Хронические воспалительные поражения околоносовых пазух занимают одно из первых мест среди заболеваний детского возраста и составляют до 20% в структуре ЛОР-патологии. Изолированный хронический синусит наблюдается редко (до 3-5%), преобладает полисинусит. Наиболее частую комбинацию составляют гаймороэтмоидит (до 70%), реже - фронтоэтмоидит (14%). Крайне редко в детском возрасте развивается хронический сфеноидит.
Что провоцирует Синусит хронический:
Среди причин хронических заболеваний околоносовых пазух имеют значение незакончившиеся, недолеченные или нелеченые острые воспалительные процессы, особенно при нарушении дренажной функции пазух и при неблагоприятных условиях для их аэрации и оттока патологического секрета.
Микрофлора, вызывающая хроническое воспаление околоносовых пазух, может быть различной: от высокопатогенной до условно-патогенной и сапрофитной.
В отличие от острых синуситов с преобладанием монофлоры, при хронических заболеваниях околоносовых пазух наблюдается ассоциация микрофлоры (стафилококки, разные виды стрептококков, пневмококки, диплококки, энтерококки, протей, синегнойная и кишечная палочки).
В последнее время околоносовые пазухи часто поражаются грибами (до 13%) и анаэробами; при этом развиваются формы, резистентные к консервативному лечению, с длительным рецидивирующим течением.
Могут играть роль нарушение развития пазухи, патологические процессы в носовых ходах с несостоятельностью выводных каналов: увеличение крючковидного отростка и решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis), гиперплазия слизистой оболочки носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините, искривление перегородки носа, длительно находящиеся в полости носа инородные тела, новообразования.
Развитию хронической формы синусита способствуют аденоидные разрастания, очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы) с остеитом альвеолярного отростка верхней челюсти.
При блокировании выводных отверстий в пазухах на фоне снижения давления и резорбции воздуха усиливаются транссудация и экссудация.
В этих условиях происходят трансформация однослойного цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный с резким утолщением слизистой о б о -лочки на большом расстоянии, разрушение и угнетение движения ресничек.
Снижению функции мерцательного эпителия в значительной степени способствует изменение рН носового секрета в кислую или щелочную сторону, значительно превышающее норму, при частых инфекционных и воспалительных заболеваниях у детей, сопровождающихся ринитами. Все это создает благоприятные условия для развития анаэробной и условно-патогенной микрофлоры и возникновения синуситов.
Придают значение нарушению барьерной функции слизистой оболочки носовой полости в условиях длительного расстройства иннервации и кровоснабжения с изменением свойств отдельных классов фосфолипидов и структурной перестройкой параметров метаболических процессов внутриклеточных! мембранных образований.
Следует иметь в виду возможность затекания гноя из одной пазухи в другую (пиосинус).
Хроническое воспаление околоносовых пазух, как правило, сопутствует хроническому остеомиелиту их костных стенок травматического, гематогенного генеза или на фоне инфекционных гранулем.
В настоящее время большое значение в патогенезе хронических синуситов придается изменениям местной и общей реактивности организма, врожденной иммунной недостаточности: гипо- или дисгаммаглобулинемии, иммунодефицитному состоянию, обусловленному общими тяжелыми заболеваниями или перенесенными инфекциями, особенно при высокой вирулентности микрофлоры. Снижение уровня секреторных и IgА в носовом секрете способствует развитию затяжного синусита с переходом в хроническую форму.
Немаловажное значение в развитии заболевания имеет аллергический фон, особенно при полипозной, пристеночно-гиперпластической и катаральной формах, а также бытовые и метеорологические условия.
При массивной антибактериальной терапии возможно формирование стертого, латентно протекающего хронического синусита, когда значительно затруднены своевременная диагностика и лечение.
Патогистологически выделяют 3 формы хронического воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух: отечную, гранулезную и фибринозную. Преобладают смешанные формы воспаления.
Патологические изменения при катаральном воспалении схожи с изменениями при остром процессе, но с распространением на подслизистый слой.
При хроническом гнойном синусите определяются утолщенная слизистая оболочка в результате отека, выраженные явления застоя, десквамация покровного эпителия, полнокровные кровеносные сосуды, диффузная воспалительная инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитами; гнойный экссудат иногда имеет примесь казеозных масс.
Патогенез (что происходит?) во время Синусита хронического:
Классификация хронических синуситов основана на гистоморфологических признаках в сочетании с клиническими проявлениями.
Экссудативная форма: катаральная, серозная, гнойная. Продуктивная форма: пристеночно-гиперпластическая, полипозная. Альтеративная форма: атрофическая, холестеатомная. Смешанная (полипозно-гнойная) форма.
Симптомы Синусита хронического:
Диагностировать хронический синусит у ребенка можно начиная с 2 лет, его течение у детей имеет возрастные особенности.
У детей раннего и дошкольного возраста общие симптомы заболевания достаточно четко выражены и превалируют над местными. Отмечаются длительная субфебрильная температура, бледность кожных покровов, похудание, вялость, повышенная утомляемость, плохие аппетит и сон, кашель, шейный лимфаденит, синева под глазами. Дети становятся раздражительными, капризными. Нередко развиваются рецидивирующий трахеобронхит, упорно рецидивирующий конъюнктивит и кератит. Совокупность этих симптомов определяют как хроническую синусогенную интоксикацию.
При риноскопии определяются умеренно выраженная отечность слизистой оболочки носовых раковин, непостоянные выделения в среднем носовом ходе, чаще они обнаруживаются в носоглотке и на задней стенке глотки.
У детей старшего возраста клиническое течение хронического синусита мало отличается от такового у взрослых. Субъективные проявления выражены меньше, чем при остром синусите. Заболевание протекает длительно, с частыми обострениями, без выраженных общих явлений и субъективных ощущений. Дети жалуются на затруднение носового дыхания, усиленную носовую секрецию, головную боль разного характера преимущественно во второй половине дня, утомляемость, снижение обоняния, плохую сообразительность, отставание в учебе в школе. Субфебрильная температура бывает редко.
Риноскопическая картин а более информативна и зависит от формы синусита.
При катаральной форме отмечаются набухание и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, рентгенологически определяются понижение прозрачности, завуалированность или пристеночное утолщение слизистой оболочки пораженных пазух.
При гнойной форме жалобы более выражены; дети жалуются на дурной запах в носу (какосмия), который усиливается при движениях головы в стороны и вниз по мере выделения в полость носа содержимого пазух, возможно развитие флебита вен лица. При риноскопии выявляют отек, цианотический оттенок слизистой оболочки носовых раковин, обильное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое;
Рентгенологически определяется выраженное, иногда тотальное затемнение пазух.
Полипозные и полипозно-гнойные синуситы имеют более упорное и тяжелое течение, обычно наблюдаются у лиц, страдающих различными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит).
Полипы формируются в результате выпадения отечной слизистой оболочки через естественное отверстие в полость носа, но могут образовываться и в носовой полости, в среднем и верхнем носовых ходах.
Макроскопически полипы носа имеют сероватый, иногда желтовато-красный цвет, студенистую консистенцию, гладкую поверхность, не спаяны с окружающими тканями, не кровоточат. Величина, направление роста и количество полипов нередко указывают на локализацию процесса.
Различают два вида полипов: полипы с преобладанием альт еративно-экссудативной реакции, так называемые отечные миксомы, и фиброзные полипы, которые встречаются наиболее часто при длительном течении заболевания.
При поражении клеток решетчатого лабиринта наблюдаются мелкие множественные полипы с направлением роста кпереди. При вовлечении в процесс верхнечелюстной пазухи чаще отмечаются единичные крупные полипы с тенденцией роста по направлению к хоанам.
Иногда образуются большие хоанальные полипы, в ряде случаев полностью обтурирующие просвет носоглотки.
Длительно находящиеся в полости носа растущие крупные полипы оказывают значительное давление на стенки носа, вызывают его деформацию с расширением спинки носа и увеличением расстояния между глазными яблоками; при этом атрофируются носовые раковины, искривляется и даже разрушается перегородка носа.
Наряду с хирургическим лечением у больных с полипозной формой синусита проводится специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, а в ряде случаев - гормональная терапия.
Генетически обусловленное полипозное поражение околоносовых пазух имеется при муковисцидозе, синдроме Картагенера наряду с другими признаками заболевания (situs viscerum inversus, бронхоэктазии, фиброз поджелудочной железы).
Необходимо иметь в виду, что у новорожденных, грудных и детей раннего возраста не бывает полипозной формы синусита. При выявлении у них в полости носа образований, имеющих вид полипа, необходимо исключить внутриносовую мозговую грыжу (отшнуровавшуюся или сообщающуюся с передней черепной ямкой). При ошибочной диагностике и удалении их полипной петлей у детей возникает ликворея из носа и развивается рецидивирующий менингоэнцефалит с соответствующими последствиями.
Наряду с общими клиническими проявлениями хронического синусита воспалительные процессы в отдельных околоносовых пазухах имеют свойственные только им особенности.
При хроническом гайморите одонтогенного происхождения после сравнительно продолжительного латентного течения появляются ощущение тяжести в голове, боли в области лба и виска, закладывание одной половины носа, гнойные выделения, боль в области альвеолярного отростка и передней стенки верхнечелюстной пазухи.
Одонтогенный гайморит, как правило, бывает односторонним и изолированным. После удаления зуба нередко возникает перфорация дна верхнечелюстной пазухи, через нее жидкость проникает в полость носа.
Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи у детей встречается реже, чем сочетание такого поражения с патологией решетчатого лабиринта.
В отличие от взрослых у детей чаще встречаются катаральные или полипозно-гнойные формы, чем чистые гнойные.
Хронический фронтит у детей составляет от 14 до 40% всех хронических синуитов. Боли в надбровной области менее выражены или отсутствуют. На первый план выступают симптомы интоксикации: усталость, субфебрилитет. Головная боль менее интенсивная, но чаще постоянная и более выражена по утрам. Боль обусловлена нарушением проходимости лобно-носового канала, вызывающим раздражение тройничного нерва, усиливается при движении глаз, сопровождается слезотечением. При осмотре отмечаются гнойное отделяемое в пораженной половине носа, иногда полипоз.
У больных хроническим сфеноидитом наблюдают следующую клиническую картину. Преобладают жалобы на длительную распирающую боль в затылке, в височной области и глазницах, усиливающуюся при встряхивании и поворотах головы, при простудных заболеваниях. Наблюдаются снижение остроты зрения, диэнцефальные нарушения, а также симптомы раздражения крылонебного узла. Больные предъявляют жалобы на затрудненное носовое дыхание, стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки, какосмию, снижение обоняния. Больше, чем при других формах синусита, выражены симптомы общей интоксикации - повышенная утомляемость, лихорадка. Большинство больных длительно наблюдаются у врачей смежных специальностей с диагнозами «мигрень», «вегетоневроз», «нейроциркуляторная дистония», а также у оториноларинголога с диагнозами «гайморит», «фронтит», «этмоидит». Объективные симптомы хронического сфеноидита весьма скудные и выражены главным образом при экссудативной форме. К ним относятся покраснение и гипертрофия задних концов верхних носовых раковин, сужение обонятельной щели, иногда полоска гноя в ней, утолщение заднего края сошника (вомерит), скопление гноя в носовой части глотки.
При обострении хронического синусита развивается клиническая картина, свойственная острому синуситу.
Диагностика Синусита хронического:
Диагностика проводится по совокупности анамнестических, клинико-эндоскопических, рентгенологических данных, результатов дополнительных методов исследования и направлена на выявление формы и распространенности заболевания.
