Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра оториноларингологии

История болезни

Куратор:

Преподаватель:

Москва-2008

ФИО больного :

Дата рождения : 1939

Пол : мужской

Профессия : пенсионер (инженер)

Дата обращения в отделение : 18.02.08

Диагноз при поступлении : хронический полипозный риносинуит

Жалобы : больной жалуется на затруднение носового дыхания, дыхание через рот, частое чихание, сухость во рту и отделяемое из полости носа зеленого цвета слизистой консистенции.

Anamnesis morbi : появление полипов беспокоит больного с 1981г. Процесс протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Больной перенес более 10 полипэктомий и гайморотомию. Обратился в клинику в плановом порядке для проведения полипотомии.

Anamnesis vitae : в детском возрасте рос и развивался нормально, не отличался от сверстников в физической и интеллектуальной сферах. Профессиональные вредности отрицает. Сопутствующие заболевания: уролитиаз, грыжа, артериальная гипертензия, бронхиальная астма (около 10 лет), инсульт (1983г.).

Аллергологический анамнез : чувствительность к аспирину (провоцирует бронхиальную астму).

Status praesens : конституция нормостеническая, состояние больного удовлетворительное, положение активное. Вес 75 кг, рост 178 см. Кожа бледного цвета, высыпания отсутствуют. Окраска видимых слизистых нормальная (язык обложен желтоватым налетом). Эластичность кожи в пределах нормы. Периферические лимфоузлы не увеличены (околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые). Вирховский метастаз не определяется. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая и безболезненная. Грудные железы развиты правильно, выделений из сосков нет, при пальпации опухолевых образований не обнаружено.

ЛОР-статус

Нос: при наружном осмотре видимых отклонений нет, пальпация носа и околоносовых пазух безболезненная. Передняя риноскопия: носовые раковины бледные, отечные, перегородка слегка искривлена, видны полипы. Задняя риноскопия: виднеются желтовато-серые образования в области хоан – полипы. Носовое дыхание затруднено билатерально. Глоточные миндалины, устья слуховых труб – без патологии.

Глотка: Орофарингоскопия: слизистая оболочка полости рта розовая, без видимых дефектов. Мягкое небо, небные дужки и миндалины не увеличены, нормальной окраски и консистенции, лакуны чистые, без налета.

Гортань: голос не изменен, гортань смещается во время акта глотания, подвижна, безболезненна при пальпации. Непрямая ларингоскопия: черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки, преддверные и голосовые складки в норме, не гиперемированы, движение симметрично.

Уши: правая и левая ушные раковины без патологии, сосцевидные отростки не изменены. Ширина наружного слухового прохода в пределах нормы, барабанная перепонка не изменена. Отделяемое отсутствует. Полипов, грануляций и других изменений не наблюдается. Отоскопия: без патологии.

Слуховой паспорт: норма.

Слуховой анализатор: слух не нарушен.

Вестибулометрия: устойчив в пробе Ромберга, пальценосовая и пальцепальцевая пробы отрицательны, головокружение отсутствует. Проба на адиадохокинез отрицательна.

Состояние вестибулярного анализатора: в норме.

Дополнительные исследования:

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

4. кровь на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg

5. кровь на группу крови и Rh-фактор

6. рентгенография легких, носоподбородочной проекции головы

7. консультация терапевта (перед операцией)

Рентгенография: пятнистые затемнения в проекции гайморовых пазух (носоподбородочная проекция).

Диагноз : Хронический полипозный риносинуит в стадии обострения.

Обоснование диагноза : пациент жалуется на затрудненное дыхание через обе половины носа, выделения из полости носа. Также в анамнезе - с 1981 г полипозный риносинуит, который протекает с периодами временного обострения и ремиссии. Перенес более 10 полипотомий и гайморотомия. Осмотр ЛОР-органов, при котором подтверждается наличие полипов в полости носа, а также данные рентгенографии (пятнистые затемнения в области носа и гайморовых пазух) позволяет утверждать о хроническом полипозном риносинуите.

Дифференциальный диагноз : ринит, синуит

Простой хронический ринит чаще всего бывает вторичным, как результат затянувшегося или повторяющегося острого насморка, вызываемого длительным действием вредных внешних факторов (например, пребывание в холодной или жаркой атмосфере, охлаждение отдаленных частей тела, действие пыли различных физико-химических свойств, раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом, поступающим из придаточных пазух). Симптомы хронических ринитов. Больные жалуются на затруднение носового дыхания и обильное слизеотделение. Обусловливаются эти симптомы закупоркой полости носа набухшей или гиперплазированной слизистой оболочкой и чрезмерной продукцией тканевой жидкости, секрета слизистых желез и бокаловидных клеток. Вследствие обтурации обонятельной щели наступает гипосмия и даже аносмия (anosmia mechanica). При гиперпластических катарах вследствие сдавления лимфатических щелей соединительной тканью нарушается обмен лимфы в полости черепа и полости носа. В результате наступает задержка лимфооттока из полости черепа, часто сопровождающаяся головными болями. Этот симптом в свою очередь вызывает расстройство сна, понижение трудоспособности и развитие чрезмерной утомляемости.

Выключение носового дыхания и замена его ротовым приводит к нарушению вентиляционной функции евстахиевой трубы с последующим понижением слуха, а также к заболеваниям глотки, гортани, трахеи и бронхов.

Этиологическим фактором хронических гнойных воспалений придаточных пазух носа чаще всего бывают неизлеченные острые и подострые процессы. В ряде случаев хроническое воспаление одной из пазух распространяется и на другие пазухи. Тяжелые травмы лицевого скелета, длительное пребывание инородных тел в пазухах или в близком соседстве с ними, а также инфекционные гранулемы и опухоли придаточных пазух, как правило, сопровождаются хроническим воспалением их. К факторам, способствующим развитию хронических эмпием, относятся неблагоприятные анатомические особенности выводных отверстий и каналов придаточных пазух. Как известно, естественные отверстия гайморовой пазухи расположены в верхней части ее медиальной стенки. Лобно-носовой канал нередко бывает узким, извитым, а отверстия решетчатого лабиринта и основной пазухи сплошь и рядом суживаются за счет уменьшения просвета среднего и верхнего носовых ходов вследствие чрезмерно развитой bulla ethmoidalis и прижатия средней и верхней раковин носа искривленной носовой перегородкой.

