улучшает гистологическую и эндоскопическую картину заболевания. У пациентов с повышенной психологической возбудимостью целесообразно назначение седативных препаратов.

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Независимо от характера течения болезни Крона примерно у 60 % пациентов в связи с развитием осложнений возникает необходимость в оперативном лечении, особенно в случаях поражения толстой и подвздошной кишки. Неэффективные кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, даже при отсутствии осложнений, также являются показанием к операции – резекции пораженного участка. Однако нет никакой гарантии, что после операции не возникнет рецидив в зоне анастомоза или в любом другом месте ЖКТ, так как естественное течение болезни Крона не прерывается и после хирургического вмешательства. Частота послеоперационных рецидивов составляет 20–40 % в течение 5 лет после резекции, как минимум каждый третий больной нуждается в повторной операции.