Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки - заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения - кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение.
Общие сведения
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15 процентов граждан (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка .
Причины развития
Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori . Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.
Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство.
Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- алиментарные нарушения – неправильное, нерегулярное питание;
- частые стрессы;
- повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
- курение, в особенности натощак;
- продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств – анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
- гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).
Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.
Классификация язвенной болезни
Язвенная болезнь различается по локализации:
- ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
- пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
- язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
- язва неуточненной локализации.
По клинической форме различают острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать латентно (без выраженной клиники), легко (с редкими рецидивами), среднетяжело (1-2 обострения в течение года) и тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).
Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается по морфологической картине: острая или хроническая язва, небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера. Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом , скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это характерный болевой синдром.
Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.
Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.
Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки – это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное – назначают хирургическое лечение , в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины – перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) – при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией.
Это – экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы – это показание к срочному оперативному вмешательству.
Профилактика и прогноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
- своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
- нормализация режима и характера питания;
- отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
- контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
- гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.
Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации – заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.
Широко применяют при лечении язвенной болезни антацидные средства; они обладают способностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, способствуют раскрытию привратника и ускоряют быстроту опорожнения желудка. Наибольшее распространение получила комбинация в виде смеси Бурже: сульфат натрия 6 г, фосфат натрия 8 г и гидрокарбонат натрия 4 г, которые растворяют в 1 л воды. Принимать следует по 1/2 стакана за 30 мин. до еды 2-3 раза в день. Назначать гидрокарбонат натрия (питьевую соду) в отдельности не следует, так как во вторую фазу своего действия он усиливает секреторную способность желудка. Помимо этого, назначают висмут по 0,5- 1 г 3 раза в день, викалин по 1-2 таблетки через 30 мин. после еды 3 раза в день (запивать теплой водой). Курс лечения викалином 2 мес. с последующим месячным перерывом и дополнительным курсом в 4-6 недель.
Показано назначение витаминов в повышенной дозировке (аскорбиновой кислоты 300 мг в сутки внутрь, - 50 мг, - 50 мг внутримышечно), чередуя эти инъекции через 1 день в течение курса противоязвенного лечения.
Консервативное лечение . Исчерпывающая патогенетическая терапия язвенной болезни не может быть проведена, так как механизм заболевания полностью не раскрыт. По современным представлениям, нарушения в нервном, гормональном и местном механизмах пищеварения в гастро-дуоденальной системе играют роль в возникновении язвенной болезни, поэтому при построении рациональной терапии должны учитываться эти нарушения, а также нарушения других систем. Следовательно, два принципа должны быть положены в основу лечения язвенной болезни: комплексность и индивидуализация. Общепризнано, что лечение неосложненной язвенной болезни должно быть консервативным, но различным в периоды обострения и ремиссии.
В период обострения язвенной болезни наиболее рациональным является 6-8-недельный курс лечения в условиях стационара. Основные лечебные средства, применяемые в стационаре: постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы, холинолитические, гормональные средства, антациды, тепловые процедуры). Первые 3 недели назначают строгий постельный режим, затем его постепенно расширяют. Курение категорически запрещают.
Диета должна быть основана на принципе так называемого механического и химического щажения (см. Диетотерапия): не возбуждать секреторную деятельность желудка, уменьшать моторную деятельность гастро-дуоденальной системы, обладать буферными свойствами и щадить слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.
Физиологическое действие основных пищевых веществ на секреторную и моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, изученное в лаборатории , должно учитываться при построении противоязвенной диеты. Так, нерафинированные углеводы и особенно жиры тормозят, а белки стимулируют желудочную секрецию. Вместе с тем белки обладают наибольшим буферным действием. Жир снижает моторную активность желудка, но при длительном пребывании в нем повышает ее. Таким образом, диета при язвенной болезни должна включать достаточное количество белков, умеренное - рафинированных углеводов и жиров. Эффективно применение растительного масла в количестве 25-40 г за 30- 40 мин. до еды. Показаны витамины (С- 300 мг, B1-50 мг, В6-50 мг в день, А- в средней суточной дозе 5-10 мг с рыбьим жиром). Все витамины в повышенной дозировке назначают в течение 6-8 недель, после чего переходят на меньшие, профилактические, дозы. Витамин А повышает защитную функцию слизистых оболочек. Витамин В1 оказывает болеутоляющее действие. Помимо этого, он регулирует функции нервной системы, надпочечников, моторику и секрецию желудка. Поваренную соль ограничивают до 3-5 г в начале курса лечения. Для обеспечения буферного действия пищи показан и определенный ритм в приеме пищи - понемногу через каждые 3-4 часа. Между приемами пищи обосновано назначение ежечасно по 1/2 стакана теплого молока или сливочно-молочной смеси (2/3 молока и 1/3 20% сливок).