Все перечисленные факторы, затрудняя отток секрета из пазух, способствуют переходу острых и подострых процессов в хронические. Переходу острых процессов в хронические способствует также и неполноценность слизистой оболочки пазух. В таких случаях процесс не ограничивается одной пазухой или даже одной стороной, а поражает все пазухи обеих сторон (пансинуит), отличается торпидным течением, трудно поддается лечебным воздействиям.

При хронических воспалениях болезнь протекает длительное время, нередко без общих явлений и головных болей. Пациенты отмечают понижение трудоспособности; гнойные выделения вследствие развития анаэробов становятся зловонными, отчего возникает субъективная какосмия, а вследствие гиперплазии слизистой оболочки и образования полипов наступает затруднение носового дыхания и даже его полное выключение.

1.Н1-блокаторы : Фармакологическое действие - противоаллергическое, антигистаминное, холинолитическое, седативное, снотворное, спазмолитическое . Блокирует гистаминовые H 1 -рецепторы и м-холинорецепторы. Ослабляет спазмогенное действие гистамина на гладкую мускулатуру бронхов и кишечника, уменьшает его гипотензивный эффект и влияние на проницаемость сосудов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций немедленного типа. Оказывает противозудное, седативное и снотворное действие. Обладает умеренной периферической холинолитической и спазмолитической активностью. При приеме внутрь полностью и быстро всасывается. Концентрация в крови достигает максимума в течение 2 ч и сохраняется на терапевтическом уровне на протяжении 4–6 ч. Равномерно распределяется в организме, проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится почками и кишечником.

Rp.: Claritini 0,01

D.t.d. N. 7 in tabulettis

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

2. Лазерная полипотомия полости носа

Хирургическое удаление полипов полости носа с помощью лазера под контролем эндоскопа позволяет оперировать также больных с сопутствующей бронхиальной астмой. Производится деструкция полипа в области ножки, после чего полип свободно извлекается из полости носа посредством пинцета, частично полипозная ткань выпаривается, частично коагулируется. Операция проводится поэтапно с интервалом в 10 дней на фоне предоперационной подготовке и послеоперационного лечения. Для лечения необходим Rg-снимок придаточных пазух носа, клинический анализ крови + свертываемость.

Преподаватель – ассистент Черныш А.В.

История болезни

Больной: Шалагин Виктор Иванович, 12.10.1957 г.

Дата поступления: 19.05.04.

Сопутствующий: Искривление носовой перегородки.

Кураторы: студент IV/ 17

Гомель, 2004 год.

Ф.И.О.: Шалагин Виктор Иванович

Возраст: 12.10.1957 года)

Домашний адрес: г. Чечерск, ул. Крестьянская 10-66

Дата поступления: 19.05.04.

Предварительный диагноз: Хр. полипозный синусит

Клинический диагноз: Обострение хронического полипозно – гнойного полисинусита

Больной, .: Шалагин Виктор Иванович, 47 лет. , при обследовании жалуется на затрудненное носовое дыхание, умеренное гнойное отделяемое из носа, общую слабость, недомогание.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Обследуемый считает себя больным приблизительно 10 лет. 11.05.04. появился сильный насморк с обильным слизистым отделяемым, затрудненное носовое дыхание, кашель и наблюдалось повышение температуры тела до 37,9 0 С. Пациент проводил самостоятельное лечение простудного заболевания аспирином, ампиоксом, что позволило больному снизить температуру, но насморк и кашель по прежнему оставались. 19 мая появились боли в области правой надбровной дуги, сохранялось затрудненное носовое дыхание, появилось умеренное слизисто – гнойное отделяемое носа, температура тела оставалась повышенной, в связи с чем обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз: обострение хронического гнойного полипозного синусита и направлен на лечение в ЛОР – клинику. В ЛОР отделении было проведена комплексная терапия, после которой состояние больного улучшилось: боли стали менее выраженными, температура снизилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Со слов обследуемого, он в течение 10 лет болеет хроническим синуситом. Пациент отмечает постоянное затрудненное равномерное с обеих сторон носовое дыхание. Лечения не проводилось.

Из перенесенных заболеваний отмечает также простудные, в возрасте 6 лет перенес правостороннюю очаговую пневмонию.

Операция проводилась 7 лет назад по поводу удаления полипов носа.

Не курит. Алкоголизацию отрицает.

Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен.

Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.

Телосложение правильное, нормостеник. Рост 174 сантиметра, вес 68 килограммов. Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1 сантиметр. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется.

Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 70 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

ОСМОТР ЛОР - ОРГАНОВ.

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Носовая перегородка искривлена слева, в хрящевом отделе, костном отделе. При пальпации передней и нижней стенок лобных пазух справа, передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается умеренная болезненность, пальпация передней и нижней стенок лобных пазух слева, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва безболезненна, припухлость отсутствует.

Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние умеренно снижено (гипогосмия). При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка искривлена, слизистая оболочка носа умеренно гиперемирована, отечна, влажная; раковины не увеличены; отделяемое в носовых ходах слизисто - гнойного характера.

При пальпации подчелюстные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Шейные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатических узлы не пальпируются.

Полость рта. Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.

Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируют хорошо, розового цвета, небные миндалины в пределах небных дужек, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки заполнен слизисто - гнойным содержимым, слизистая оболочка носоглотки умеренно гиперемирована, отечна, влажная, хоаны заполнены слизисто – гнойным отделяемым. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.

Гортань. Глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной: формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoго цвета с перламутровым оттенком.

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) cepoго цвета с перламутровым оттенком.

Схема исследования и записи результатов

функционального исследования слухового анализатора.

Условные обозначения: AD – правое ухо; AS – левое ухо; с. ш. – субъективный шум; ш. р. – шепотная речь; р. р. – разговорная речь; ф. р. – фразеологическая речь; В – воздушная проводимость; К – костная проводимость; N – длительность звучания камертона в норме; R – проба Ринне; W – проба Вебера; Sch – проба Швабаха, F – проба Федеричи.