Ориентировочное предварительное заключение о состоянии околоносовых пазух позволяют дать диафаноскопия (просвечивание пазух в затемненной комнате с помощью введенной в полость рта лампочки) и синусоскопия. Одним из наиболее достоверных и распространенных методов диагностики является рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной, лобно-носовой и боковой проекциях. Выявляется снижение пневматизации различной степени, от интенсивного при гнойной форме до краевого, пристеночного при катаральной форме. Обязательная пункция пазух уточняет не только форму воспаления, но и топографию пазухи.
Контрастная рентгенография производится при полипозном гайморите, который не сопровождается полипозом носа. Исследование! проводится после введения в пазуху при пункции йодолипола или водо-растворимого контраста.Одонтогенный гайморит выявляется! одновременно с внутриротовым снимком альвеолярного отростка верхней челюсти.
Пункция позволяет окончательно установить характер патологического процесса. При этом уточняются объем пазухи и свойства пунктата.
Значительно большими разрешающими возможностями при исследовании патологии околоносовых пазух обладают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография во фронтальной и аксиальной проекциях. КТ-сканограммы позволяют выявлять детали рельефа слизистой оболочки, недоступные обзору при обычной рентгенографии, особенно в области клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, что является основой дифференциальной диагностики с различными новообразованиями.
Новые методы диагностики позволяют в более ранние сроки устанавливать диагноз и проводить щадящее хирургическое лечение. Использование микроскопа и волоконной оптики значительно увеличило возможности диагностики синусита. Достаточно широко у детей проводится передняя, средняя и задняя эндоскопия полости носа ригидными эндоскопами и фиброэндоскопами. При зондировании пазух через естественное соустье или методом трепанации передней стенки в пазуху вводят фиброскоп и осуществляют микрориносинусоскопию.
Эндоскопическое исследование позволяет выявить изменения в задних отделах полости носа, труднодоступных для осмотра с помощью традиционных методов, непосредственно осмотреть пазуху и при необходимости с использованием специальных аспираторов и щипцов произвести прицельную биопсию, что значительно расширяет диагностические и лечебные возможности.
Наряду с традиционными методами исследования в клинической практике все большее применение находит синусоскопия, основанная наультразвуковой биолокации. Наиболее часто используется одномерная эхография - ультразвуковое зондирование передней группы околоносовых пазух с поверхности лицевых костей или клиновидной пазухи эндоназально, что позволяет локализовать воспаленный участок и определить его линейный размер.
Из других современных методов применяется тепловизионная диагностика (контроль за вегетативным гомеостазом по изменению температуры поверхности кожи лица в зонах исследуемых пазух с помощью тепловизора), оценка функционального состояния носа - ринопневмометрия (передняя, средняя и постназальная), качественная ольфактометрия, определение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, определение рН отделяемого в полости носа (снижение рН с 7,8 до 6,6 свойственно гнойной форме поражения, повышение до 8-8,4 - серозной).
Объективные и достоверные результаты дают бактериологическ ое исследование отделяемого полости носа и околоносовых пазух и патогистологическое изучение операционного материала.
Лечение Синусита хронического:
Лечение хронических синуситов может быть консервативным и хирургическим. Катаральные и гнойные формы синусита успешно лечатся консервативно. Лечение направлено на обеспечение оттока отделяемого из пораженных пазух, ликвидацию воспалительных явлений и повышение сопротивляемости организма.
В комплекс консервативной терапии входят местное лечение, средства, повышающие общий и местный иммунитет, санация очагов инфекции и мероприятия, направленные на ликвидацию патологических процессов, нарушающих проходимость носовых ходов и носоглотки, способствующих развитию воспаления в пазухах и поддерживающих его (аденоидит, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, кариозные зубы). С этой целью производят полипотомию, конхотомию, проводят гипосенсибилизирующую терапию, общеукрепляющее, стимулирующее лечение, витаминотерапию, физиотерапию (при катаральной и гнойной формах).
При экссудативных формах хронического синусита проводят пункции или зондирование соответствующих пазух.
Пункцию верхнечелюстной пазухи делают через нижний носовой ход под местной анестезией. Пункционную иглу Куликовского вводят в самой высшей точке латеральной стенки нижнего носового хода на расстоянии 1,5 см вглубь от переднего края нижней носовой раковины по направлению к наружному углу глаза на той же стороне. Пункция является одновременно и диагностическим методом, позволяющим уточнить характер экссудата и объем пазухи.
Для определения экссудат производят легкую аспирацию, а затем промывают пазуху дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000, эктерицид, 0,8% раствор йодинола, стрептоцид, 0,1% раствор перманганата калия, 0,02% водный раствор хлоргексидина). При введении дезинфицирующего раствора больной сидит с наклоненной вперед головой во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.
После промывания в пазуху вводят антибиотик в соответствии с антибиотикограммой, а также (по показаниям) диоксидин, гидрокортизон, димедрол, супрастин, протеолитические ферменты для разжижения содержимого (химотрипсин, трипсин), иммунопрепараты, при микозах - антифунгальные препараты (натриевая соль леворина или нистатина, раствор хинозола 1:1000 или 1:2000, 1% раствор клотримазола, амфотерицин В).
В связи с особенностями строения верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста для пункции используют специальные атравматические пункционные иглы Е.Д. Лисицына или иглы для спинномозговой пункции, которые вводят горизонтально нижней стенке глазницы.
У детей первого полугодия жизни во избежание глазных осложнений по соответствующим показаниям пункцию верхнечелюстной пазухи производят через нижнюю стенку глазницы.
В некоторых случаях пункция верхнечелюстной пазухи сопровождается различными осложнениями, нередко с летальным исходом. В связи с этим показания к пункции должны быть строго определены и требуется строгое соблюдение правил проведения пункции.
Наиболее частыми осложнениями являются инфильтрат, гематома и эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки нижнего века и глазницы вследствие проникновения конца пункционной иглы через переднюю или глазничную стенку и попадания жидкости или воздуха в момент промывания. Если при этом возникает припухание щеки или века с ощущением боли, необходимо немедленно прекратить манипуляции и провести противовоспалительную терапию. Обычно эмфизема и инфильтрат щеки проходят в течение нескольких дней без осложнений.
Если в пазухе есть гной, прокол лицевой стенки инфицированной иглой может привести к развитию воспаления надкостницы, субпериостального абсцесса, флегмоны мягких тканей щеки и сепсиса.
Инфицирование глазничной клетчатки чревато развитием конъюнктивита, экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока, а в более тяжелых случаях - флегмоны глазницы, слепоты и внутричерепных осложнений (менингит, тромбоз кавернозного синуса).
Попадание воздуха в кровеносный сосуд может осложниться воздушной эмболией.
К редким осложнениям относится попадание промывной жидкости в носослезный канал, в область альвеолярного отростка с развитием одонтогенного периостита.
При пункции у детей младше 5 лет возможно травмирование зачатков постоянных зубов.
Сравнительно часто у детей наблюдаются психогенные реакции на пункцию пазухи: обморочные состояния различной продолжительности с холодным потом и побледнением кожи, возможны судороги, апноэ, сердечно-сосудистая недостаточность, гемипарез, непроизвольное мочеиспускание, амавроз.
При кровотечениях в процессе пункции иногда необходима тампонада носа и даже переливание крови.
Возможны анафилактические реакции на анестетики и вводимые в пазуху антибактериальные препараты.
Причиной смерти чаще становятся воздушная эмболия, кровотечение, кровоизлияние в мозг, менингит, анафилактический шок.
Несмотря на широкое применение пункции верхнечелюстных пазух в детском возрасте, осложнения наблюдаются редко. Возникновение осложнений зависит от квалификации врача, от анатомических возрастных особенностей верхнечелюстной пазухи, от реактивности детского организма, переносимости лекарственных веществ, а также от поведения ребенка, которое иногда бывает крайне беспокойным и даже агрессивным.
Для уменьшения числа пункций верхнечелюстных пазух и задержки в них лекарственных препаратов используют различные асептические депо-препараты на эмульсионной основе с химопсином, хинозолом, антибиотиками.
Широко применяется постоянное дренирование пазухи при необходимости их многократного пунктирования. Дренажную трубку из фторопласта проводят в пазуху по мандрену после пункции иглой Куликовского. Выступающий наружный конец трубки фиксируют лейкопластырем к щеке и через трубку осуществляют ежедневные промывания с введением лекарственных средств. Постоянный дренаж позволяет эффективно использовать локальную нормобарическую оксигенацию пазухи, что имеет существенное значение при анаэробной инфекции.
Возможно введение антибиотиков в околоносовые пазухи методом «перемещения» из полости носа. После тщательной анемизации носовых ходов раствором адреналина в положении больного лежа на спине с максимально запрокинутой головой с поворотом в больную сторону на 45° полость носа на стороне поражения заполняют раствором антибиотика с помощью шприца. Во вторую ноздрю вводят электроотсос, создающий разрежение воздуха в полости носа и в околоносовых пазухах. Ребенок в это время произносит «кук-кук», в результате чего небная занавеска закрывает вход в носоглотку и раствор антибиотика проникает в околоносовые пазухи после их освобождения от патологического содержимого. Этот метод особенно широко применяют для санации решетчатых и клиновидных пазух.
Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему микроорганизмов.
Г.И. Марков и B.C. Козлов (1986) разработали новый беспункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух с помощью синус-катетера. Катетер позволяет создать отрицательное давление в полости носа в результате обтурации хоаны и входа в нос раздуванием баллончиков с последующим отсасыванием воздуха через канал. Использование синус-катетера является методом выбора в ситуациях, когда противопоказано проведение пункции или зондирования (например, больные с гематологической и тяжелой неврологической патологией).
Если после многократных промываний пазухи (до 10) в комбинации с д р у -гими методами лечения выздоровление не наступает, решают вопрос об оперативном вмешательстве.
Лечение хронического фронтита направлено на улучшение оттока содержи- , мого лобной пазухи через лобно-носовой канал путем зондирования, пункции или трепанопункции после восстановления носовых ходов (удаление полипов, резекция переднего конца средней носовой раковины).
Зондирование лобной п азухи у детей является наиболее щадящим методом лечения и производится с помощью операционного микроскопа после редрессации средней носовой раковины (так как она плотно прилежит к нижней носовой раковине и к боковой стенке полости носа).
В отличие от взрослых при лечении хронического фронтита у детей применяется «бестрепанационная пункция» пазухи через нижнюю стенку в области швов слезной и лобной костей, где стенка пазухи наиболее тонкая. Затем вводят постоянные тефлоновые дренажи для промывания пазухи.
Если выполнить зондирование или пункцию пазухи не удается, процесс не купируется, больному проводят трепанопункцию лобной пазухи.
Лечение хронического сфеноидита осуществляется прямым эндоназальным зондированием клиновидной пазухи через естественное соустье под местной анестезией, под контролем микроскопа или фиброскопа, с промыванием и введением лекарственных веществ. Дренажную трубку фиксируют в соустье пазухи на срок до 2 нед, на период проведения лечения.
Местное лечение полипозного и полипозно-гнойного синусита включает полипотомию на фоне гипосенсибилизирующей (в тяжелш случаях гормональной) терапии.
Эндоназальная полипотомия производится носовой петлей с остальной проволокой или окончатыми щипцами, при этом стараются удалить полип с ножкой. Когда видимая часть полипов удалена, на конечном этапе операции под микроскопом продолжается тщательное удаление полипозной ткани из глубоких, плохо обозримых отделов полости носа с последующей крио- или лазеродеструкцией. Результаты таких операций значительно лучше, так как достигается более тщательная санация.
Хоанальный полип удаляют специальным тупым крючком, которым захватывают ножку полипа и, подтягивая, обрывают ее. Большие хоанальные полипы удаляют через рот при помощи специальных искривленных щипцов.