В СССР получила широкое распространение противоязвенная диета, состоящая из трех рационов - столы 1а, 16 и 1 (см. Столы лечебного питания). Каждый из первых двух рационов назначают на 10- 14 дней. Из диеты больного язвенной болезнью должны быть исключены крепкий чай, кофе и какао на воде. Можно разрешить их в малых концентрациях с добавлением сахара, молока и сливок. Быстрый болеутоляющий эффект достигается при своевременном назначении врачом и строгом соблюдении больным противоязвенной диеты.
Воздействие на нервную и гормональную систему . Седативная терапия, включающая транквилизаторы, направлена на восстановление или уменьшение нарушений функционального состояния высших нервных центров головного мозга. Из транквилизаторов наибольшее распространение получили аминазин, мепробамат, элениум и др.
Аминазин применяют курсами (2-3 недели) парэнтерально по 0,5 мл 2,5% раствора перед сном в сочетании с атропином. Мепробамат в дозе 0,2 г назначают 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 10-15 дней, в дальнейшем только утром в течение 10-15 дней, далее через день в течение недели и, наконец, 2 приема препарата в течение недели. Курс лечения 4-6 недель. Довольно широкое распространение при язвенной болезни из седативных средств получил бром. Целесообразно только внутривенное его введение (10% раствор в количестве 5-10 мл в течение 3-4 недель), так как прием внутрь стимулирует желудочную секрецию. Большое значение имеет выравнивание нарушенного ночного сна у больных язвенной болезнью. Для этих целей можно назначать димедрол, пипольфен (по 1/2-1 таблетке), настой корня валерианы (10-12 г на 300 мл), небольшие дозы фенобарбитала (0,02 г) в сочетании с аскорбиновой кислотой (0,2 г) и тиамином (0,005 г).
В комплексе противоязвенного лечения существенную роль играют холинолитические средства. Их следует назначать за 30-40 мин. до приема пищи и перед сном. Из группы м-холинолитиков назначают атропин в виде инъекций 0,1% раствора по 0,5 мл 2-3 раза в день или внутрь по 5-8 капель 0,1% раствора за 30-40 мин. до еды 2-3 раза в день; платифиллин - 0,2% раствор 0,5 мл на инъекцию 2-3 раза в день или внутрь по 10-15 капель 0,5% раствора. Из ганглиолитических средств наибольшее распространение получил бензогексоний (0,1-0,2 г внутрь 2-3 раза или подкожно 1-2 мл 2% раствора 2-3 раза в день в течение 20-30 дней). После инъекции препарата больной должен находиться в горизонтальном положении в течение 30-40 мин. ввиду возможного появления ортостатического коллапса.
Среди н-холинолитиков наилучшим действием обладает кватерон (внутрь по 30 мг в день в течение 3 дней; при хорошей переносимости препарата дозу повышают до 180 мг в сутки, т. е. по 60 мг 3 раза; курс лечения 25-30 дней). Препарат почти не обладает побочным действием. Из холинолитиков центрального действия наиболее «мягко» действует ганглерон. Применяют подкожно по 2 мл 1,5% раствора 3 раза в день, а также внутрь по 0,04 г в капсулах, по 1 капсуле 3-4 раза в день. Курс 3-4 недели.
Оправдано одновременное назначение при язвенной болезни ганглиолитиков и холинолитиков центрального действия (П. П. Денисенко).
При повторных курсах лечения холинолитиками следует менять как отдельные препараты, так и их сочетание (в связи с привыканием к ним организма). Противопоказанием к применению холинолитиков служат глаукома, органический стеноз привратника, гипертрофия предстательной железы.
ДОКСА (дезоксикортикостеронацетат) и препараты лакрицы (импортный биогастрон и отечественный - лаквиритон) обладают минералокортикоидной функцией. Их применение обосновано предположением о снижении этой функции надпочечников при язвенной болезни [Боянович (К. Bojanowicz)]. 3. И. Янушкевичус и Ю. М. Алексеенко применяли 0,5% масляный раствор ДОКСА по 2 мл внутримышечно, вначале 1 раз в сутки ежедневно (5 дней), а в дальнейшем через день. Курс лечения 20- 25 инъекций. Дозу препарата следует снижать постепенно для предупреждения «синдрома отмены». Биогастрон и лаквиритон назначают в дозе 100 мг 3 раза за 30 мин. до еды; курс лечения 3 недели. У части больных биогастрон вызывает отеки и другие проявления сердечной недостаточности, головные боли, изжогу. Препараты минералокортикоидной функции более показаны при язве желудка.
Воздействие на местные механизмы . Антациды широко применяют при лечении язвенной болезни. Они обладают способностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, способствуют раскрытию привратника и ускоряют быстроту опорожнения желудка. Все вместе взятое обусловливает их хорошее болеутоляющее действие при язвенной болезни. Антациды делятся на всасывающиеся (абсорбируемые) и невсасывающиеся (адсорбирующие). К первым относятся гидрокарбонат натрия (питьевая сода), карбонат кальция и окись магния (жженая магнезия).