Общий анализ крови

RBC 5,04 ·WBC 8,2 · 10 9 /л

HGB 147 г/л Эозинофилы 1

HCT 38,5 Палочкоядерные 2

MCV 58,5 Сегментоядерные 69

MCH 32,4 Лимфоциты 28

MCHC 55,4 Моноциты 12

PLT 165· 10 9 Свертываемость крови 4 "

PDW-CV 15,7 СОЭ 8 мм

Биохимический анализ крови

Глюкоза 4,9 ммоль/л

3. Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый Осадок:

Реакция – слабокислая Эпителиальные клетки единичные в п/з

Количество – 110,0 Лейкоциты – 1-2 в п/з

Удельный вес – не определен

4. На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется гомогенное интенсивное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Обе верхнечелюстные пазухи субтотально затемнены. Клетки решетчатых костей визуализируются частично лишь в верхних отделах. Лобные пазухи неоднородно затемнены, больше левая преимущественно за счет пристеночных изменений. Полость носа неоднородно интенсивно затемнена. Носовая перегородка S образно искривлена.

20.05.04. Показания к операции : наличие у больного клинических и рентгенологических симптомов обострения хр. синусита является показанием к пункции верхнечелюстных пазух. Согласие больного получено.

Операция. Под местной анестезией Sol. Lidocaini 10% произведена пункция обеих ВЧП, получено большое количество гнойного содержимого. В пазуху введен 0,25 раствора цефазолина.

При обострении хр. синусита местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма). При отсутствии достаточно быстрого эффекта производят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидин, эктерицид, пелоидин и т.п.) В детском, особенно младшем возрасте, при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом. Применяют самые разнообразные сосудосуживающие капли в нос, что обеспечит раскрытие соустья пазухи с носом и лучший дренаж содержимого. К таким средствам относятся нафтизин, галазолин, отривин, 1-3% раствор эфедрина и др. Вливание производят З раза в день по 5 капель в каждую половину носа или в одну половину (при одностороннем процессе).

В первые же дни заболевания показано назначение на область верхнечелюстных пазух УВЧ или СВЧ (микроволны) ежедневно, всего 8-12 сеансов. Хорошее действие, особенно у детей, оказывает согревающий компресс на щеку. Антибактериальная терапия чаще проводится пенициллином - 0000 ЕД в сутки) или препаратами пенициллинового ряда (ампициллин, оксациллин), однако и другие антибиотики (эритромицин, тетрациклин и др.) и сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин и др.) дают обычно хороший терапевтический эффект. Из общих средств показано назначение парацетамола в период повышенной температуры, витаминотерапия. Больной нуждается в постельном режиме, а в тяжелых случаях - в стационарном лечении. Лечение хронического полисинусита следует начинать с устранения по возможности причин заболевания; в последующем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина заболевания. Например: в тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводится консервативное лечение гайморита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже только ухудшение его дренажной функции, что бывает при полипозе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддерживать воспалительный процесс в пазухе. Различные формы хронического полисинусита требуют индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения она назначается соответственно чувствительности микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами.

При хроническом слизисто-гнойном полисинусите лечение следует начать с применения консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (раствор фурациллина или перманганата калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика, к которому чувствительна микрофлора. Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводится раствор ферментов, обладающих протеолитическим действием (трипсин, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора преднизонола, если нет противопоказаний к применению названных или других применяемых кортикостероидных препаратов. Особенно нужно контролировать переносимость больным антибиотиков. Пункции проводятся обычно через день, а при небольшом количестве гноя – через 2-3 дня.

При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперпластической формах полисинусита, как правило, необходимо радикальное хирургическое вмешательство, после которого показана консервативная терапия для предупреждения рецидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодическое применение вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации - противоаллергическое лечение. Всех больных хроническим полисинуитом необходимо брать под диспансерное наблюдение.

Sol. Naphazolini 0,1% - 10.0

D.S. по 5 капель 3 раза в день в каждую половину носа.

2. Sol. Ampicillini 0.5

D.t.d. № 30 in ampull.

D.S. 4 раза в cутки в/м

D.S. по 1 таблетке 3 раза в cутки

4. Промывание ВЧП

5. УВЧ терапия на область верхнечелюстных пазух 1 раз в день, 12 сеансов.

Тубус- кварц эндоназально № 5

Сложные ингаляции с фурациллином через нос № 7

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

История болезни

Хронический аллергический риносинусит отечная стадия, инфекционно-аллергическая форма в фазе обострения

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра болезней уха, горла и носа

Место работы, профессия: акушерка в поликлинике, сейчас - торговля.

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на:

Постоянную заложенность обеих половин носа, на холоду - серозные выделения из носа; колющую головную боль в области надбровья, ощущение "шлема" на голове, не купирующуюся анальгетиками (НПВС), боль усиливается после полудня (во второй половине дня) и при респираторной инфекции, приступ длится несколько дней (до 5 дней); постоянную ломящую боль в обоих ушах, "закладывание" ушей при сморкании; снижение слуха (больше на левое ухо), появляющееся и проходящее спонтанно, без связи с другими симптомами.

Считает себя больной с апреля 2000 года, когда перенесла острое респираторное заболевание, сопровождавшееся насморком. Обращалась в поликлинику, где был назначен нафтизин 2-3 раза в день (пользуется им до сих пор), протаргол и колларгол. Лечение было без эффекта, насморк сохранился, больная продолжала пользоваться нафтизином. В июне 2000 года перенесла сильный стресс, и с июля присоединились головные боли, появилась субфебрильная температура: 37,3 с утра, 37,6 вечером, раз в месяц температура поднималась до 38 градусов. Обращалась в поликлинику, где были назначены антибиотики - сумамед, цифран, фортум курсами по неделе. На этом фоне сохранялся насморк, температура становилась нормальной в течение недели после курса антибиотикотерапии, после чего поднималась на первоначальный уровень. В ноябре была госпитализирована в военный госпиталь Бурденко, где в течение 10 дней проводили курс промываний околоносовых пазух раствором фурацилина без положительной динамики. В декабре 2000г. присоединилась боль в ушах, в январе 2001г больная сделала себе теплый компресс на ухо с камфорным маслом и потеряла сознание. Была доставлена в неврологическое (вегетологическое) отделение 33-й больницы, где состояние больной было расценено как "расстройство нервного характера" и были назначены антидепрессанты. На фоне приема антидепрессантов пациентка отметила улучшение своего состояния, однако насморк, головная боль и боль в ушах сохранились, ухудшилось зрение, и появилась незначительная диплопия, ухудшился слух (нарушилось восприятие тихих звуков, особенно левым ухом), в связи с чем она была направлена на госпитализацию в ЛОР отделение. 27 марта 2001 года поступила в ЛОР - клинику ММА им. И.М. Сеченова для постановки диагноза и лечения.