При лечении хронических синуситов особое значение приобретает активная комбинированная общая и местная иммунотерапия специфическими и неспецифическими препаратами. В отличие от острых, при хронических синуситах проводится следующее лечение. Активная специфическая иммунотерапия в периоде реконвалесценции для восстановления защитных сил организма включает использование вакцин, анатоксина, антифагина, особенно в ранний период развития синуситов и их осложнений. Неспецифическая активная иммунотерапия проводится БЦЖ, пирогеналом, тимазином, сплени-ном, левамизолом, лимфоцитостимулирующим веществом.
С этой же целью в верхнечелюстные пазухи при пункции вводят молозиво, оказывающее выраженное стимулирующее действие и сокращающее вдвое число пункций.
Из физических методов лечения хронического синусита используют лучистую энергию, различные виды электрической энергии (дарсонвализация, диатермия, индуктотермия, электрическое поле УВЧ), электрофорез и фонофорез различных лекарственных веществ, грязелечение (парафин, озокерит), магнитотерапию (постоянное и переменное магнитное поле).
В основе лечебного действия микроволн лежат их влияние на трофическую функцию тканей, усиление периферического кровообращения и лимфотока, повышение окислительно-восстановительных процессов, бактериостатические и бактерицидные свойства.
Выраженное губительное действие на патогенную микрофлору (синегной-ная и кишечная палочки, протей, стафилококки), в том числе устойчивую к антибиотикам, оказывают ультразвуковые ингаляции биологически активных препаратов лизоцима и продигиозана, нормобарическая оксигенация в сочетании с использованием эктерицида. Кислород благоприятно влияет на слизистую оболочку, усиливая активность мерцательного эпителия, снижает артериальную гипоксию, восстанавливает угнетенные дыхательные ферментные системы на тканевом уровне, усиливает иммунные свойства организма.
При хроническом синусите с успехом используют энергию лазерного излучения, проведение которого внутрь околоносовых пазух возможно при использовании гибких кварцевых световодов и специально созданной двухлинзовой оптической системы для сжатия лазерного пучка. Низкоэнергетическое расфокусированное излучение гелий-неонового лазера оказывает противовоспалительное, аналгезирующее влияние, нормализует тонус сосудов, улучшает обменные процессы, ускоряет регенерацию тканей, снижает сенсибилизацию.
В настоящее время комплексная терапия с использованием щадящих хирургических методов лечения позволяет в ряде случаев избежать операций на околоносовых пазухах.
При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.
Вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят разными способами: эндо-назально через нижний носовой ход или наружным доступом через переходную складку десны. У детей до 7 лет во избежание травмы зубных зачатков применяют преимущественно эндоназальное вскрытие пазухи при помощи бора или троакара после резекции переднего конца средней носовой раковины и отведения ее к носовой перегородке контролем оптики удаляют патологический субстрат, освобожи вверх. Под дают соустье.
Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе у детей применяется редко.
У детей старшего возраста хирургическое вмешательство при хроническом гайморите производят способом Калдвелла-Люка.
Абсолютными показаниями к операции являются глазничные и внутричерепные осложнения, относительными - полипозные и полипозно-гнойные формы гайморита, доброкачественные и злокачественные новообразования, безуспешность консервативного лечения.
Цели операции состоят в удалении патологического субстрата из пазухи, обеспечении ее хорошего дренирования и аэрации.
Разрезом по переходной складке десны от бокового резца до первого моляра обнажают переднюю стенку пазухи. Распатором отслаивают надкостницу вместе с мягкими тканями щеки кверху и в области клыковой ямки (fossa canina) стамеской В.И. Воячека или желобоватым долотом и молотком делают трепанационное отверстие, которое расширяют щипцами Гайека. Острой ложкой удаляют полипы, грануляции, гиперплазированную слизистую оболочку, сохраняя неизмененную слизистую оболочку.
Вторым этапом операции является формирование широкого соустья с полостью носа через нижний носовой ход. Для этого сначала удаляют кость площадью 1x1 см, затем вырезают слизистую оболочку по размерам костного окна. В некоторых случаях из слизистой оболочки выкраивают П-образный лоскут, который укладывают на дно верхнечелюстной пазухи.
Операцию заканчивают рыхлой тампонадой с последующим промыванием пазухи через сформированное соустье слабыми дезинфицирующими растворами. На слизистую оболочку преддверия рта накладывают кетгутовые швы.
При сочетанном поражении верхнечелюстной и решетчатых пазух решетчатые ячейки можно вскрыть через верхнечелюстную пазуху с удалением полипов и гноя. Через верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и клиновидную пазуху. При хроническом одонтогенном гайморите при операции одновременно ликвидируют хронический воспалительный очаг в околозубных ткани с последующим пластическим закрытием дефекта, ведущего в пазуху.
Традиционные наружные методы операций на лобной пазухе у взрослых в детском возрасте неприемлемы из-за большой уязвимости активно растущих лицевых костей лобно-решетчато-верхнечелюстной зоны с последующим дефектом их роста и развития.
Наиболее обоснованна с анатомо-физиологических позиций у детей расширенная трепанопункция лобной пазухи специальным троакаром, которая служит первым этапом микрохирургического вмешательства. Затем производят микросинусоскопию и под контролем микроскопа без излишней травмы передней стенки пазухи удаляют патологический субстрат.
Этот метод также позволяет провести контрастное рентгенологическое исследование пазухи после введения в нее йодолипола или тромботраста, а также инграсинусную лазеротерапию с большим санирующим эффектом в резулътате восстановления функций мерцательного эпителия.
Образовавшийся небольшой дефект передней стенки не влияет на рост лице вых костей.
Радикальная операция (фронтотомия) проводится при неэффективности вышеописанного метода, а главное, при признаках внутричерепных и глазничных осложнений, муко- и пиоцеле.
Производится наружным доступом. Дутоообразным разрезом по брови и у внутреннего угла глаза вниз до уровня нижнего края глазницы обнажают нижнюю глазничную стенку пазухи и в области верхневнутреннего угла производят ее трепанацию. На передней стенке соответственно надбровной дуге оставляют костный мостик над вскрытой пазухой, чтобы не было деформации лица. После тщательного удаления гноя, грануляций, кариозно измененных костных фрагментов через передние и средние решетчатые ячейки формируют широкое соустье лобной пазухи с полостью носа. Через образовавшийся канал из полости носа в лобную пазуху вводят дренажную полиэтиленовую трубку, которую удаляют через 3 нед.
Вскрытие решетчатых пазух позволяет разрушить костные перегородки между отдельными ячейками и создать стойкое сообщение пазухи с полостью носа. У детей производят преимущественно эндоназально после резекции п е -реднего конца средней носовой раковины или после перемещения средней раковины к носовой перегородке с помощью носорасширителя Киллиана. При тяжелых глазничных и внутричерепных осложнениях производят наружное вскрытие клеток решетчатого лабиринта разрезом мягких тканей по надбровной дуге и внутреннему углу глазницы.
После отсепаровки мягких тканей вскрывают решетчатую пазуху. Костной ложкой удаляют патологическое содержимое вместе с перегородками клеток, формируя достаточно свободное сообщение пазухи с полостью носа.
Оперативное лечение при сфеноидите проводят при безуспешности ранее проводимого консервативного лечения, внутричерепных или глазничных осложнениях.
Цель оперативного вмешательства - санация первичного очага инфекции, удаление патологически измененных тканей, обеспечение аэрации и дренирования. В связи с развитием микрохирургической техники доступ к клиновидной пазухе стал более щадящим. Основные этапы операции: септопластика с резекцией заднего отдела носовой перегородки, полипэктомия, резекция свободной части средней носовой раковины с сохранением участка ее прикрепления к решетчатому лабиринту, этмоидэктомия. Через естественное соустье вводят костную ложку, которой удаляют переднюю стенку пазухи в направлении кнаружи и книзу.
В детском возрасте оперативное лечение должно быть максимально щадящим, а у детей раннего возраста или в период значительного роста лицевых костей оно нежелательно и проводится только по срочным показаниям.
При выполнении операций на околоносовых пазухах у детей возможны различные осложнения, обусловленные особенностями анатомо-топографического строения и трудностями оперативного доступа, особенно у детей раннего возраста. Это травма стенок глазницы, решетчатой пластинки с последующей ликвореей, кровотечение, вторичные гнойные осложнения с соответствующими последствиями.
Современным направлением является функциональная эндоскопическая макр
Преимущества пункционного лечения острого синусита: возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости околоносовой пазухи в соответствии с основополагающими принципами гнойной хирургии. Важным фактором. определяющим положительное значение пункционного лечения, считают возможность местного воздействия антибактериальных, противовоспалительных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух.
Пункцию клеток решётчатого лабиринта из-за вариабельности их анатомического строения считают нецелесообразной, несмотря на имеющиеся публикации, пропагандирующие данный метод. Трепанопункции лобной пазухи делают гораздо реже и только по строгим показаниям.
В последней четверти прошлого века много исследований было посвящено подбору специальных многосоставных смесей для введения в околоносовые пазухи при их воспалении. Недостатками этого метода считают очень быструю самопроизвольную эвакуацию лечебных веществ через естественные соустья, невозможность строгого дозирования вводимых веществ, отсутствие стандартизации процедур и различных лечебных учреждениях, трудно прогнозируемое взаимодействие компонентов сложных смесей, отсутствие сведений о последствиях воздействия лекарственного вещества непосредственно на воспаленную слизистую оболочку околоносовых пазух. Так, введение в верхнечелюстную пазуху более 100 000 Ед бензилпенициллина приводило к нарушению транспортной функции мерцательного эпителия слиэистой оболочки, выстилающей пазуху, а ведь именно мукоциллиарный транспорт считают одним из основных механизмом эвакуации патологического содержимого из пазухи.
Применение пролонгированных депо-препаратов на основе ланолина, вазелина и оливкового масла для введения в околоносовые пазухи, в настоящее время представляет только исторический интерес.
С целью уменьшения количества повторных пункций был предложен метод постоянного дренажа. Основа метода - установка постоянной дренажной трубочки в полость пазухи. Трубка необходима для многократных повторных промываиий пазухи, без дополнительных пункций. Отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию десятков вариаций, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров.
Не отрицая целого ряда позитивных моментов данного метода, хотелось бы, однако, заметить, что сам дренаж - зто инородное тело для околоносовых пазух. Постоянное многодневное раздражение воспалённой слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все очевидные преимущества метода катетеризация,
С помощью метода диализа околоносовых пазух пытались компенсировать недостатки очень быстрой самопроизвольной эвакуации сложных лечебных смесей через естественные соустья. Принцип метода состоял в том, что лекарственные смеси вводили в пазухи капельно с помощью стандартных систем для внутривенного капельного введения лекарственных веществ, соединённых с пункционной иглой, введённой в пазуху, или же с находившимся в пазухе катетером. Метод имел целый ряд преимуществ перед обычным струйным введением лекарственных смесей. В то же время для него в полной мере характерны все указанные выше недостатки введения сложных лекарственных смесей в околоносовые пазухи.
Метод аэрации околоносовых пазух основан на том, что плохо поддающаяся обычной антибиотикотерапии анаэробная флора гибнет при введении в паэуху чистого кислорода. Кислород вводят с помощью понижающего давление редуктора непосредственно через пункционную иглу или же через постоянный катетер. Недостаток метода - опасность эмболии кровеносных сосудов.
Проанализировав все достоинства и недостатки метода пункционной терапии острых синуситов, можно сделать определённые выводы. При наличии слиэисто-гнойного отделяемого пункцию околоносовых пазух считают необходимыми обязательным методом лечения. Эвакуация слизисто-гнойного отделяемого - мощное средство патогенетического лечение острых синуситов.