Назначать каждый препарат в отдельности нецелесообразно, так как они обладают кратковременным действием; помимо этого, гидрокарбонат натрия в последующем усиливает секреторную способность желудка, карбонат кальция вызывает запоры, а жженая магнезия - поносы. Наиболее целесообразно комбинировать их с другими щелочами, например в виде смеси Бурже: Natrii phosphorici 8,0, Natrii sulfurici 6,0, Natrii bicarbonici 4,0; растворяются в 1 л воды. Принимать следует по 1/2 стакана за 30 мин. до еды 2-3 раза в день.
Ко второй группе относятся гидроокись алюминия, фосфат алюминия, углекислый алюминий. Они обладают более медленным нейтрализующим, адсорбирующим и обволакивающим действием. Разовая доза 0,5-1 г.
Для защиты слизистой оболочки от раздражающего воздействия желудочного сока назначают висмут по 0,5-1 г 3 раза в день. Он почти лишен антацидных свойств, но вызывает усиленное отделение слизи и адсорбирует пепсин.
Викалин (зарубежный препарат Roter) обладает антацидным, обволакивающим и послабляющим действием. Назначают по 1 -2 таблетки через 30 мин. после еды 3 раза в день (запивать теплой водой). Курс лечения 2 мес. с последующим месячным перерывом, после чего назначают дополнительный курс (4-6 недель).
Проведенные наблюдения указывают на целесообразность одновременного назначения антацидов и холинолитиков, так как последние повышают их нейтрализующую способность.
Замораживание (гипотермия) - метод непосредственного воздействия на железистый аппарат желудка, получивший широкое распространение в США, в настоящее время находит мало сторонников в связи с отсутствием преимуществ перед другими методами лечения язвенной болезни и наличием осложнений (коллапс, кровотечения, изъязвления желудка).
Рентгенотерапия . Облучение тела и дна желудка снижает активность железистого аппарата желудка на срок до 2 лет. Метод не может быть рекомендован в связи с общеизвестным влиянием рентгеновых лучей на функции других систем (эндокринная, кроветворная).
Неспецифические методы лечения . Применение витаминов - см. выше.
Переливание крови оказывает влияние на реактивность организма, клеточную регенерацию, расстройства нервной и гормональной регуляции. Показано больным при неосложненной форме язвенной болезни с общим упадком питания, с вялым течением язвенной болезни. Переливают 75-100 мл крови с интервалами 2-5 дней, 3-5 раз на курс. Из многочисленных тепловых воздействий при язвенной болезни чаще всего применяют грелки, согревающие компрессы, грязевые аппликации (t° 42-44°, 20-30 мин., через день, 12-14 процедур на курс), парафиновые и другие аппликации на подложечную область. Нередко применяют диатермию. Помимо болеутоляющего действия, тепло, воздействуя рефлекторным путем, улучшает кровоснабжение, благотворно действует на секреторную и двигательную функцию желудка, расслабляет спастические сокращения. Если при применении тепловых процедур наступает обострение болей (чаще после 3-4 процедур), необходимо снизить интенсивность применяемого лечения или даже прервать его на несколько дней. Тепловое лечение противопоказано в течение 2-3 мес. после профузного гастро-дуоденального кровотечения и абсолютно противопоказано при подозрении на рак. Оккультные кровотечения не являются противопоказанием к применению тепловых процедур.
Гидротерапию можно начинать со 2-3-й недели противоязвенного курса лечения. Различные комплексы лечебной гимнастики следует начинать в постели после стихания острых явлений. Противопоказание - острые гастро-дуоденальные кровотечения.
При невозможности поместить больного в стационар следует обеспечить курс противоязвенного лечения на дому в течение 4-5 недель с последующим переходом на так называемое половинное противоязвенное лечение - больной после обычного рабочего дня оставшуюся часть суток проводит в постели дома или в ночном санатории.
В период ремиссии все больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Если после проведенного курса лечения остаются функциональные расстройства гастро-дуоденальной системы, неполное рубцевание язвенного дефекта, то следует продолжить лечение до полного исчезновения указанных нарушений. Запрещают курение, употребление крепких спиртных напитков. Проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.
Для предупреждения рецидива болезни имеет значение организация правильного режима труда и быта. В течение года после обострения язвенной болезни больной должен соблюдать определенный пищевой режим. Прием пищи должен быть частым и дробным (4-5 раз в день). Исключают из рациона пищевые вещества, механически раздражающие желудок и обладающие сильным сокогонным действием (грубая растительная клетчатка, копченые продукты, жареные блюда, крепкие мясные, овощные, грибные навары, кофе, какао, приготовленные на воде, соленая пища, лук, чеснок). Если в течение 1,5 лет после проведенного курса лечения больной жалоб не предъявляет и при обследовании не выявляется признаков «раздражения» желудка или двенадцатиперстной кишки, проводят постепенный перевод на обычное питание с некоторым ограничением грубых и обладающих сокогонным действием пищевых веществ. Перерывы в еде должны быть не более 4 часов.