Родилась доношенным ребенком в 1963 году в Москве. Росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.

ЛОР - заболевания: В детстве часто болела простудными заболеваниями, ангинами (в среднем 4 раза в год). Хронический тонзиллит. Периодически беспокоят охриплость голоса, до афонии, боль при "пустом" глотке. Перенесенные заболевания: корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, крупозная пневмония в 1999г., гепатит А, хронический холецистит, хронический панкреатит.

Черепно-мозговая травма в январе 2001года.

Операции: 1991г. перенесла операцию по поводу фиброаденомы молочной железы, в 1998г - внематочная беременность.

Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, цикл установился сразу - по 5 дней каждые 30 дней, обильные, болезненные. Беременностей - 4: 2 родовг. - срочные роды, беременность без осложнений, сын; 1995год - ранний токсикоз и нефропатия беременных, срочные роды через естественные родовые пути, дочь; 1982г. - медицинский аборт; 1998г. - внематочная беременность. Изменений цикла после беременностей не отмечает.

Профессиональный анамнез: образование среднее специальное, работала акушеркой в поликлинике, сейчас работает в сфере торговли, отмечает частые стрессы.

Вредные привычки: курит с 25 лет (в течение 13лет), алкоголь употребляет не чаще 1 раза в месяцграмм вина, плохо переносит алкоголь (усиливаются головные боли).

у деда - рак прямой кишки;

у сына - хронический фронтит.

Аллергологический анамнез : аллергия в виде кожной сыпи на пенициллин.

Контакт с больными туберкулезом, венерические болезни в анамнезе отрицает.

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, тип телосложения астенический.

Кожные покровы – Видимые участки желтовато - розового цвета, чистые, эластичные.

Слизистые оболочки - влажные, розовые, незначительная иктеричность склер, язык не обложен белым налетом.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатическая система – при пальпации определяются подчелюстные, передние шейные и подколенные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, мягко эластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями;

Костно-мышечная система – тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы и системы .

Дыхание через нос свободное, сухости нет. Отделяемое из носа слизистое прозрачное скудное..

Ритм дыхания правильный. Частота дыхания (ЧДД) - 16/мин. Тип дыхания: брюшной.

ЧСС - 68 в минуту. Ритм сокращений правильный.

При ощупывании и осмотре артерии головы и конечностей мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс ритмичный, ненапряженный, хорошего наполнения, АД = 90/60мм.рт.ст. Патологии крупных сосудов не выявлено.

Аппетит хороший. Дефекация регулярная. Слизистая рта розовая; язык влажный, розовый; форма его не изменена. Зубы требуют санации.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день, ночных позывов, недержания нет.

Щитовидная железа не пальпируется; жажды и сухости кожи не выявлено.

Сон не нарушен. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

1. Нос и околоносовые пазухи: При наружном осмотре спинка носа прямая, по средней линии, при пальпации крепитации и смещения костных структур не выявлено. При пальпации наружного носа, области околоносовых пазух, точек выхода ветвей V пары черепно-мозговых нервов болезненности не отмечает. Кожа носовой области чистая, при осмотре преддверья носа видна внутренняя поверхность крыльев носа, с расположенными на их поверхности волосами, и часть перегородки. Воспалительных процессов на коже носовой области и в преддверии носа не выявлено. Носовое дыхание несколько затруднено с обеих сторон. Жалоб на нарушение обонятельной функции носа нет.

Передняя риноскопия: Внутренняя поверхность крыльев носа не изменена с обеих сторон. Перегородка в заднем (костном) отделе несколько отклонена влево. Слизистая оболочка носовых раковин и перегородки гиперемирована и несколько отечна, в связи с чем носовые ходы незначительно сужены. В среднем носовом ходе с обеих сторон видна белесоватая полоска (слизисто - гнойное отделяемое).

2. Глотка. При осмотре полости рта: слизистая бледно-розового цвета, чистая, влажная, язык нормального размера и формы, не отечен, подвижен, налета нет, отпечатки зубов отсутствуют. Зубы требуют санации, вторичная частичная одонтия (отсутствуют моляры с обеих сторон на нижней и верхней челюстях).

Ротовая часть глотки(фарингоскопия): мягкое небо обычной формы, бледно-розовой окраски, язычок по средней линии, при фонации подвижен, розового цвета. Слизистая оболочка небных дужек незначительно гиперемирована в области свободных краев передних дужек. Небные миндалины уменьшены в размерах, овальной формы, мягко-эластичной консистенции, бледно-розового цвета, с просвечивающими желтоватыми точками (картина "звездного неба"), "пробок" нет, при надавливании шпателем на область передних дужек из лакун выступает прозрачное слизистое содержимое.

Налетов нет. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, гладкая, сосуды ее несколько расширены. Пальпируются подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы размером с горошину плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями.

Носовая часть глотки (задняя риноскопия):

Купол носовой части глотки не изменен, задняя часть перегородки носа по средней линии, хоаны одинаковой формы, свободны. Слизистая носовых ходов и раковин несколько отечна и гиперемирована. Отмечается также некоторая отечность в области устьев слуховых труб. Глоточная миндалина не гипертрофированна, бледно-розового цвета.

Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия):

Язычная миндалина не изменена, грушевидные синусы свободны. Надгортанник несколько гиперемирован. Слизистая оболочка обычного цвета.

При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно, при этом отмечается крепитация.

Непрямая ларингоскопия. Черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, надгортанник, черпало-надгортанные складки не деформированы. Целостность слизистой оболочки не нарушена. Слизистая розового цвета. Вестибулярные складки не изменены, не деформированы. Голосовые складки белого цвета, симметричны, подвижны, при фонации полностью смыкаются.

Правое ухо (AD): ушная раковина не деформирована, гиперемия и отечность кожи отсутствуют. При пальпации верхушки и площадки сосцевидного отростка, заушной области и области козелка, а также при потягивании за ухо болезненности не отмечается. Наружный слуховой проход умеренно широкий, стенки его не изменены, кожа обычной окраски, отделяемое отсутствует, имеется небольшое количество серной смазки. Барабанная перепонка жемчужно-серого цвета, при осмотре четко выделяются опознавательные пункты, световой конус сужен - в виде полоски. Проходимость слуховой трубы хорошая.