Пункционное лечение стоит применять по строгим показаниям только при наличии слизисто-гнойного отделяемого в пазухе, препятствующего проведению комплексной патогенетической терапии. При катаральных синуситах, сопровождайщихся лишь отёком (пусть даже значительным) слизистой оболочки околоносовых пазух и умеренным количеством отделяемого в пазухах, пункция не показана.
Возможности современной комплексной патогенетической фармакотерапии острых синуситов (общая и местная антибиотикотерапия, общая и местная противовоспалительная терапия, секретомоторная и секретолитическая терапии позволяют значительно уменьшить количество пункций на курс лечения. При соблюдении условий комплексной фармакотерапии пункции показаны не более 3-4 раз на курс лечения и только с целью эвакуации патологического гнойного отделяемого.
Возможности современной фармакотерапии позволяют отказаться от практики введения сложных комплексных лекарственных смесей непосредственно в пазух. Для промывания околоносовых пазух достаточно использовать антисептические растворы. Антибиотикотерапия и муколитическая терапия должны быть стандартизированы на основе официнальных препаратов системного действия или же местных препаратов, специально предназначенных для эндоназального введения.
Медикаментозное лечение острого синусита
Как уже было показано, ключевое звено в патогенезе острых синуситов - блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки. В связи с этим одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов считают восстановление проходимости этих соустий, так называемую разгрузочную терапию. Восстановление нормальной аэрации пазух позволит компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья.
Препаратами, позволяющими резко уменьшить отёк слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость, являются сосудосуживающие средства (деконгенсанты). В некоторой степени этого эффекта можно достичь применением противовоспалительных препаратов системного (фенспирид) и особенно местного (фузафунгин) действия, а также секретолитических средств (синупрет, миртол).
Сосудосуживающие средства (деконгенсанты) можно назначать как местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально. К первой группе относят эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и др. Для перорального введения предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, причём их практически всегда назначают в комбинации с антигистаминными препаратами: лоратадином, цетиризином, хлорфенамином. По механизму действия все деконгенсанты - агонисты альфа-адренорецепторов, причем они могут селективно действовать на а1- или альфа2-рецепторы либо стимулировать и те и другие.
Назначение деконгенсантов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отёк слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий оконосовых пазух. Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении оксиметазолин, нафазолин и др. вызывают "синдром рикошета" и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование данных препаратов должно быть ограничено 5-7 днями. В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин. Обладая мягким мягким вазоконстрикторным эффектом за счет стимуляции альфа1-адренорецепторов он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно, в меньшей степени нарушает их функции. Большое значение имеет форма выпуска препарата. Носовые капли, в виде которых выпускают подавляющее большинство деконгенсантов, практически невозможно дозировать, так как большая часть введённого раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не только сложно достичь необходимого лечебного эффекта, но и возникает угроза передозировки препарата. В этом плане намного более выгодным считают применение дозированных аэрозолей.
Деконгенсанты для приёма внутрь не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардии, эпизоды повышения артериального давления. Поскольку эти препараты обладают психостимулирующим действием, их считают допингом для спортсменов. По этой же причине их с большой осторожностью следует применять у детей и подростков.
Антимикробные препараты для местного воздействии на слизистые оболочки можно назначать в комплексе с системными лекарственными средствами, в в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.
Вопрос о местной антибиотикотерапии синуситов активно обсуждают. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи paстворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей. К тому же крайне затруднён режим дозирования. Основным же противопоказанием считают нарушение мукоциллиарного транспорта в околоносовых пазухах вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий.
Существуют специальные формы антибиотиков, предназначенных для эндоназального введения в виде спрея. В случае катарального синусита они могут проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно воздействовать на возбудителя в очаге воспаления. При заполнении пазух слизистым или же слизисто-гнойным экссудатом такой контакт невозможен.
В состав носового спрея изофра входит антибиотик аминогликоэидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии. Концентрация фрамицетина, достигаемая при местном применении, обггпечивает его бактерицидную активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих развитие инфекциомных процессов в верхних отделах дыхательных путей.
Аминогликозидные антибиотики, как известно, по своему спектру действия ориентированы на уничтожение патогенных микроорганизмов дыхательных путей. В связи с этим в пульмонологии эту группу антибиотиков считают одной из ведущих в схемах лечения. В оториноларингологии аминогликозидные антибиотики применяют редко из-за их потенциальной ототоксичноети. Действительно при воспалительной патологии среднего уха происходит снижение защитного барьера, и аминогликозидные антибиотики могут накапливаться во внутреннем ухе, вызывая поражение коклеовестибулярных рецептором. В случае использования фрамицетина имеется уникальная возможность использовать весь антимикробный потенциал аминогликозидного антибиотика, направленного против патогенных микроорганизмов верхних дыхательных путей, и в то же время не опасаться его ототоксического действия, так как препарат ввводят не системно, а исключительно местно. Низкая системная абсорбция фрамицина полностью исключает ототоксическое действие.
В состав носового спрея полидекса входит антибиотики разных классов: неомицин и полимиксин, глюкокортикоидный препарат дексаметазон и сосудосуживающее средство - фенилэфрин. Терапевтическое действие носового слрея обусловлено противовоспалительным эффектом дексаметазона на слизистую оболочку полости носа, противомикробным действием антибиотиков двух различных групп, перекрывающих по своему спектру действия всех основных возбудителей заболеваний полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, а также сосудосуживающим действием фенилэфрина.
В состав ингаляционного препарата биопарокс входит уникальный ингредиент - фузафунгин, антибиотик грибкового происхождения, единственный представитель своего класса. Он имеет хорошо адаптированный антибактериальный спектр от грамположительных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грамположительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплаэмам и даже плесневым грибкам. Стойкий антибактериальный аффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что, в свою очередь, повышает активность натуральных киллеров. Помимо антибактериального действия, фузафунгин обладает и местным противовоспалительным действием вследствие ограничения продукции свободных радикалов и снижения высвобождения нровоспалительных цитокииов. Благодаря своей сильной местной противовоспалительной активности фузафунгин может быть использован не только на стадии катарального синусита, но и в случае воспалительного блока соустий в качестве вспомогательного противовоспалительного местного средства.
В большинстве руководств по лечению острых синуситов системную антибиотикотерапию относят к средствам первого ряда в лечении данного заболевания. Однако весомыми аргументами против рутинного использования эмпирически назначаемых системных антибиотиков при острых синуситах являются широкая распространённость устойчивых штаммов бактерий, вызывающих синусит, невозможность точно установить этиологию синусита (бактериальная или вирусная). наличие аллергических реакций, вторичных иммунодефицитаых состояний, а также зозииофильных грибковых синуситов.
Главная цель системной антибиотикотерапии при остром риносинусите - элиминация инфекции и восстановление стерильности околоносовой пазухи. Препарат при острых процессах в большинстве случаев выбирают эмпирически на основе данных о преобладании тех или иных возбудителей, их резистентности в регионе и с учётом тяжести состояния больного.
Чувствительность основных возбудителей острых синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. По данным зарубежных исследователей, в настоящее время наблюдают тенденцию к увеличению резистентности пневмококков к бензилпенициллину. макролидам, а гемофильной палочки - к аминопенициллинам.
У Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae , выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалослоринам: 97% штаммов S. pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% - к ампициллину, амоксициллину, к сочетанию амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксиму, 100% штаммов H. influenzae чувствительны к сочетанию амоксициллин+клавулановая кислота, 88,9% - к ампициллину и цефуроксиму. Основной проблемой считают высокую резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-трикмоксазолу; умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% штаммов S. pneumoniae и у 22% Н, influenzae.
Для становления конктретного возбудителя и его чувствительности необходима пункция пораженной околоносовой пазухи с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Однако на практике больные не всегда соглашаются на пункцию пазух, а микробиологическое исследование не является стандартной процедурой при каждом случае неосложненного острого синусита. В связи с этим назначение препарата чаще происходит эмпирически, на основании данных об основных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам в регионе.
Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита следующие:
- активность против S. pneumoniae и H. influenzae,
- способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;
- хорошее проникновение в слизистую оболочку околоносовых пазух с достижением концентрации выше минимальной подавляющей для данного возбудителя;
- сохранение концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей в течение 40-50% времени между приёмами препарата.
С учетом типичных возбудителей и данных о резистентности к антибиотикам, препаратом выбора при острых синуситах считаю амоксициллин - полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. Спектр противомикробного действия амоксициллина и ампициллина сходен, однако в клинической практике амоксициллин имеет существенные преимушества перед ампициллином, что связано, прежде всего, с более высокими концентрациями препарата в крови и жидкостях среднего уха, достигаемыми при применении одинаковых доз. Эти свойства амоксициллина обусловлены его хорошим всасыванием в кишечнике: биодоступность ампициллина составляет 50% при приёме натощак, амоксициллина а капсулах - 70%, а биодоступности амоксициллина в форме диспергируемых таблеток достигает 93%, что обеспечивает максимальную эффективность препарата. При этом из-за минимальной "остаточной" концентрации амоксициллина в кишечнике (всего 7% от принятой дозы) значительно снижается pиск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, включая дисбиоз. Диспергируемые таблетки амоксициллина можно принимать независимо от приёма пищи. Таблетку можно проглотить целиком, разжевать или растворить в воде (получится приятная на вкус суспензия с абрикосовым запахом), что делает применение препарата наиболее удобным для пациентов любого возраста. Рекомендуемая доза для детей - 40-45 мг/кг в сутки, для взрослых 1,5-2 г и сутки, разделённая на 2-3 приёма. При подозрении на наличие пенициллин-резистентных пневмококков доза препарата может быть увеличена до 80-90 мг/кг в сутки для детей и 3-3,5 г в сутки для взрослых.
В случае недостаточного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует заменить амоксициллин на антибиотик, активный против бета-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы - амоксициллин + клавулоновая кислота. Он обладает широким спектром антибактериального действия и активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении штаммов, продуцирующих бета-лактамазы. Входящая в комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота необратимый ингибитор бета-лактамаз образует стойкий инактивированный комплекс с указанными ферментами и эащищает омоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией бета-лактамаэ как возбудителями, так и условно-патогенными микроорганизмами. Именно такая комбинация обеспечивает высокую активность данного препарата в отношении ключевых возбудителей острых синуситов. Возможно также назначение цефалоспоринов 2 поколения (цефуроксим внутрь). Если предпочтителен внутримышечный путь введения, используют цефтриаксон (1 раз и сутки в течении 3 дней) или ампициллин + сульбактам (150 мг/кг в сутки на 3-4 введения, для взрослых 1,5-3 г в сутки).
При рецидивирующих острых синуситах лечение лучше сразу начинать с приёма внутрь амоксициллина + клавулановой кислоты. Его доза должна составлять 40-45 мг/кг в сутки для детей и 1,5-2 г в сутки для взрослых впересчёте наамоксициллин). Маленьким детям препарат назначают и виде суспензии или диспергируемых таблеток.
Учитывая всё вышеизложенное, препаратом выбора для лечения острого синусита должен быть амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II-III поколения амоксициллин считают наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков.
Среди пероральных препаратов цефалоспоринового ряда наиболее эффективным признан цефтибутен. Его относят к современным цефалоспоринам III поколения. Препарат отличается высокой бактерицидной активностью в отношении ведущих возбудителей осрого синусита, что доказано в исследованиях in vitro и in vivo. Среди пероральных цефалоспоринов он имеет наибольшую устойчивость к бета-лактамазам и обладает высокой биодоступностью (90%). Цефтибутен способен избирательно накапливаться в высоких концентрациях в патологическом очаге. Так, содержание препарата в назальном секрете составляет 46% от его концентрации в сыворотке. Несомненным преимуществом цефтибутена можно признать режим приема: 1 раз в сутки. Препарат применяют по 400 мг 1 раз я сутки в течение 10 дней.