В дальнейшем, даже при полном отсутствии жалоб, следует проводить повторные профилактические обследования больных: в первые 2 года после обострения - каждые 6 мес., в последующем - ежегодно. Повышение двигательной и секреторной активности может быть предвестником рецидива. В этих случаях показано проведение профилактического курса лечения продолжительностью до четырех недель. В «критические» для язвенной болезни периоды проводится профилактический постельный или полупостельный курс лечения в течение трех недель с направлением больных в ночные профилактории, диетические столовые.
Санаторно-курортному лечению подлежат больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии или затухающего обострения при отсутствии двигательной недостаточности желудка, склонности к кровотечениям, пенетрации и подозрения на злокачественные перерождения. Однократное профузное кровотечение, имевшее место год назад и более, не является противопоказанием для курортного лечения. Показаны следующие бальнеологические курорты: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Боржоми, Джермук, Исти-Су, Друскининкай, Бирштонас, Мардакяны, Краинка, Ижевские Минеральные Воды, Дарасун.
Из методов физиотерапии после исчезновения явлений резкого обострения рекомендуют гальванический воротник по Щербаку, бромэлектрофорез общий по Вермелю, диатермию области шейных симпатических узлов, ультразвук на область эпигастрия через день, ультрафиолетовое облучение на область спины, начиная с 3-4 биодоз через 2-3 дня.
Питьевое лечение минеральными водами начинается с 1/3-1/2 стакана с увеличением в дальнейшем до 3/4 - 1 стакана три раза в день за 1-1,5 час. до приема пищи. При курортном лечении имеет значение не только лечение минеральной водой, а вся совокупность санаторно-курортных факторов. Противопоказаниями для направления на курорт являются выраженное обострение болезни, наклонность к массивным кровотечениям, подозрение на злокачественный характер язвы.
Анализ отдаленных результатов консервативного лечения язвенной болезни показывает более или менее стойкое излечение у 35-40% больных. Ранняя диагностика и своевременно начатое противоязвенное лечение с последующим диспансерным наблюдением за больным увеличивают процент хороших отдаленных результатов.
Е.В. Кривигина 1 , Г.Ф. Жигаев 1, 2
1 Бурятский государственный университет (Улан-Удэ), 2 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ)
На сегодняшний день, большие гастродуоденальные язвы плохо заживают при лечении, так как в слизистой оболочке желудка находится хеликобактерная инфекция. Для лечения этой инфекции у пациентов с гастродуоденальными язвами используются антибактериальные, антисекреторные средства и цитопротекторы.
Ключевые слова: гастродуоденальные язвы, лечение, хеликобактер, антибактериальные средства
CONSERVATIVE TREATMENT OF STOMACH AND DUODENUM ULCERS
E.V. Krivigina 1 , G.F. Zhigaev 1, 2
1 Buryat State University, Ulan-Ude, 2 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude
Today large gastroduodenal ulcers don’t heal up quickly at the treatment because of presence of to Helicobacter pylory in a mucous coat of stomach. Antibacterial, antisecretory agents and cytoprotectors are used for treatment of this infection in patients with gastroduodenal ulcers.
Key words: gastroduodenal ulcers, treatment, Helicobacter pylory, antibacterial agents
Язвенная болезнь (ЯБ) известна науке более 150 лет. Несмотря на колоссальное количество научной информации, полученной за столь значимый промежуток времени, большинство ученых считают, что этиология и патогенез этого заболевания до конца не ясны, а следовательно, не существует надежных методов его лечения и профилактики .
В настоящее время большинство длительно нерубцующихся и рецидивирующих гастродуоденальных язв относят к одной из следующих четырех групп: Helicobacter pylori - позитивные язвы с хроническим активным гастритом типа В и дуоденитом, при которых инфекционный агент обнаруживается в антруме и в местах желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и иногда в теле желудка; язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами); язвы, возникающие в результате желудочной гиперсекреции, например, при синдроме Золлингера - Эллисона; первично-язвенная форма рака желудка.
К этиологическим факторам ЯБ обычно относят: длительно и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения (неспецифический стресс); генетическую предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока ; алиментарный фактор; курение; употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств; Helicobacter pylori.
Однако многие из вышеупомянутых факторов способны вызвать не хронические рецидивирующие, а острые поверхностные язвы, которые часто сопровождаются кровотечением и редко рецидивируют после заживления.
Особо рассматриваются острые язвы, развившиеся у больных с обширными ожогами, при поражении центральной нервной системы, длительно нерубцующиеся и рецидивирующие язвы после хирургического лечения (пептические язвы анастомоза , рецидивирующие дуоденальные язвы), язвы у детей и стариков .
В обобщенном виде развитие ЯБ можно представить как результат несоответствия защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки факторам кислотно-пептической агрессии желудочного сока.