Левое ухо (AS): ушная раковина не деформирована, гиперемия и отечность кожи отсутствуют. При пальпации верхушки и площадки сосцевидного отростка, заушной области и области козелка, а также при потягивании за ухо болезненности не отмечается. Наружный слуховой проход умеренно сужен, стенки внешне не изменены, кожа обычной окраски, отделяемое отсутствует, имеется небольшое количество серной смазки. Барабанная перепонка серого цвета, без перфораций и рубцовых изменений. При осмотре четко определяются опознавательные пункты: световой конус, рукоятка, короткий отросток молоточка, пупок. Проходимость слуховой трубы хорошая (проба Вальсальвы положительна).

Правое ухо(AD) левое ухо (AS)

больше, чем с 6 м Шепотная речь больше 6 м

> 20м Разговорная речь >20м

Заключение о состоянии звукового анализатора: кондуктивная тугоухость справа, поражение звуковоспринимающего аппарата слева (снижение длительности слышимости сигнала).

5. Исследование вестибулярного анализатора.

Головокружений, тошноты, рвоты, нарушений равновесия нет. Спонтанный нистагм влево при взгляде влево и прямо (II степени), горизонтальный, мелкоразмашистый. Спонтанного отклонения рук нет. Пальценосовую и пальце-пальцевую пробы выполняет правильно, не промахивается. В позе Ромберга устойчива. Адиадохокинеза нет. Прямая и фланговая походки не изменены, не нарушены. Фистульная проба отрицательная

Вывод: со стороны вестибулярного анализатора патологии нет.

VII. Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови 13.04.2001: 12

· Цветной показатель - 1,05

· Тромбоцитытыс

(палочкоядерные 4%, сегментоядерные –58%)

Результаты серологического исследования 14.03.2001: HBs , HCV– отрицательно; RW – отрицательна; Ат к ВИЧ - отр.

Общий анализ мочи 21.03.2001:

· Удельный вес -1020

· Эпителиальные полиморфные клетки - немного

Лейкоциты – 2-3 в п/зр.

Биохимический анализ крови 02.04.2001:

Томосцинтиграфия костей головы/шеи 06.04.2001:На сериях ТСГрамм в ортогональных сечениях отчетливо визуализируется включение индикатора в костные структуры. Очагов патологической гиперфиксации не выявлено.

Дополнительно выполнена сцинтиграфия костей туловища: распределение индикатора латерально - симметричное, очаги гиперфиксации не выявлены.

P.S. На ТСГ черепа отмечается асимметрия клиновидной кости, однако накопление индикатора в правых и левых ее отделах отличается не более, чем на 15-20%. Данных за наличие костной опухоли не получено. Вариант строения(?).МРТ-томография головного мозга. 10.04.2001:

На серии Т1 и Т2-взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратекториальных структур. Срединные образования не смещены. Желудочки обычной формы и размеров. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. Субарахноидальное пространство не расширено. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без особенностей. Основная пазуха имеет асимметричное строение, в ее проекции справа определяется овальной формы участок (связанный с основной костью) размерами 17*10 мм, с сигналом, характерным для жировой ткани. Гайморовы, фронтальные пазухи воздушны.

Заключение: небольшой участок жировой ткани в проекции основной пазухи справа.

Аудиометрия- двусторонняя нейросенсорная тугоухость.

Консультация отоневролога 30.03.2001: Состояние после ЧМТ, нейросенсорная тугоухость (в расширенном диапазоне частот). Отоневрологических нарушений не выявлено.

Консультация аллерголога 05.04.2001:

По данным скарификационных и внутрикожных проб атопия отвергнута (пробы с бытовыми, пыльцовыми, эпидермальными аллергенами - отрицательны).

Консультация офтальмолога 05.04.2001:

Картина застойных дисков зрительных нервов.

Основное заболевание: Хронический аллергический риносинусит отечная стадия, инфекционно-аллергическая форма в фазе обострения;

Сопутствующее заболевание: хронические двусторонние аллергические гайморит и этмоидит, отечная форма;

Осложнение основного заболевания: Евстахиит;

Сопутствующие заболевания: Двусторонняя нейросенсорная тугоухость острая (посттравматическая?)

Диагноз "хронический инфекционно-аллергический риносинусит отечная форма" был поставлен на основании:

· Жалоб на постоянные серозные выделения из носа с апреля 2000 года;

· Данных анамнеза - выделения появились после перенесенного ОРЗ, инфекционный процесс значительно утяжеляет течение заболевания, а также то, что у пациентки присутствует определенный аллергический фон(аллергия на пенициллин);

· Данных объективного обследования - осмотр: отечная слизистая носа, передняя риноскопия: в среднем носовом ходу полоска беловатого секрета;

Хронический аллергический риносинусит необходимо дифференцировать с хроническими гипертрофическим и катаральным риносинуситом:

1. Хронический катаральный риносинусит: в пользу данного диагноза свидетельствуют отрицательные аллергологические пробы (однако с их помощью можно выявить лишь до 15% аллергенов) и длительное применение местных сосудосуживающих препаратов ("нафтизин"), что способствует переходу острого ринита в хронический катаральный вследствие некорректируемого паралитического расширения сосудов полости носа. Однако и в этом случае нельзя забывать, что хронизация могла произойти в результате сенсибилизации к носовым каплям. При катаральном рините также достаточно часто вовлекаются в процесс пазухи и среднее ухо. Однако при катаральном рините характерна лабильность симптомов, попеременное вовлечение половин носа, а также зависимость локализации симптомов от положения головы. В данном случае насморк присутствовал постоянно в обеих половинах носа и периодичности в локализации "закладывания" носа не наблюдалось.

Для подтверждения диагноза необходимо исследование носового секрета, определение концентрации эозинофилов в нем, проведение провоцирующих эндоназальных аллергических тестов.

2. Хронический гипертрофический ринит: при обоих заболеваниях может наблюдаться серозно-слизистое отделяемое из носа, "закладывание" носа, сужение носовых ходов при риноскопии. Однако в данном случае сужение носовых ходов является следствием гипертрофии носовых раковин (в отличие от исходного случая, когда сужение ходов являлось следствием отека слизистой оболочки полости носа), при этом отсутствует реакция слизистой на применение сосудосуживающих средств (что противоречит данным анамнеза), и радикально причины могут быть устранены только хирургическим путем.