В последнее время на рынок стали выпускать фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относят моксифлоксацин и левофлоксацин.
Левофлоксацин обладает высокой активностью против основных возбудителей острого синусита, включая штаммы, устойчивые к другим классам антибиотиков (например, пенициллин-резистентные штаммы пневмококка). Препарат характеризуется оптимальной фармакокинетикой. быстрым накоплением в слизистой оболочке околоносовых пазух и концентрациях, превышающих минимальную подавляющую для потенциальных возбудителей.
По данным исследований, при остром синусите у взрослых левофлоксацин не уступает по клинической и бактериологической эффективности амоксициллину + клавулановой кислоте и кларитромицину, однако характеризуется лучшей переносимостью, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. В отличие от названных препаратов левофлоксацин принимают 1 раз в сутки но 500 мг в течение 10 дней. Его можно применять у пациентов с аллергией на бета-лактампые антибиотики. При тяжёлом течении синусита и угрозе осложнений возможно использование ступенчатой терапии: левофлоксацин сначала вводят парентерально, затем внутрь.
Макролиды в настоящее время, рассматривав как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к бета-лактамным антибиотикам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина, кларитромицина и рокситромицина, хотя для элиминации пневмококка и гемофильной палочки они менее эффективны, чем амоксициллин. Эритромицин не может быть рекомендован для лечения острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Из группы тетрациклинов достаточную эффективность при лечении острого синусита сохраняет только доксициклин, но его нельзя применять у детей младше 8 лет.
Особо следует сказать о таких распространённых препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относят к высокоэффективным препаратам для лечения острого синусита.
Однако в Украние выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено. Линкомицин не рекомендуют для лечения острого синусита, так как он не действует на гемофильную палочку, но этот препарат можно применять при обострении хронического синусита, если есть подопрение на остеомиелит. Гентамицин не активен и отношении S. pneumoniae и Н. influenzae, поэтому не показан для лечения синусита.
Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно предложить следующую схему системной антибиотикотерапии острых синуситов, основанную на степени тяжести течении данного заболевания. При легком течении в первые дни болезни, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения антибиотиков. Если, несмотря на лечение, нет улучшения более 10 дней или выраженность симптомов прогрессирует, что косвенно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии.
Следует отметить, что в качестве определённой альтернативы классической антибиотикотерапии при лёгком течении заболевания можно с успехом использовать эхинацею композитум С.
При среднетяжёлом течении препаратами выбора считают амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота, левофлоксацин.
К альтернативным препаратам относят;
- цефалоспорины (цефуроксим, цефаклор);
- макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромиции);
- тетрациклины (доксицнклин).
Препараты, применяемые при тяжёлом течении синусита:
- ингибитор-защищёниые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам) парентерально;
- цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
- при аллергии к бета-лактамным антибиотикам - ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.
Противовоспалительная терапия направлена, в первую очередь, на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это ведёт к купированию таких основных симптомов воспаления при острых синуситах, как боль, отёк, расширение сосудов слизистой оболочки околоносовых пазух, чрезмерная экссудация. В связи с этим противовоспалительная терапия должна быть непременным компонентом лечения острых синуситов.
Различают два основных направления системной противовоспалительной терапии в целом; это применение глюкокортикоидов и нестероидных протикововоспалительных средств. Особое место занимает фенспирид - новое мощное средство для лечения синуситов. Фенспирид обладает выраженным противовоспалительным действием, которое обусловлено блокадой Н1-рецепторов гистамина, снижением выработки провоспалительных веществ (цитокины, TNF, метаболиты арахидоновой кислоты, свободные радикалы). По месту своего приложения фенспирид разработан специально для слизистых оболочек дыхательных путей и поэтому при выборе средств системной противовоспалительной терапии острых синуситов имеет преимущества перед другими противовоспачительными препаратами. Фенспирид уменьшает отёк, гиперсекрецию вязкой слизи, улучшает мукоциллиарный клиренс. Противовоспалительное действие фенспирида позволяет быстрее устранить все симптомы риносинусита.
Нестероидные противовоспалительные средства ингибируют биосинтез простагландинов, угнетают активность циклооксигеназы, угнетают перекисное окисление липидов, влияют на кининовую систему. Всё это делает их мощным средством в комплексном лечении острого бактериального воспаления околоносовых пазух.
Нестероидные противовоспалительные средства по механизму действия делят на две группы:
- активные ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении;
- сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометицин, пироксикам, фенилбутазон). Эти препараты мало активны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом.
Естественно, при лечении острых синуситов предпочтение отдают препаратам первой группы.
Противовоспалительная терапия позволяет разорвать порочный круг процесс в пазухе с обтурированным отверстием, начиная с начальных этапов (нарушения вентиляции и дренажа). Глюкокортикоиды в первую очередь подавляют развитие отёка за счёт влияния на воспаление в собственной пластинке слизистой оболочки, Происходит восстановление функций соустьев. Помимо этого глюкокортикоиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи, что считают важным фактором патогенетического лечения острых синуситов.
В настоящее время в Украине зарегистрированы такие глюкокортикоидные препараты для местного применения, как беклометазон, будесонид, флутиказон и мометазон.
В качестве вспомогательной терапии при обострении хронических синуситов мометвзон рекомендован взрослым и детям с 12 лет в дозе 2 ингаляции (по 50 мкг) и каждую ноздрю 2 раза в день (общая суточная доза 400 мкг), В случае необходимости суточная доза может быть увеличена до 800 мкг в сутки в 2 приёма (400 мкг 2 раза н сутки). При уменьшении симптомов заболевания дозу препарата рекомендуют снижать.
За счёт высокой эффективности и быстрого начала действия мометазон может быть альтернативой ранее использовавшимся препаратам для разгрузочной и противовоспалительной терапии при обострении хронических синуситов.
Отдельно следует отметить возможность назначения в качестве противовоспалительного средства препарат Траумель С. Его действия во многом связывают с увеличением в крови одного из основных противовоспалительных цитокинов - TGF-бета.
Среди медиаторов воспаления одно из ведущих мест занимает гистамин, поэтому нельзя обойти вопрос о роли антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов, А атигистаминные препараты широко применяют при лечении острых синуситов, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда острый синусит развивается на фоне аллергического ринита, антигистаминные средства блокируют H1-рецепторы гистамина и предупреждают действие медиатора, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-оиосредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определённый смысл, но только в ранней «вирусной» стадии, когда блокада H1-рецепторов гистамина предупреждает действие медиатора, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиального, парамиксовируса). Антигипаминный препарат II поколения дезлоратадин обладает также выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием и может быть рекомендован при лечении острых синуситов у пациентов с аллергическим ринитом.
Безопасными в применении и эффективными аятиаллергическими средствами считают комплексные гомеопатические препараты энгистол и люффель.
В настоящее время в Украине ферменты в терапии острых синуситов используют недостаточно часто и в основном вводят при пункции околопосовых гыэух. В зарубежной оториноларингологии идёт активная разработка и пропаганда альтернативных, патогенетических методов лечения синуситов, основанных, прежде всего, на применении муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.
Муколитические препараты изменяют физико-химические секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяют смячиватели, снижающие натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисульфидных связей.
К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые посредством различных механизмов, в основном путём усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоциллиарного очищения. Типичные представители этой группы - агонисты бета2-адренорецепторов (бронхорасширяющие средства). Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины и эфирные масла.
Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи за счет изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождении, экстракты различных растений, производные креозота и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через усиление секреции бронхиальных желёз.
Для лечения острых синуситов в Украине в настоящее время накоплен достаточныя опыт по применению следующих муколитических препаратов: миртола, синкпрта, ацетилцистеина. Указанные препараты применяют в основном в терапии заболеваний бронхо-легочной системы и недостаточно хорошо известны отоларингологам.
Миртол - лекарственный препарат на основе эфирных масел. Миртол как эфирное масло растительного происхождения является липофильным. После приема через рот он всасывается в тонкой кишке и через кровь попадает в околоносовые пазухи, где он частично выделяется через респираторный эпителий.
Секретолитический эффект миртола связан с тем, что он стимулирует бокалоиидные клетки и серозно-слизистые железы, что приводит к снижению вязкости секрета и уменьшению толщины его слоя на слизистой оболочке околоносовых пазух.
Секретомоторный эффект связан со стимуляцией бета-адренорецентрок, происходит активация деятельности ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки околоносовых пазух. В результате этого увеличивается частота удара ресничек и возрастает скорость транспорта секрета из околоносовых пазух.
Миртол, таким образом, способствует улучшению оттока из околоносовых пазух при низком секрете, а также при его застое. Он улучшает дренаж околоносовых пазух и обеспечивает выздоровление как при остром,так и при хроническом синусите
Синупрет оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и нормализуя вязкость слизи, устраняя мукостаз. Синупрет действует на слизистую оболочку дыхательных путей, снимая отёк и воспаление. Препарат восстанавливает дренаж и вентиляцию околоносовых пазух. Синупрет нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счёт улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуностимулирующей активностью. Препарат оказывает вирусостатический эффект на вирусы гриппа, парагриппа и риносинцитиальной инфекции, потенцирует эффекты антибиотиков.
Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, то есть воздействующие на гель-фазу отделяемого и разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относят карбоцистеин. Муколитическое и отхаркивающее действие обусловлено активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Препарат нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, способствует регенерации слизистой оболочки, восстановлению её структуры, активирует деятельность реснитчатого эпителия, восстанавливает секрецию иммунологически активного IgА (специфическая защита) и количество сульфгидрильных групп компонентов слизи (неспецифическая защита), улучшая мукоциллиарный клиренс.
Максимальный уровень в сыворотке крови и в слизистой оболочке дыхательных путей наблюдают через 2-3 ч после приёма внутрь. Необходимая концентрация сохраняется в слизистой оболочке в течение 8 ч. Выводится карбоцистеин преимущественно с мочой, частично в неизменённом виде, частично в виде метаболитов.
К этой же группе препаратов относят ринофлуимуцил - оригинальный комбинированный спрей, в состав которого, кроме ацетилцистеина, входит симпатомиметик - тиаминогептан, который обладает мягким сосудосуживающим аффектом, не вызывая излишнюю сухость слизистой оболочки, ацетилцистеин при этом разжижает секрет. После разрыва дисульфидных мостиков слизь и мокрота теряют способность быть тягучими и, впитывая в себя воду, могут быть мягко удалены при сморкании, чихании, кашле. Препарат оказывает противовоспалительное действие за счёт торможения хемотаксиса лейкоцитов. Главное достоинство ринофлуимуцила в том, что он работает на поверхности слизистой оболочки, разжижая и уменьшая вязкость слизи, способствует продуктивному физиологическому акту очищения околоносовых пазух.
Есть ещё один комбинированный препарат - тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Препарат обладает сочетанным антибактериальным и муполитическим действием и рекомендован для лечения заболеваний органов дыхания, вызванных бактериальной флорой и сопровождающихся образованием густого вязкого секрета. Антимикробная активность препарата обусловлена вмешательством в синтез бактериальных белков. В последних исследованиях показано, что благодаря ассоциаций тиамфеникола и ацетилцистеит в одном лекарственном соединении препарат сохраняет неконъюгированнуго форму и достигает очага воспаления в концентрации, достаточной для создания бактерицидного эффекта. Препарат проявляет муколитическую активность в отношении любого вида секрета: слизистого, слизисто-гнойного, гнойного. Препарат облегчает отделение мокроты и носовой слизи. Помимо прямого муколитнческого действия, он обладает мощными апти-оксидантными свойствами и способен обеспечить защиту органов дыхания от цитотоксического действия метаболитов при воспалении.