К агрессивным факторам - соляной кислоте и пепсину - относят также желчные кислоты , изолецитины, нарушение моторики и экзогенные воздействия; к факторам защиты - секрецию слизи и бикарбонатов, клеточную регенерацию, синтез простагландинов и других медиаторов. Такое понимание патогенеза ЯБ не полно, так как оно не определяет значения и роли каждого из факторов в этой взаимодействующей этиопатогенетической системе, а некоторые из них в нее не вошли.
Естественно, сформулированное еще в начале века положение о том, что «без кислоты нет язвы», остается по сути правильным и в настоящее время, несмотря на то, что продукция кислоты у больных ЯБ колеблется в широких пределах.
С течением времени подход к оценке патогенетических факторов менялся. Сначала основным направлением являлось изучение факторов агрессии, связанных с повышенной продукцией соляной кислоты и наличием в желудочном содержимом других раздражающих веществ. Это привело к широкому использованию в лечении ЯБ антацидов и адсорбентов.
Затем акцент в исследованиях был перенесен на механизмы, лежащие в основе секреторного процесса на уровне клетки, что привело к созданию ряда эффективных препаратов, заметно снижающих уровень кислотности желудочного сока - М-холиноблокаторов, в том числе селективного антагониста мускариновых рецепторов гастроцепина, блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин , ранитидин , фамотидин , низатидин , суфатидин), ингибиторов карбонгидразы (улкосил-ванил), омепразола и др.
В настоящее время на первое место выступает проблема предупреждения рецидивов ЯБ, частота которых в течение 1,5-2 лет после отмены лекарственных средств достигает почти 100 %. Это побудило исследователей к изучению защитных свойств слизистой оболочки и процессов, лежащих в их основе, а также к попыткам создания препаратов, повышающих эти свойства. Но проблема оказалась далеко не простой. Так, надежды ученых на то, что количество слизи - ведущий фактор в формировании защитных свойств слизистой оболочки, не оправдались, поскольку после прекращения лечения препаратами типа карбеноксолона натрия, повышающими отделение слизи, также наблюдалась высокая частота рецидивов ЯБ.
Авторами было установлено, что в слизистой оболочке желудка людей, страдающих ЯБ, понижен локальный синтез простагландинов. Накоплен положительный опыт терапевтического применения синтетического препарата простагландина Е2 энпростила в лечении ЯБ. Однако и ему присущ отмеченный выше недостаток - без постоянного и поддерживающего лечения также быстро наступает рецидив заболевания.
Изучение состояния репаративной регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотока, местных и гуморальных факторов иммунитета и ряда других звеньев патогенеза ЯБ привело исследователей к разработке новых подходов к лечению этого заболевания.
Наиболее эффективным препаратом, предупреждающим рецидивы ЯБ, оказался коллоидный субцитрат висмута - де-нол . Монотерапия де-нолом при ЯБ любой локализации в относительно короткие сроки почти в 100 % случаев приводит к заживлению язвы и исчезновению проявлений активного гастродуоденита.
По данным авторов , частота обнаружения Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка составила у 99 больных ЯБ с локализацией язвы в проксимальном отделе желудка 12,9 %, у 168 больных ЯБ с локализацией язвы в дистальном отделе желудка - 99,7 %, у 85 больных ЯБ с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки - 73,8 %, у 104 больных хроническим активны гастритом типа B в ранней стадии - 89,2 %, у 41 больного хроническим активным гастритом типа B в поздней стадии - 90,6 %.
Больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, прицельную биопсию из разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическую рН-метрию . О наличии в слизистой оболочке персистирующей инфекции судили по данным уреазного теста, результатам цитологического и гистологического исследования препаратов. Эти исследования проводили до лечения, через 2 и 3 недели от начала лечения и далее по показаниям в более поздние, в том числе и в отдаленные, сроки наблюдения за больными.
Бактерии чаще обнаруживались и долго персистировали в антральном отделе желудка, где, как известно, выделяется слизь щелочной реакции. Это обстоятельство в сочетании с хорошими собственными защитными механизмами бактерии обусловливало ее жизнедеятельность и развитие воспаления.
Helicobacter pylori редко обнаруживали у больных ЯБ с локализацией язв в проксимальном отделе желудка и закономерно часто - при антропилородуоденальных язвах и хроническом актив ном гастрите типа В независимо от распространенности воспалительного процесса.
Этиологическая и патогенетическая роль Helicobacter pylori в развитии хронического активного гастрита типа В и дуоденита в известной мере подтверждается также и эффективностью лечения с использованием антибактериальных средств. Антисекреторные препараты (циметидин, ранитидин, фамотидин, гастроцепин) и антациды (альмагель , фосфалюгель , гастал , гелюсиллак) не оказывают существенного влияния на Helicobacter pylori, которая и после окончания курсового противоязвенного лечения продолжает обнаруживаться в биоптатах слизистой оболочки желудка у подавляющего большинства больных. Добавление к антисекреторным препаратам различных пероральных антибактериальных средств и их комбинаций с тизолем (10-дневный курс) приводило к исчезновению бактерии из слизистой оболочки желудка у большинства больных.