Отечная форма аллергического риносинуита нуждается в сравнении и дифференцировании с полипозной формой аллергического риносинуита:

3. В данном случае объективно и на снимках при дополнительных исследовании пазух не было выявлено никаких патологических изменений в пазухах, что не имело бы место при полипозной форме, однако при незначительных изменениях и небольшом количестве секрета может быть при отечной форме аллергического риносинуита. Если учитывать срок существования процесса, то можно ожидать скорого перехода его в полипозную форму при отсутствии адекватной терапии.

Необходимо также дифференцировать, в каких именно пазухах протекает аллергическое катаральное воспаление. Дифференциальный диагноз различных форм синуситов довольно сложен, поскольку зачастую болевой синдром может быть одинаков при разных формах, что можно объяснить иррадиацией импульсов по ветвям тройничного нерва.

4. Гайморит и сфеноидит. В данном слечае в пользу сфеноидита свидетельствует: симптом Овчинникова - давящая боль по типу"каски", выявление при МРТ-исследовании некоторых отклонений с строении пазухи, что может быть фактором, поддерживающим хронический процесс, а также двустороннее нарушение зрение, диплопия (однако нарушение зрения могло развиться как из-за ЧМТ, так и в результате этмоидита(что маловероятно в связи с двусторонним характером поражения на фоне слабо выраженной клинической картины). Однако при задней риноскопии не было отмечено присутствие какого-либо секрета на задней стенке глотки, а была отмечена полоска секрета в среднем носовом ходе, где локализуется устье верхнечелюстной пазухи. Диагностически важным можно считать также то, что боли усиливаются во второй половине дня (днем в вертикальном положении нарушен отток из Гайморовой пазухи), тем более, что боли, имеющие характер опоясывающих голову, не имеют преимущественной локализации в затылке. Для более точной дифференциации необходмо провести пробу Вольфковича, чтобы обнаружить причину ухудшения зрения, и зондирование или пунктирование основной пазухи, что довольно затруднительно и требует специальной подготовки и оборудования.

5. Этмоидит и фронтит. Локализация боли при этих формах синусита очены похожа - при этмоидите боль локализуется в области переносья, корня носа с иррадиацией в область лба, что наиболее точно отражает характер болей описанных пациенткой; при фронтите же боль также может локализоваться в области переносья, лба и при катаральном воспалении, которое мы подразумеваем в данном случае, болезненности при пальпации и перкуссии области лобной пазухи, очевидно, не будет. Рентгенологически обе пазухи интактны, т.е. при наличии воспалительного процесса в них, он может затрагивать только поверхность слизистой, выстилающей пазухи, и не приводить к каким-либо рентгенологическим феноменам. Обе пазухи открываются в средний носовой ход. Однако поражение зрительного нерва вероятнее будет при развитии этмоидита, если допустить, что симптомы со стороны зрения обусловлены поражением пазух. Для того, чтобы диагноз не вызывал сомнений, необходимо более тщательно обследовать состояние всех околоносовых пазух.

6. Наконец, необходимо дифференцировать евстахиит и катаральный (секреторный) отит: ориентируясь на жалобы - нет характерного шума в ушах, ощущения переливания жидкости, присутствует ощущение "заложенности" уха, отоскопически картина более характерна для евстахиита - втяжение барабанной перепонки, заметной по уменьшению светового конуса до ширины полоски. По результатам дополнительных методов исследования картине кондуктивной тугоухости, полученной при исследовании звукопроводимости (даже с учетом того, что опыт Вебера отражает поражение звуковоспринимающего аппарата) соответствует тимпанограмма типа "А", что можно допустить, поставив диагноз евстахиит.

Необходимо соблюдать правильный режим труда и отдуха, соблюдать гипоаллергенную диету и следить за чистотой воздуха в жилых и рабочих помещениях. Рекомендована также:

1. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия - аколат, стероиды местно (флексоназе, альдецин) как патогенетическое лечение риносинуита, для уменьшения отека и улучшения ветиляции пазух и барабанной полости.

2. Анемизация слизистой носовой полости с целью улучшения оттока из околоносовых пазух и проходимости слуховой трубы(эфедрин, санорин, галазолин).

3. Аэрозольные ингаляции антисептиков с гидрокортизоном для создания их повышенной концентрации в слизистой оболочке, с целью местной гипосенсибилизации, а также предотвращения бактериальной инфекции, которая может возникнут на фоне десквамации эпителия и снижения местной резистентности из-за иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов.

4. Прием иммуномодулирующих средств, снижающих дисбаланс иммунной системы, который является причиной любой аллергической реакции, а также прием антикоагулянта и дезагрегантов (курантил, трентал) с целью предупреждения нарушения агрегатного состояния крови в отечной стадии (в данном случае наблюдается некоторое сгущение крови). Эту комбинацию можно применять и как противорецидивное лечение, позволяющее нормализовать иммунный статус и микроциркуляцию.

5. Прием внутрь витаминов группы В(для улучшения метаболических процессов в тканях) и С(для уменьшения проницаемости сосудистой стенки) как общеуктепляющих средств, а также вит. Е - антиоксидантов.

6. Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, соллюкс, эндоназальный электрофорез лекарственных веществ), а также акупунктуру с целью угнетения рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа.

7. С целью улучшения слуха показано комплексное лечение: гипосенсибилизация, витаминотерапия, средства, улучшающие кровоток(трентал, кавинтон, стугерон), антихолинэстеразные препараты (галантамин, прозерин), иглотерапия, улучшающая общее состояние больных.

Список использованной литературы:

· Арефьева Н.А. "Патогенез, клиника и лечение различных форм ринита и риносинуита с рецидивирующим течением" - автореф.М.,1990

· Евдощенко Е. А. "К этиологии и лечению острых ринитов и риносинуитов", Журнал ушных, носовых и горловых болезней №4, 1980

· Быкова В.П. "Некоторые вопросы патогенеза хронических риносинуситов", Архив патологии, т.35,№2,1973

· "Новые методы диагностики, лечения, профилактики заболеваний уха и их осложнений" - сборник, Ташкент, 1986г

1. Зевелева, Медветкова "К вопросу о связи хронических ринитов с кондуктивной тугоухостью"

Острый гнойный пансинусит, обострение - история болезни

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Зав.кафедрой: проф.д.м.н.Хрусталева Е.В.