Алгоритм лечения острых синуситов:
- при катаральных риносинуситах следует отдавать предпочтение местному противовоспалительному и антибактериальному лечению. Одновременно большое внимание нужно уделить разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функций соуетьев околоносовых пазух;
- большое значение имеет применение секретомоторных и секретолитических препаратов;
- при острых гнойных синуситах следует назначать системные антибактериальные препараты с обязательным учетом правил эмпирической антибиотикотерапии;
- одновременно желательно назначить системные противовоспалительные препараты;
- в качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию;
- при заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации несмотря на применяемую комплексную терапию, следует произвести пункцию околоносовых пазух, а при необходимости и несколько, учитывая динамику течения заболевания,
Хирургическое лечение острых синуситов
Хирургическое лечение при острых синуситах применяется только в случае орбитальных или внутричерепных осложнений. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.216-07-085
СИНУСИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Е. Г. Шахова
Кафедра оториноларингологии ВолГМУ
В обзоре, посвященном проблемам диагностики и медикаментозного лечения, отражены современные взгляды на этиопатогенез синуситов. Приводится диагностический алгоритм и основные общие принципы лечения синуситов.
Ключевые слова: синусит, диагностика, клиника, медикаментозное лечение.
SINUSITIS: CLINICAL CHARACTERISTICS, DIAGNOSTICS, MEDICATION TREATMENT
Abstract. In the review devoted to problems of diagnostics and medication treatment of sinusitis, modern view on pathogenesis of sinusitis is presented. Principles of diagnostics and approaches to treatment of sinusitis are discussed.
Key words: sinusitis, diagnostic, clinical picture, medication treatment.
Воспалительные заболевания параназаль-ных синусов являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. В среднем около 5-15 % взрослого населения и 5 % детей страдают той или иной формой синусита. Хроническим синуситом болеет 5-10 % населения.
За последние 10 лет заболеваемость рино-синуситом увеличилась в 2 раза. Среди больных, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, 15-36 % составляют пациенты с синуситами. Число госпитализированных по этому поводу ежегодно растет на 1,5-2 % .
Острые синуситы - это не только локальное поражение воспалительным процессом околоносовых пазух, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проблема синуситов далеко выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете .
На первом месте по частоте поражения находится верхнечелюстная пазуха (среди всех синуситов - 56-73 % гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такое распределение характерно для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в воз-
расте до трех лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90 %), от трех до семи лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстных пазух .
Классификация. Синуситы классифицируются по локализации, по характеру воспаления и длительности заболевания.
Классификация по локализации воспалительного процесса:
1. Гайморит (верхнечелюстной синусит).
2. Этмоидит.
3. Фронтит.
4. Сфеноидит.
5. Гаймороэтмлидит.
6. Фронтоэтмоидит.
7. Гемисинусит.
8. Пансинусит.
Острый синусит обычно развивается как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), при этом воспаление слизистой оболочки пазух сохраняется менее 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения.
Рецидивирующий острый синусит: возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года, при этом интервалы между эпизодами - 8 недель и более, в течение кото-
рых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа.
Хронический синусит: сохранение симптомов более 3 месяцев и наличие признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель и более после назначения адекватной антибактериальной терапии (АБТ) и при отсутствии признаков острого процесса.
Обострение хронического синусита: усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.
Острые синуситы (вирусные и микробные) могут быть катаральными (серозными, слизистыми), гнойными, некротическими.
Хронические синуситы: катаральные, гнойные, гиперпластические, полипозные, цистозные, смешанные (полипозно- и цистозногнойные, по-липозно-казеозные), холестеатомные.
Клинические формы синусита по тяжести клинического течения:
1. Легкое - заложенность и обструкция носа, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела до 37,5 °С, головная боль, слабость, гипос-мия; на рентгенограмме околоносовых пазух -толщина слизистой оболочки менее 6 мм.
2. Среднетяжелое - заложенность и обструкция носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 37,5 °С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, слабость, недомогание, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых пазух - утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или 2 синусах.
3. Тяжелое - заложенность и обструкция носа, обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 38,0 °С, боль и выраженная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, выраженная слабость, аносмия, на рентгенограмме околоносовых пазух - полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах, изменения воспалительного характера в гемограмме, орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.
Этиопатогенез. Микробиологическое исследование при острых синуситах чаще всего выявляет наличие S. pneumoniae (23-43 %), H. influenzae (22-35 %), M. catarrhalis (2-10 %). У детей с синуситами S. pneumoniae выявляют в 35-42 %, в то время как H. influenzae и M. catarrhalis обнаруживают в 21-28 % случаев. S. pyogenes и анаэробы составляют 3-7 %. К другим бактериям, обнаруживаемым у больных с синуситами, относится S. aureus.
Резистентность бактериальной флоры при патологии верхних дыхательных путей повсеместно повышается. Преобладание стойких к пени-
циллину штаммов S. pneumoniae стало проблемой в США. В 1998 г. у 16,1 и 26,6 % амбулаторных больных респираторный пневмококк был пенициллин-зависимым и пенициллин-резистентным соответственно. Известное преобладание ß-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae возросло за последние 15 лет и теперь находится на уровне около 40 % . Почти все штаммы M. catarrhalis продуцируют ß-лактамазу.
Синуситам чаще всего предшествует вирусная респираторная инфекция дыхательных путей. Приблизительно у 0,5-2 % взрослых больных с вирусной природой заболевания развивается вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух.
Чаще всего при хронических синуситах высевается бактериальная флора: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis;анаэробы: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes; грибковая флора: аспергиллы - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; кандидоз - Candida albicans; гистоплазмоз; кокцидиоидомикоз .
Иммунологические синуситы представлены аллергическими, аутоиммунными и неопластическими формами, а также Midline granuloma (центральная фетальная гранулема лица), идиопати-ческой гранулемой, полиморфной ретикулемой носа (non Hodgkin) и гранулемой Вегенера .
Пути инфицирования околоносовых пазух хорошо известны: риногенный, одонтогенный, гематогенный, лимфогенный, травматический, Sinusitis ex sinuitide.
К предрасполагающим факторам развития синуситов относятся общие: состояние индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, изменения иммунного статуса, нарушение экологии, неблагоприятные факторы внешней среды, рост количества ингалируемых аллергенов, увеличение числа ОРВИ и антибио-тикорезистентных штаммов бактерий; и местные: анатомические (форма, размеры, диаметр и ход соустий), искривление, шипы и гребни перегородки носа, гиперплазия слизистой оболочки носа (СОН), опухоли, полипы; патофизиологические: нарушение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, выделительной функции и концентрации водородных ионов СОН, направления потока воздуха в полости носа .
Основным в патогенезе синуситов является обструкция естественного отверстия пазухи, приводящая к резкому снижению количества кислорода и повышению уровня углекислого газа в синусе. На фоне гипоксии ухудшается функция мерцательного эпителия, одновременно усиливается выработка слизи, которая становится более густой. Снижение давления в пазухе усиливает транссудацию из сосудов слизистой оболочки, происходит метаплазия эпителия, снижается местный иммунитет и реактивность, активизируется сапрофитная и патогенная мик-
рофлора, поэтому абактериальный синусит ста-
Порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием (по Ньюману, 1978).
Клиника синуситов
Местные субъективные симптомы.
Головная боль может быть разлитой и локальной. При фронтите боль локализуется над бровями, при этмоидите - в области переносицы и нижней части лба, при гайморите - в области лба и виска, при сфеноидите зона боли - темя, верхняя часть лба, затылок, глазные яблоки. По времени возникновения головная боль может быть вечерней (гайморит, передний этмоидит), утренней (фронтит, задний этмоидит, сфенои-дит), а также появляться в определенное время (невралгия). Интенсивность боли разнообразна: от слабо выраженной до острой интенсивной.
Нарушение дыхательной функции носа может быть постоянным и периодическим, одно-и двусторонним. Назальную обструкцию вызывают отек и гиперплазия слизистой оболочки носа, полипы и патологический секрет.
Нарушение обоняния проявляется респираторной гипосмией и аносмией. Причиной этих симптомов является назальная обструкция. Наличие полипов и гиперплазии слизистой оболочки носа вызывают более постоянную гипо- и анос-мию. Нарушение обоняния может быть связано с поражением обонятельного эпителия (anosmia essentialis), которое вызывается воспалением задних клеток решетчатой кости. Неприятный запах от гнойных выделений и корок ощущает сам пациент и окружающие.
Патологические выделения из носа могут быть постоянными и периодическими, с одной или с обеих сторон. По характеру выделения бывают водянистыми, серозными, слизистыми, гнойными, с запахом и без него. Цвет их во многом зависит от возбудителя. При гайморите, эт-
моидите и сфеноидите выделения стекают в носоглотку, что связано с анатомическим расположением естественных отверстий пазух. При фронтите секрет выделяется через ноздри. Затекание гноя в носоглотку раздражает слизистую оболочку глотки и гортани. Возникает боль, першение, царапание и другие ощущения у пациента. Скопление патологического секрета в глотке вызывает кашель с выделением мокроты, тошноту и рвоту, чаще у детей.
Слезотечение и фотофобия возникают вследствие обструкции сапаНв павоасптаНв.
Общие симптомы: повышение температуры тела, общее недомогание, быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, плохой сон, нарушение памяти, типичные изменения гемограммы (лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов, палочкоядерный сдвиг, снижение гемоглобина - при остром и обострении хронического синусита).
Местные объективные симптомы.
При наружном осмотре определяется отек мягких тканей в проекции пораженной пазухи (при гайморите - в области щеки, при фронтите -в области лба, при этмоидите - в медиальном углу орбиты). Пальпация и перкуссия стенок околоносовых пазух болезненна.
Риноскопия (передняя, средняя и задняя) определяет патологические выделения: в среднем носовом ходе - при фронтите, гайморите, переднем и среднем этмоидите; в верхнем носовом ходе - при заднем этмоидите и сфеноидите.
Отсутствие патологического секрета в полости носа не исключает воспалительного процесса в синусах и может быть связано с обструкцией их естественных отверстий.
В полости носа при риноскопии можно обнаружить полипы, отек и гиперплазию слизистой оболочки и анатомических структур полости носа.
Стандарты диагностики синуситов:
1) сбор жалоб больного и анамнеза заболевания;
2) ринологическое исследование, эндоскопия полости носа и околоносовых пазух;
3) диагностическая пункция и ирригация, зондирование околоносовых пазух;
4) рентгенография околоносовых пазух, контрастная томография, по показаниям - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование;
5) функциональная диагностика (исследование проходимости естественного отверстия синусов, мукоцилиарного клиренса, функции носового дыхания);
6) бактериологическое исследование;
7) цитологическое и гистологическое исследование (по показаниям);
8) клинические и биохимические анализы;
9) исследование иммунного статуса.
Принципы терапии острых синуситов.
1. Терапия должна быть направлена на:
восстановление проходимости естественных соустий и функций;
мукоцилиарного аппарата околоносовых пазух; эвакуацию патологического содержимого из ОНП;
уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой.
2. Фармакологические меры: антибактериальная терапия; интраназальные глюкокортикоиды; местные и пероральные деконгестанты; секретолитики; антигистаминные препараты; Антибактериальная терапия 1. Цели АБТ:
1) эрадикация возбудителя;
2) устранение симптомов инфекции;
3) улучшение и восстановление функций
околоносовых пазух;
4) предупреждение перехода в хроническую форму;
5) предупреждение возможных осложнений.
2. Принципы АБТ:
1) учет основных возбудителей
2) препараты должны быть стабильны к действию р-лактамаз:
при одонтогенных синуситах;
хронических синуситах;
3) использование пероральных форм при легкой форме;
4) длительность терапии 10-14 дней.