Оказалось, что из цитопротекторных противоязвенных средств (сукральфат , энпростил) антибактериальным свойством обладает только коллоидный субцитрат висмута (де-нол) и тизоль. Их влияние изучено у 68 больных (у 19 язва локализовалась в желудке, у 49 - в луковице двенадцатиперстной кишки). Де-нол назначали по 1-2 таблетки или по 5-10 мл жидкой формы 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз вечером перед сном. Добавление к де-нолу антибактериальных средств и тизоля способствовало увеличению частоты прекращения персистенции в слизистой оболочке желудка.
Использование пероральных антибактериальных препаратов в комплексе с тизолем также оказывало существенное влияние на сроки рубцевания язв и подавление активности гастродуоденита.
Анализ наших результатов, совпадающих с данными литературы, свидетельствует о том, что с помощью метронидазола (трихопола) и тинидазола , тизоля, пероральных синтетических пенициллинов (оксациллин, ампиокс), фуразолидона в большинстве случаев удается санировать измененную вследствие гастродуоденита слизистую оболочку у больных ЯБ. Но эффект терапии у 2/3 больных оказывался нестойким. Спустя несколько месяцев после окончания лечения у этих пациентов в слизистой оболочке антрального отдела желудка вновь обнаружили Helicobacter pylori, активный гастродуоденит, а в дальнейшем у них закономерно развивался рецидив язвы. Более стойкая ремиссия отмечена у больных, которым назначали де-нол, особенно в сочетании с метронидазолом или тинидазолом.
Специфическое воздействие на Helicobacter pylori существенно уменьшает время рубцевания язв, увеличивает продолжительность ремиссии ЯБ и хронического гастродуоденита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалева Н.Б., Гулина Е.В., Герасимова В.Б. Возможности антихеликобактерной терапии в лечении воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, а также профилактике опухолевых изменений в желудке // Педиатрия. - 2002. - № 2 (Прил.). - С. 55-59.
Различают два вида лечения: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной ЯБ, второе — при подозрении на кровотечение, пенетрацию, перфорацию или малигнизацию.
Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в те-чение 7—10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Кон-сервативная терапия предусматривает ограничение двига-тельной активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами, бактериостатическими и препаратами, нормализующими желудоч-ную секрецию.
Пациенту назначают щадящую диету. Питание дроб-ное, ограничивается количество соли. Пища должна со-держать значительное количество витаминов.
Основу медикаментозного лечения составляют лекар-ственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта.
Эрадикационная терапия (helikobakter pylori )
Эрадикационная терапия первой линии. Длительность лечения — 7 дней.
Ингибитор протонной помпы
.
Омепразол
по 20 мг 2 раза в день или 40 мг 2 раза в день.
Амоксициллин
по 1000 мг 2 раза в день, или кларитромицин
по 500 мг 2 раза в день, или метронидазол
внутрь по 500 мг 2 раза в день.
В случае неэффективности лечения назначается те-рапия второй линии — четырехкомпонентная терапия на 7 дней. Ингибитор протонной помпы — омепразол + + висмута субцитрат коллоидный (де-нол) по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + тетрацик-лин внутрь 500 мг 4 раза в день.
Альтернативные варианты терапии: антисекретор-ная терапия . Ингибиторы протонной помпы — омепра-зол по 20 мг 2 раза в день или блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин по 150 мг 2 раза в день.
Вспомогательные средства . Антациды (рутацид ) по 1—2 таблетки внутрь, разжевывая, 4 раза в сутки. Сукральфат (вентер ) по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день.
После окончания комбинированной терапии продолжа-ют лечение еще в течение 5 недель (7 недель), назначают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером.
Схемы лечения ассоциированных с HP . Ранити-дин 300 мг однократно вечером и антацид (маалокс, рема гель и др.). Сукралъфат (вентер , сукрат гель) 4 раза в сут-ки. Эффективность лечения при язве желудка контроли-руется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденаль-ной язве — через 4 недели. При осложнениях проводятся специальные мероприятия.
При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, прикладывается пузырь со льдом к жи-воту, в/в вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола в/"м, пациент доставляется в хирургическое отделение (рис. 44).
При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кор-диамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболива-ние не проводится до осмотра хирургом. Срочная госпита-лизация в хирургическое отделение для ушивания язвы.
При пенетрации, стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса о плановом оперативном вмешательстве.
При малигиизации — пациенты направляются к онко-логу для специализированного (оперативного) лечения.
После периода обострения показано санаторно-курорт-ное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга.
Первичная профилактика направлена на предупреж-дение заболевания. Она включает в себя рациональное питание с детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением и алкоголизмом, создание благоприятно-го психологического микроклимата в семье, на производ-стве, занятия физкультурой и спортом.