Преподаватель: Нестеренко Т.Г.

Куратор: студент 408 гр. Таштамышев В.Н.

Клинический диагноз: Острый гнойный пансинусит, обострение

Фамилия, имя, отчество: ххххххх

Дата рождения: ххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх 7.

Дата поступления: ххххххххххххххх.

Дата курации: хххххххххххххх.

Диагноз: Острый гнойный пансинусит, обострение.

При поступлении: на заложенность носа, нарушение носового дыхания, речевую гнусавость. на постоянную боль в области головы, умеренной интенсивности (более выраженные слева), не изменяющиеся при изменении положения тела, на припухлость мягких тканей в левой надбровной дуге - болезненной при пальпации, на обильное слизисто-гнойное отделяемое, без запаха из полости носа, на повышение температуры тела доградусов. На общую слабость, недомогание, снижение работоспособности и аппетита.

Обследуемый считает себя больным приблизительно с 9.05.2008г, когда появился насморк, кашель, головная боль и наблюдалось повышение температуры тела до 37,9 0 С. Пациент проводил самостоятельное лечение простудного заболевания аспирином, антигрипином, что позволило больному снизить температуру, но насморк по прежнему оставался. 12.05.08г появились обильные слизистые выделения из полости носа, затрудненное носовое дыхание, появились боли в области левой надбровной дуги, после чего появилось ощущение тяжести в проекции гайморовых пазух. 14.05.08г. появились слизисто-гнойные отделения из носа, тяжесть в левой надбровной области, увеличение интенсивности головной боли более выраженную слева. 15.05.08г. обратился к ЛОР-врачу в Новую Краевую поликлинику, где и была проведена рентгенограмма околоносовых пазух. 16.05.08г. поступил в АККБ на стационарное лечение, была проведена пункция верхнечелюстных пазух носа. сохранялось затрудненное носовое дыхание, особенно правой? носа, появилось умеренное слизисто - гнойное отделяемое из правой? носа, температура тела оставалась повышенной, в связи с чем обратился в молодежную поликлинику, где был поставлен диагноз: обострение хронического гнойного полипозного синусита и направлен на лечение в ЛОР - клинику. В ЛОР отделении была выполнена операция, после которой состояние больного улучшилось: боли стали менее выраженными, температура снизилась.

Колосев А.Ю. родился в Алтайском крае, г. Барнауле. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Отмечает частые простудные заболевания как в детстве так и в настоящее время. Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощена. Травмы и хронические заболевания отрицает. Вредные привычки: курение. Перенесенные заболевания: В 1999г. Острый гнойный гайморит слева, ОРЗ, ОРВИ.

Наружный осмотр: Форма носа не изменена, симметричная, в области проекции на лицо лобных пазух - припухлость мягких тканей в левой на д бровной дуге, при пальпации отмечается слабая болезненность. Ушные рак о вины не изме нены, си м метричны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Место выхода ветвей лицевого и тройничн о го нервов без особенностей.

Осмотр носа и околоносовых пазух: носовое дыхание затруднено по обеим нос о вым ходам. Обонятельная функция снижена.

Передняя риноскопия: слизистая оболочка преддверья полости носа покрыта слизистым налетом, гиперемированна. Носовая перегородка и с кривлена в верхней части влево. Размеры носовых раковин не увеличены, н о совые ходы в норме. Слизистая поло с ти носа гиперемированна.

Задняя риноскопия: слизистая гиперемированна, просвет хоан и задние концы носовых ходов покрыты слизистыми выделениями. Глоточные, тру б ные ми н далины без особенностей.

Ороскопия: слизистая полости рта чистая и без изъязвлений и налета. Есть кариозные, з у бы требующие санации. Язык чистый.

Осмотр ротоглотки: слизистая гиперемированна. Небные миндалины не увеличены. Фун к ция глотания не нарушена.

Осмотр гортаноглотки: валекулы свободные, слизистая розового цвета, вла ж ная.

Осмотр гортани: слизистая розового цвета, вестибулярные складки ро зового цвета, голос о вые складки белесоватого цвета.

Уши: кожные покровы ушных раковин в области сосцевидного отрос т ка не изменены. Форма ушных раковин не изменена. И пальпация и перку с сия в области сосц е видного отростка без болезненна. Наружный слуховой проход широкий, свободен справа и слева. Барабанная перепонка справа и слева - серо-перламутрового цвета, опознав а тельные знаки выражены четко, перфораций нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.

На основании жалоб, анамнестических данных, результатов объектив ного физикального обследования можно предположить, что в патологич е ский процесс вовлеч е на система органов дыхания.

Пациент предъявляет жалобы на заложенность носа, нарушение нос о вого дых а ния, речевую гнусавость. на постоянную боль в области головы, умеренной интенсивности (более выраженные сл е ва), не изменяющиеся при изменении положения тела, на припухлость мягких тканей в левой надбро в ной дуге - болезненной при пальпации, на обильное слизисто-гнойное отд е ляемое, без запаха из полости носа, на повышение те м пературы тела доградусов. На общую слабость, недомогание, снижение работ о способности и аппетита. На основании данных анамнеза жизни и заболевания: Ос т рый гнойный гайморит слева, ОРЗ, ОРВИ. Исходя из данных осмотра: носовое дыхание з а труднено по обеим носовым ходам, в области проекции на лицо лобных пазух - припу х лость мягких тканей в левой надбровной дуге, при пальпации отмечается слабая болезненность. Передняя риноскопия: слиз и стая оболочка преддверья полости носа покрыта слизистым налетом, гипер е мированна. Носовая перегородка искривлена в верхней части влево. Разм е ры носовых раковин не увеличены, носовые ходы в норме. Слизистая поло с ти носа гиперемированна. Задняя риноскопия: слизистая гиперемированна, пр о свет хоан и задние концы носовых ходов покрыты слизистыми выдел е ниями.

На основании выше изложенного можно поставить диагноз: острый гнойный пансинусит, обострение.

1.Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.Исследование на ВИЧ, сифилис

4.Рентгенография носовых пазух

5.Пункция верхнечелюстных пазух

7.Компьютерная томограмма околоносовых пазух

8.Бактериологическое исследование на флору, чувствительность к антибиотикам.