На рис. 2 представлен алгоритм выбора антибиотика при лечении острого бактериального синусита.
В табл. 1, 2 приведены дозы и режимы введения антибиотиков при лечении синусита.
Рис. 2. Алгоритм выбора антибиотика для лечения острого бактериального синусита: * - у пациента с гиперчувствительностью к пенициллинам рекомендуется азитромицин, кларитромицин; ** - препаратами выбора являются р-лактамы. У пациентов с гиперчувствительностью к р-лактамам рекомендуются ле-
вофлоксацин, моксифлоксацин .
Таблица 1
Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении бактериального синусита
Препарат Режим дозирования (внутрь) Связь с приемом пищи
Взрослые Дети
Амоксициллин 0,5 г 3 раза в день 40 мг/кг в день в 3 приема Независимо
Амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза в день 50 мг/кг в день в 3 приема Во время еды
Цефуроким аксетил 0,25 г 2 раза в день 30 мг/кг в день в 2 приема Во время еды
Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в день - Независимо
Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в день - Независимо
При аллергии к в-лактамам
Азитромицин 0,5 г 1 раз в день, 3 дня 10 мг/кг в день в 1 прием, 3 дня За 1 час до еды
Кларитромицин 0,5 г 2 раза в день 15 мг/кг в день в 2 приема Независимо
Клиндамицин 0,15 г 4 раза в день 20 мг/кг в день в 3 приема За 1-2 ч до еды,
4"201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ВЕСТНИК ВолГМУ 2006
запивать большим количеством воды
Таблица 2
Дозы и режим введения парентеральных антибиотиков при лечении синусита
Препарат У взрослых У детей
Цефалоспорины
Цефуроксим 0,75-1,5 г 3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в
Цефаперазон 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в
Цефатриаксон 2 г 1 раз в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 1 введения в/м, в/в
Цефтазидим 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2-3 введения в/м,в/в
Цефепим 2 г 2 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2 введения в/м, в/в
Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины
Тикарциллин/клавунат 3,1 г 6 раз в день в/в 75 мг/кг в день в 4 введения в/в
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день в/в -
Офлоксацин 0,4 г 2 раза в день в/в -
Пефлоксацин 1 -я доза 0,8 г, затем по 0,4 г 2 раза в день в/в -
Карбопенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в
Меропенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в
Антибиотики разных групп
Хлорамфеникол 0,5-1 г 4 раза в день в/м, в/в 50 мг/кг в день в 4 ведения в/м, в/в
Разгрузочная терапия предполагает назначение местных (в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази) и пероральных деконгестантов для восстановления проходимости соустий околоносовых пазух, которое обеспечивает нормальную их аэрацию и дренажную функцию.
К местным деконгестантам относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и др. Все сосудосуживающие средства имеют недостатки и побочные эффекты. Длительное использование эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, ин-даназолин и др. вызывает медикаментозный ринит за счет синдрома "рикошета", поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями. Фенилэфедрин, входящий в состав "Виброцила", не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, обладая мягким вазоконстриктор-ным действием, вследствие чего реже вызывает медикаментозный ринит.
Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэ-федрин. Они не вызывают медикаментозного ринита, но при их применении могут появиться на-
рушения сна (бессонница), тахикардия, повышение артериального давления. Кроме того, эти препараты являются психостимуляторами, считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.
Местная антибактериальная терапия.
Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки назначаются в комплексном лечении с системным применением антибиотиков и как альтернативный метод лечения острых синуситов (в основном при легкой катаральной форме).
Существуют специальные формы антибиотиков для эндоназального введения в виде спрея. При катаральном синусите они могут проникать через соустья околоносовых пазух и действовать в очаге воспаления.
"Изофра". В его состав входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии.
В состав носового спрея "Полидекс" входят антибиотики неомицин и полимиксин, кортико-стероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фениэфедрин.
Ингаляционный антибиотик "Биопарокс" в свой состав включает фюзафунжин - антибиотик грибкового происхождения, который имеет хороший антибактериальный спектр от грамположи-тельных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грампо-ложительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибам.
Его стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что повышает активность натуральных киллеров.
Фюзафунжин обладает и местным противовоспалительным действием, которое связано с ограничением продукции свободных радикалов и снижением высвобождения провоспалитель-ных цитокинов.
Противовоспалительная терапия.
Системная противовоспалительная терапия имеет два основных направления:
противовоспалительные глюкокортикоиды;
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
В качестве местной противовоспалительной терапии синуситов используют топические глюкокортикоиды . Они подавляют развитие отека, оказывая влияние на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Тем самым восстанавливается проходимость соустий. Кортикостероиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи. Кортикостероиды положительно влияют на дефекты иммунной защиты, уменьшение анаэробного гликолиза при клеточном метаболизме, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, подавление лейкоцитов, уменьшение нейрогенных факторов воспаления. Они уменьшают бактериальную колонизацию и, возможно, предотвращают размножение некоторых микроорганизмов.
В России зарегистрированы 4 группы корти-костероидных препаратов для местного применения: беклометазона дипропионат, будезонид, флутиказона пропионат и мометазона фуорат. Только мометазон ("Назонекс") проходил испытания, адекватные с позиций доказательной медицины (уровень доказательности А), как препарат для лечения острых синуситов. Он зарегистрирован в РФ в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии острых синуситов. Назонекс рекомендован в количестве 2 доз (100 кг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (общая суточная доза 400 мкг) в течение 7-10 дней.
Высокая эффективность и быстрое начало действия Назонекса позволило считать его альтернативой ранее использовавшимся препаратам для разгрузочной и противовоспалительной терапии острых синуситов.
Нестероидные противовоспалительные
средства по механизму своего действия делятся на две группы.
1. Активные ингибиторы синтеза простаглан-динов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении.
2. Сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазан). Эти препараты малодейственны при остром воспалении, но эффективны при хроническом.
В качестве системной противовоспалительной терапии рекомендован Эреспал (фенспирин), который эффективно уменьшает симптомы синусита и улучшает рентгенологическую картину.
Антигистаминная терапия.
Применение антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов не всегда бывает обосновано. Они необходимы, если острый синусит развился на фоне аллергического ринита. При инфекционных синуситах назначение этих препаратов имеет определенный смысл только в ранней "вирусной" стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синтициальный, парамиксовирус).
В большинстве случаев при острых синуситах нет показаний для применения Н1-блока-торов. Антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с назначением макролидов и противогрибковых антибиотиков из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.
Применение антигистаминных препаратов последнего поколения Эриус и Ксизал оказывает хороший эффект.
Секретомоторная и секретолитическая терапия.
Важное значение в лечении синуситов имеют размягчение и разжижение вязкого и густого секрета.
Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяют ацетилци-стеин, карбоцистеин или протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террили-тин), вызывающие разрыв дисульфидных связей.
К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения (бронхорасширяющие средства стимуляторы р2-адренорецепторов, а также теофиллин, бензи-ламиды, эфирные масла).
Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бен-зиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через механизм уси-
ления секреции бронхиальных желез. К сожалению, из-за сложности фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомо-торных препаратов нет надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности.
В лечении острых синуситов в РФ широко применяют муколитические препараты: геломир-тол форте, синупрет, флуимуцин.
"Гзломиртол форте"- лекарственный препарат на основе эфирных масел, которые оказывают секретолитический и секретомоторный эффекты, а также противовоспалительное, антибактериальное и фунгицидное действие.
"Синупрет" - комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и, нормализуя вязкость слизи, устраняет мукостаз. Он нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуностимулирующей активностью. Синупрет оказывает вирусостатический эффект на вирус гриппа, парагриппа и риносин-тициальной инфекции. Препарат достоверно потенцирует эффект лечения антибиотиками.
"Ринофлуимуцил" - оригинальный комбинированный спрей, состоящий из ацетилцистеина -муколитика, симпатомиметика - тиаминогептана. Он оказывает противовоспалительное действие через механизм торможения хемотаксиса лейкоцитов. Ринофлуимуцил работает на поверхности слизистой оболочки, разжижая и уменьшая вязкость слизи, способствует продуктивному физиологическому акту очищения околоносовых пазух.
Флуимуцил-антибиотик содержит Ы-ацетицис-тиин и тиамфеникол глицинат (полусинтетический левомицетин), обладающим бактерицидным действием за счет подавления синтеза пептогли-конов клеточной стенки. Препарат оказывает антибактериальное, муколитическое и мощное ан-тиоксидантное действие, обеспечивает защиту органов дыхания от цитотоксического воздействия метаболитов воспаления.
"Синуфорте" - новый лекарственный препарат на основе лиофилизированного экстракта и сока клубней Цикламена европейского, предназначен для лечения больных острыми, хроническими, катаральными и гнойными синуситами. Синуфорте является мощным назопараназаль-ным секретостимулятором и секретолитиком с выраженным противоотечным и противовоспалительным действием за счет иммунокорригирую-щих свойств.
"Синуфорте" применяется в качестве монотерапии, кроме случаев осложненных острых и хронических синуситов, протекающих с явлениями генерализации инфекции или орбитальных и внутричерепных осложнений, когда он используется в комплексной терапии с антибиотиками.
Курс лечения составляет 6-8 дней при ежедневном применении (впрыскивание в оба носо-
вых хода по 1 дозе препарата равно 1,3 мг действующего вещества) или 12-16 дней при использовании через день.
Пункционное лечение.
В течение долгого времени в России "золотым стандартом" в лечении острых гнойных синуситов считалась пункция околоносовых пазух. Преимуществом пункции является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации патологического содержимого пазух, а также возможность местного воздействия антибактериальных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку синуса.
Пункция является травматичным, болезненным инвазивным методом, при котором нарушается целостность латеральной стенки носа. Немаловажным является тот факт, что отсутствие одноразовых пункционных игл вызывает фобию заражения инфекциями, передающимися гематогенным путем (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С
Применение синус-катетера "ЯМИК" стало альтернативой пункционного лечения . В основу этого метода положен метод перемещения по Проетцу. При создании отрицательного давления в полости носа происходит эвакуация патологического отделяемого из околоносовых пазух, а также введение в них лекарственных средств, благодаря возникшему вследствие процедуры отрицательному давлению.
Преимуществом этого метода является его неинвазивность, возможность лечебного воздействия на все околоносовые пазухи одновременно.
Оперативное лечение преследует цели расширить естественное отверстие пазухи или создать новое, удалить патологическое содержимое.
Эндоназальные операции показаны при неэффективности консервативной терапии, кистоз-ном характере процесса с целью биопсии.
Экстраназальные операции показаны при орбитальных и внутричерепных осложнениях и гнойно-полипозном синусите.
Прогноз для выздоровления при острых синуситах благоприятный.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Бело-усова, С. Н. Козлова - М., 2000. - 190 с.
2. Антибактериальная терапия синусита // Рекомендации комиссии по антибиотикополитике МЗ РФ и РАМН, МАКМАХ. - М., 1999.
3. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Шиленков А. А. Синуситы: современный взгляд на проблему // СопэП-¡ит МесПсит. - 2003. - Т. 5, № 4.
4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М.: Миклош, 2002. - 390 с.
5. Пискунов С. З., Пискунов Г. З. // Российская ринология. - 1997. - № 1. - С. 16-17.
6. Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых сину-
7. Шеврыгин Б. В. Синусит у детей и взрослых. -М.: Медицина, 1998. - 256 с.
8. Brook I. // J Otolaringol. - 1996. - Vol. 25, № 4. -P. 249-256.
9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Microbiol. - 1996. - Vol. 45, № 5. - P. 137-139.
10. Mambry R. L. // Otolaryng. Head Neck Surg. -1989. - Vol. 100, № 66. - P. 636-637.
Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.
Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.
Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.
Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).
И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.
Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.
Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.
При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.