Первичная профилактика должна быть направлена на раннюю диагностику и лечение предъязвенного состояния: хронических гастритов, функциональных расстройств же-лудка и двенадцатиперстной кишки, а также на выявле-ние других факторов риска.
Вторичная профилактика предусматривает предупреж-дение обострений заболевания. Для предупреждения обо-стрений ЯБ и осложнений рекомендуется два типа профи-лактической терапии: непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным пре-паратом в половинной дозе, например, рекомендуется при-нимать ежедневно вечером 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (кваметел, ульфамид); профилактическая те-рапия «по требованию», предусматривающая при появле-нии симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2— 3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.
Диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очеред-ного рецидива или обострения). Оно включает профилак-тические курсы лечения, особенно весной и осенью (иног-да целый год). Проводится санация инфекционных оча-гов, сопутствующих заболеваний, периодическое рентге-нологическое, эндоскопическое исследования.
При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта пациента, за его правильным питанием, определять показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Пациент считается выздо-ровевшим и снимается с диспансерного учета при отсут-ствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.
Консервативная терапия, то есть лечение язвы, при язвенной болезни включает в себя: 1) медикаментозную (лекарственную) терапию; 2) лечебное питание – диеты 1а, 1б, 1; 3) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, лекарственные средства типа аспирина и т. д.); 4) создание больному психического и физического покоя; 5) лечение с помощью физиотерапевтических процедур. Одновременное проведение этих мероприятий приводит к стойкой ремиссии. В основном мы коснемся медикаментозной терапии. Она должна быть направлена на: 1) купирование болей; 2) снижение кислотности; 3) защиту слизистой оболочки от агрессивного воздействия кислоты; 4) нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; 5) стимуляцию заживляющих процессов слизистой оболочки и восстановление ее; 6) уничтожение хеликобактерий; 7) успокоение нервной системы. Общая кислотность желудка – это процент содержания соляной кислоты в желудочном соке, выраженный в особых единицах (рH). Общая кислотность состоит из: кислотности базальной (основной), то есть той кислоты, что выделяют клетки желудка постоянно; базальная кислотность бывает дневная (она поменьше) и ночная (эта секреция, особенно при язвах двенадцатиперстной кишки, очень велика); стимулированной секреции, то есть дополнительной к основной порции выбрасываемой клетками в просвет желудка кислоты. Стимулируется нервами, воспалением и выделением желудочного сока. Существует три типа лекарств против кислоты: 1) снижающие секрецию кислоты; 2) нейтрализующие кислоту (антациды); 3) защищающие слизистую от кислоты. Лекарства, снижающие секрецию кислоты (антисекреторные). Гастроцепин тормозит базальную и часть стимулированной пищей секреции, при этом не ухудшая защитных свойств слизистой оболочки, не снижая выделение поджелудочного сока и желчи, снимая болевой синдром и практически не обладая побочными действиями. Но, к сожалению, он тоже подавляет секрецию недостаточно – всего на 60 %. Последним, самым современным достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание омепразола – лекарства, на 100 % подавляющего выделение кислоты. Омепразол – препарат принципиально новый. Он блокирует даже не рецепторы, а внутриклеточный фермент, отвечающий за конечную стадию образования соляной кислоты. Этот препарат подавляет все перечисленные ранее виды секреции, а также секрецию, стимулированную пищей или запахом пищи. Особенно оправданно применение омепразола при язвах двенадцатиперстной кишки, связанных, как известно, с высокой кислотностью. Единственное предостережение: препаратом этим не злоупотреблять. Как полностью подавляющий кислоту препарат, омепразол при злоупотреблении может способствовать появлению злокачественной опухоли желудка. Помните, мы уже говорили об этом, что рак не любит кислоты, но зато может прекрасно развиваться при ее недостатке. Поэтому стоит ограничиться использованием омепразола только в острый период и не использовать его для профилактики осложнений. Аналоги омепразола: лосек, омезол, омепрол, оцид, зероцид. Существует группа лекарств, направленная на нейтрализацию кислоты . Эта группа так и называется: антикислоты – антациды. Все препараты этой группы имеют щелочную реакцию и вступают в химическое взаимодействие с кислотой, поступившей в полость желудка, снижая опасный уровень ее концентрации в желудке. Равномерно распределяясь по внутренней поверхности желудка, эти препараты длительное время сохраняют свои ощелачивающие свойства, таким образом надолго защищая слизистую желудка от все время выделяющейся в ее просвет кислоты. Сейчас антациды используют, как правило, по требованию, для снятия болей во время обострения. К антацидам относятся