При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.
 |
| Рисунок 3. Гной в среднем носовом ходе при остром синусите |
Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.
Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.
Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.
Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.
 |
| Рисунок 4. Компьютерное сканирование синусов |
Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.
У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:
- гнойные выделения из носа;
- заложенность носа;
- боли и болезненность при обследовании;
- лихорадка и озноб.
В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).
Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.
При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.
При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.
При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом. Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.
 |
| Рисунок 5. Компьютерная томограмма синусов, демонстрирующая односторонний хронический синусит |
При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.
Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.
Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.
За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.
Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.
Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.
Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.
Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.
Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.
В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].
Обзор плоскостных снимков показывает, что целесообразно назначить полный курс местных стероидов без рентгенографии ППН пациентам с хроническим неспецифическим синуситом; если такое лечение оказалось неэффективным или имеется подозрение на неоплазию, пациента следует направить на лечение к специалисту.
Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).
Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.
- Лечение
Острый синусит. При остром синусите единого мнения о выборе антибиотика и продолжительности курса лечения не существует. С одной стороны, согласно рекомендации североамериканских ринологов, антибиотики следует принимать по крайней мере 14 дней или еще 7 дней после исчезновения симптомов. Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике.
Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.
Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.
Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.
Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.
С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.
При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.
Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.
Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.
Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.
Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.
Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.
Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.
Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.
Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.
Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.
Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.
Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.
Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.
Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.
Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.
Обратите внимание!
- Многие инфекции ППН вызываются вирусами, бактериальные агенты присоединяются вторично. Как правило, при остром синусите обнаруживают Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis
- У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Признаки, позволяющие предположить развитие острого синусита: гнойные выделения из носа, заложенность носа, боли и болезненность при обследовании, лихорадка и озноб
- Наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании. Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит
- Плоскостная рентгенография ППН чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения
- Многие пациенты общей практики, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без антибиотиков; задача врача своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления
- Препаратами первого ряда являются амоксициллин/клавуланат, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических синуситах; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин
- Пациентов следует направлять на консультацию к оториноларингологу, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести прежде, чем направлять больного к специалисту
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Хронический синусит неуточненный (J32.9)
Оториноларингология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Синусит - это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Синусит острый и хронический
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
J01 Острый синусит
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
Острый гемисинусит
J01.4 Острый пансинусит
J01.8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
J32 Хронический синусит
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические пансинуситы
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
КТ компьютерная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ППН придаточные пазухи носа
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УВЧ ультравысокочастотная терапия
Дата разработки протокола:
апрель 2013 г.
Категория пациентов:
дети и взрослые с диагнозом «Острый синусит» или «Хронический синусит - обострение».
Пользователи протокола:
ЛОР-врачи, ВОП, челюстно-лицевые хирурги.
Классификация
Клиническая классификация
Классификация синусита (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1997)
По течению и форме поражения:
1. Острый (катаральный, гнойный, некротический).
2. Хронический (катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный, смешанные формы, осложненный - остеомиелит, холестеатома, пиомукоцеле, распространение процесса на клетчатку орбиты, полость черепа).
3. Вазомоторный (аллергический, неаллергический).
По причине возникновения:
1. Риногенный
2. Одонтогенный
3. Травматический
По характеру возбудителя:
1. Вирусный
2. Бактериальный аэробный
3. Бактериальный анаэробный
4. Грибковый
5. Смешанный
По распространенности процесса:
1. Этмоидит (передний, задний, тотальный)
2. Гайморит
3. Фронтит
4. Сфеноидит
5. Этмоидогайморит
6. Гемисинуит (справа, слева)
7. Пансинуит
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Минимум исследований до плановой госпитализации:
1. ОАМ
2. ОАК развернутый (тромбоциты, свертываемость, длительность кровотечения)
3. Кал на яйца гельминтов
4. Флюорография органов грудной клетки
5. Микрореакция
6. Заключение терапевта, педиатра, стоматолога.
Основные:
1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Пальпация
3. Риноскопия
4. Исследование функции носа
5. Обзорная рентгенография придаточных пазух носа
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. Соскоб на яйца глист (требование СЭС)
9. Бактериологическое исследование отделяемого из носа на флору и чувствительность к антибиотикам
10. Эхосинусоскопия для беременных
Дополнительные:
1. Риноцитограмма
2. При необходимости биохимия крови
3. Контрастная рентгенография
4. Компьютерная томография
5. Эндоскопия носа и околоносовых пазух
6. Диагностическая пункция пазухи
7. Промывание полости носа с использованием электроотсоса методом «перемещения» с обязательным осмотром содержимого в промывной жидкости
8. Применение катетера для эвакуации и введение в пазухи диагностических препаратов через естественные соустья синусов
9. Инсуфляция порошкообразных и пульверизация жидких лекарственных веществ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- нарушение носового дыхания;
- локализованная боль в зависимости от поражения пазух в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит));
- гнойные выделения из полости носа;
- заложенность носа;
- припухлость мягких тканей в области щеки, у корня носа;
- головная боль;
- недомогание т.д.
Физикальное обследование
Обращают внимание на конфигурацию, целостность и окраску кожных покровов носа и прилегающих областей (щек, век, лба и т.д.).
Пальпация проекции придаточных пазух носа позволяет судить о состоянии мягких тканей. При надавливании большими пальцами обеих рук на точки первой и второй ветвей тройничного нерва проверяется их болезненность, которой в норме быть не должно. Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух в области собачьей ямки мягко надавливая.
Признаками вовлечения в патологический процесс решетчатого лабиринта и лобных пазух может служить болезненность при пальпации в области внутренней поверхности медиальных и верхних отделов орбит. Дополнительные данные можно получить при легком стукивании (перкуссии) передних стенок придаточных пазух носа согнутым под прямым углом средним пальцем.
Необходима пальпация регионарных подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов. Следующий этап исследования - определение дыхательной, обонятельной и других функций носа.
Инструментальные исследования:
1. Передняя и средняя риноскопия - гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие гнойного экссудата в носовых ходах.
2. Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа производится задняя риноскопия.
3. Эндоскопия носа и околоносовых пазух позволяет атравматично оценить характер изменений.
4. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа: Носоподбородочная проекция - тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.
5. Контрастная рентгенография производится для уточнения формы хронического процесса в пазухах.
6. Флюорография ППН - изменение слизистой, наличие экссудата.
7. Пункция гайморовой пазухи - наличие гнойного содержимого.
8. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать трехмерное изображение полости носа и околоносовых пазух.
Показания для консультации специалистов:
- при подозрении на наличие внутриглазничных осложнении необходима консультация окулиста;
- при внутричерепных осложнениях - невропатолога, нейрохирурга;
- при наличии поражения зубов (синусит одонтогенного происхождения) необходима консультация стоматолога, челюстно-лицевого хирурга.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ
2. Исследование микрофлоры - выявление возбудителя
3. Цитологическое исследование - нейтрофиллез, клетки слущенного эпителия, слизь.
Дифференциальный диагноз
Дифференциально-диагностические признаки хронических риносинуситов
| Признак | Гайморит | Этмоидит | Фронтит | Сфеноидит |
| Локализация боли | В щеке и в зубах | У корня носа | В надбровной области и при надавливании на глазничную стенку лобной пазуха | Головная боль, иррадиирующая в затылок и темя |
| Данные риноскопии | Полипы, выделения в среднем носовом ходе | Полипы, выделения в среднем и нижнем носовых ходах | Скопление выделений под средней носовой раковиной | При задней риноскопии видны ограниченные гипертрофии носовой перегородки и раковин, выделения стекают в глотку |
| Данные рентгенографии | Затемнение верхнечелюстной пазухи | Затемнение ячеек решетчатой кости | Затемнение лобной пазухи | Затемнение основной пазухи |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Устранение патологического содержимого и восстановление дренажной функции носа и околоносовых пазух.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение : диета - стол №15, исключение переохлаждения.
Медикаментозное лечение:
1. Сосудосуживающие средства
2. Десенсибилизирующие средства (антигистаминные средства)
3. Системная антибактериальная терапия. Препараты выбора (7-10 дней): антибиотики группы защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. Противогрибковые препараты (группа препаратов азолов и полиенов).
4. Топические кортикостероиды (по показаниям).
5. Препараты с аналгетическим и значительно выраженным противоспалительным действием (НВСП)
6. Антисептические и муколитические препараты местного действия (ацетилцистеин)
7. Витамины (витамин «С» (аскорбиновая кислота)).
Другие виды лечения
:
1. Анемизация слизистой оболочки полости носа
2. Пункция пазух с промыванием раствором антисептика
3. Шунтирование пазух
4. Промывание полости носа методом «перемещения» по Проетцу
5. Физиолечение
Хирургическое вмешательство:
1. Гайморотомия, этмоидотомия, фронтотомия, сфеноидотомия.
2. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия.
Профилактические мероприятия:
1. Своевременная и адекватная терапия острых респираторных заболеваний и острых ринитов (разгрузочная терапия, восстановление аэрации и дренажа околоносовых пазух).
2. При одонтогенных верхнечелюстных синуситах профилактика заключается в своевременном санировании зубов верхней челюсти.
3. Устранение анатомических дефектов носовой полости (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин), но вопрос о хирургической коррекции данных дефектов ставится только при развитии хронических синуситов.
Дальнейшее ведение
:
- наблюдение у ЛОР врача по месту жительства в послеоперационном периоде.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Регрессия воспалительных изменений в полости носа, отсутствие гноя в полости носа, отсутствие осложнений, восстановление функции носа.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Плановая:
- наличие хронического синусита;
- изменения на рентгенограмме, КТ;
- снижение обоняния;
- головные боли.
Экстренная:
- интенсивная головная боль;
- гипертермия;
- риногенные внутриглазные и внутричерепные осложнения;
- гнойные выделения из носа;
- затруднение носового дыхания;
- изменения на рентгенограмме, КТ, эхосинусоскопии (у беременных);
- в общем анализе крови лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Неотложные состояния в оториноларингологии, СПб., «Диалог», 2009, - 180с. 2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Москва.- 2007. -576с. 3. Насыров В.А., Изаева Т.А., Исламов И.М., Исмаилова А.А., Беднякова Н.Н., Синуситы. Клиника, диагностика и лечение, Бишкек, 2011, 175 с. 4. Насыров В.А., Изаева Т.А., Исламов И.М., Дикамбаева М.К., Беднякова Н.Н., Эндоскопическая внутриносовая диагностика и лечение дакриоцистита, Бишкек, 2008, 168 с. 5. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. Учебник для медицинских ВУЗов.- М., Медицина, 2008.-656 с. 6. Оториноларингология. Национальное руководство / гл. редактор чл. кор. РАМН В.Т. Пальчун. Изд-во «ГЭОТАР - Медиа».2008. 7. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Руководство по ринологии, ООО изд. «Литерра», Вильнюс, 2011, 959с. 8. Плужников М.С. и др. Консервативные и хирургические методы в ринологии. СПб, «Диалог», 2005, - 440 с. 9. Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р., Диагностика, профилактика и лечение синуситов в амбулаторных условиях, Санкт-Петербург, 2007, 215 с. 10. Фейгин Е.А., Шалабаев Б.Д., Миненков Г.О. Компьютерная томография в диагностике и лечении объемных образований челюстно-лицевой области., Бишкек, изд-во КРСУ, 2008, - 237 с. 11. Шадыев Х.Д, Хлыстов В.Ю., Хлыстов А.А., Практическая оториноларингология, Москва, Медицинское информационное агентство, 2002, 281 с.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Разработчик:
Кулимбетов Амангельды Сейтмагамбетович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова
Рецензент:
Буркутбаева Татьяна Нуриденовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с курсом детских ЛОР-болезней АГИУВ.
Конфликт интересов: Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.
Указание условий пересмотра протокола : по истечению 5 лет с момента публикации.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.