альмагель, альмагель А (с анестезином), маалокс, фосфолюгель. Длительное применение антацидов, содержащих алюминий, может вызвать запор, а магний – понос. Антациды могут адсорбировать некоторые медикаменты. Не стоит применять антациды и тетрациклины, сердечные препараты и другие лекарства одновременно. Белая глина – природный антацид – из-за содержания ионов кальция при язвенной болезни противопоказана. У некоторых больных язва возникает на фоне кислотности нормальной или даже пониженной. В таких случаях применение кислотопонижающих препаратов не совсем оправданно. Так как язвы при низкой кислотности возникают из-за низкой устойчивости слизистой желудка к нормальной концентрации кислоты, здесь больше подойдут вещества, защищающие слизистую оболочку . Такие лекарства называются цитопротекторы, что можно перевести как «защитники клетки». К данной группе относятся сукральфат, вентер, трибимол, смекта, бисмофальк, анкрусал, де-нол. Плотно фиксируясь на изъязвленном, пораженном участке, эти лекарства образуют как бы защитную пленку, надежно уберегающую слизистую от воздействия на нее кислого желудочного сока. Такие защищенные клетки быстро восстанавливаются, и язва заживает. Но на здоровой, неповрежденной внутренней поверхности желудка эти вещества пленки не образуют. Поэтому при язве с высокой кислотностью следует сочетать эти средства с антисекреторными препаратами. Пленкообразующие вещества, за исключением де-нола, нецелесообразно принимать для профилактики язвы: если нет на слизистой язвы, не будет и пленки. Основой для борьбы с хеликобактерией служит де-нол. Он защищает слизистую, а висмут, входящий в состав де-нола, разрушает стенку хеликобактерий, воздействуя как на «молодую», делящуюся бактерию, так и на «старую», неделящуюся. Одновременно с де-нолом используют какой-нибудь антибиотик. Практика показала, что из всего широкого ныне выбора антибиотиков на хеликобактер действует только метранидозол (трихопол, тинидазол), оксациллин (амоксициллин) и фуразолидон. Причем фуразолидон и оксациллин лучше ведут себя при нормальной или низкой кислотности, а вот эффект от применения де-нола и метранидозола возрастает в кислой среде. Язву лечат одновременно несколькими препаратами. Больным с высокой кислотностью, наличием язвы и хеликобактерий назначают примерно следующий набор лекарств: антисекреторный препарат, например ранитидин (он снизит кислотность) + пленкообразующий препарат с антимикробным действием де-нол (защитит язву и убьет бактерию) + антибиотик. Но можно попробовать сделать эту лечебную схему и подешевле: вместо импортного де-нола (производство Голландии) использовать можно де нол отечественный (Белгородского комбината). Но тогда антибиотиков должно быть как минимум два. Коротким курсом, только на несколько дней во время обострения, могут назначить легкие успокаивающие (седативные) средства. Самое известное из них – реланиум. Время пребывания в больнице, положенное при обострении язвенной болезни, – 30 дней. Но не всегда есть возможность лечь в больницу. В этом случае можно лечиться амбулаторно, при поликлинике, при гастроцентре или на дому. Показания для оперативного вмешательства 1. Язвенная болезнь протекает очень тяжело, язвы возникают постоянно, часто, а возникнув, несмотря на рациональное лечение, не заживают более 6 месяцев. 2. Кислотность желудка очень велика, служит постоянной причиной появления язв и не снижается под воздействием антисекреторных препаратов. 3. Появились неострые язвенные осложнения, препятствующие нормальному пищеварению (послеязвенная рубцовая деформация, стеноз привратника). Вариантов операции три. Их выбор зависит от состояния язвы и частоты возникновения рецидивов. При несильном кровотечении применяют ушивание (зашивание) сосуда на дне язвы и зашивание самой язвы. Если кислотность нормальная или чуть выше нормы, а края язвы грубые, толстые и именно из-за этих грубых краев язва не может зарасти, делают клиновидное вырезание язвы с последующим сшиванием краев рамки. При очень высокой кислотности, не снижаемой антикислотными препаратами, при множественных язвах, при частых осложнениях, спровоцированных особенностями желудка, при сильной постъязвенной деформации удаляют 2/3 нижней части желудка. Обычно при обнаружении язвы больным назначают диету № 1 , для которой характерны следующие рекомендации. Надо ограничивать употребление сахаристых и мучнистых блюд. Сахар лучше заменить ксилитом, а хлеб – сухарями. Запрещаются крепкие мясные, рыбные, грибные и вегетарианские наваристые бульоны; жареные мясо и рыба; сало, жиры; соления, острые закуски, консервы, сдобное тесто, пироги, мороженое, алкогольные напитки. Следует избегать употребления зеленого лука, капусты, репы, редьки, бобовых, виноградного сока, дыни. При некоторых особенностях язвенной болезни больному назначают картофельный или капустный сок. Очень полезен отвар шиповника, а перед сном стакан киселя или молока. Пища должна быть жидкой, кашицеобразной. При любом из приемов пищи еда не должна быть слишком обильной. Температура пищи обычная. Количество приемов – 5–6 раз в день. Солить пищу можно, но не слишком обильно.