1.Сосудосуживающие средства: галозалин, санарин, нафтизин.

Rр: Sol. Galasolini 0,1-10ml

D.S.По 3-5 капель в левую ноздрю 2-3 раза в день.

3.Антибактериальная терапия: амоксиклав, бензилпеницилина -натрия.

Rр: Benzylpenicillini-natriiЕД

S.По 1 флакону вм,разводить в 1 мл.0,25% раствора новокаина 4 раза в день.

4.Антигистаминные препараты: Супрастин, Тавегил

Rp: Tavegili 0,001

S.По 1 таблетке 2 раза в день.

5.Физио лечение: магнитотерапия на область пазух, УВЧ

7.Лечение методом перемещения лекарственных средств

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и пр о филактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохла ж дения. 7

При соблюдении назначенного лечения прогноз для выздоровления благоприятный, возможен переход в хроническую форму.

Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.

1. Н.А. Преображенский, В.П. Гамов. Болезни уха, горла, носа. М.: Медицина 1992.

2. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология М.: Медицина. 1995. С..

3. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология М.: Литера. 1997.С.

4. Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М.Портенко. ТГМА. Кафедра оторино ларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

5. Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т.Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Двусторонний полипозно-гнойный риносинусит

риносинусит полипозный диагноз

Первичный осмотр больного при поступлении

Жалобы на состояние ЛОР-оганов: на заложенность носа, наличие гнойного отделяемого из полости носа

Жалобы на состояние других органов и систем : в весеннее-летнее время бывают приступы удушья, одышка, кашель со скудной слизистой мокротой.

Анамнез настоящего заболевания субъективный : заложенность носа беспокоит в течение 8 лет; в 2008 году была проведена двусторонняя полипоэтмоидотомия; через год после нее снова возникла заложенность носа; появились мутные белые выделения из носа. Лечилась при помощи промывания носа раствором Аквалор, спрей Ксимелин, таблетки Кетотифен.

Анамнез настоящего заболевания объективный : 2008 г. - двусторонняя полипоэтмоидотомия; МРТ от 20.01.2011 - околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, верхнечелюстные и лобные пазухи на фоне утолщенной слизистой заполнены жидкостным содержимым, утолщена слизистая ячеек решетчатого лабиринта, слабо утолщена слизистая основных пазух, признаки острого риносинусита; МРТ от 20.10.2014 - двусторонний хронический пансинусит (полипозный? гнойный?).

Анамнез жизни : у деда, тети, племянницы, внучки - бронхиальная астма; туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ у себя и близких родственников отрицает; хронические заболевания - бронхиальная астма; операции и травмы отрицает; условия быта - проживает в благоустроенном доме, условия труда - профессиональных вредностей на бывшем месте работы не было.

Аллергологический анамнез: бронхиальная астма; аллергия на ацетилсалициловую кислоту, пыльцу растений, шерсть домашних животных; по поводу бронхиальной астмы лечилась в стационаре, получала лечение глюкокортикостероидами (преднизолон).

Настоящее состояние больного (Status Praesens)

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Походка свободная. Выражение лица спокойное. Поведение спокойное. Конституциональный тип нормостенический. На месте, во времени и ситуации ориентируется. Питание нормальное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, рубцы, пигментации, сыпь, гематомы отсутствуют. Полость рта без патологии: десны плотно схватывают шейки зубов, бледно-розового цвета, компактные, при дотрагивании не кровоточат; на языке незначительный серо-белый налет, влажный; твердое небо пологой формы, покрыто неизмененной слизистой оболочкой. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отмечаются изменения со стороны системы органов дыхания: перкуторно звук с легким коробочным оттенком, аускультативно - дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Двусторонний полипозно-гнойный риносинусит

риносинусит полипозный диагноз

1. Первичный осмотр больного при поступлении

Жалобы на состояние ЛОР-оганов: на заложенность носа, наличие гнойного отделяемого из полости носа

2. Настоящее состояние больного (Status Praesens)

3. Данные объективного обследования лор-органов

Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия): наружный нос правильной формы; пальпация в точках проекции околоносовых пазух безболезненна; преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками; слизистая бледно-розового цвета, отечная; общие носовые ходы сужены за счет отека слизистой; в обеих половинах носа гладкие, серые, не кровоточащие, подвижные при дотрагивании полипы; перегородка носа незначительно искривлена в обе стороны; определяется бледно-желтое отделяемое в среднем и нижнем носовых ходах; носовое дыхание затруднено; обоняние ослаблено.

Ротоглотка (мезофарингоскопия ): слизистая оболочка влажная, розовая, блестящая; небные дужки не изменены; небные миндалины за дужками, гладкие, лакуны не расширены, отделяемое из лакун отсутствует.

Носоглотка (эпифарингоскопия): сводносоглотки куполообразной формы, покрыт неизмененной слизистой оболочкой; устья слуховых труб свободны, в просвете правой хоаны видна полипозная ткань.

Гортаноглотка (гипофарингоскопия): грушевидные синусы симметричны, инородные тела отсутствуют, язычная миндалина не изменена, функция глотания не нарушена.

Гортань и гортаноглотка: при наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет;надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета; голосовые складки серые, при фонации симметричны, смыкаются полностью; голос ясный, громкий, соответствует возрасту и полу; дыхание не затруднено.

Ухо: ушные раковины правильной формы, сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный;

Отоскопия: наружный слуховой проход широкий, на стенках его в хрящевом отделе имеются комочки серы, барабанная перепонка перламутрово-серого цвета со всеми 5 опознавательными пунктами (передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс).

Слуховой паспорт

Вестибулярный паспорт

4. Лабораторные исследования

Анализ крови:

Лейкоциты 7,8*10 9 /л

Лимфоциты 31,9%

Нейтрофилы 44,6% п/яд 5 с/яд 44

Эозинофилы 5%

Базофилы 1%

Гемоглобин 142 г./л

Эритроциты 4,35*10 12 /л

Тромбоциты 235*10 9 /л

В ОАК отмечается незначительный сдвиг лейкоформулы влево, что свидетельствует о воспалительном процессе, эозинофилия свидетельствует об аллергическом процессе.

Анализ мочи:

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Плотность: 1020

Белок: отс.

Эпителий: отс.

Лейкоциты: отс.

Эритроциты: отс.

Бактерии: отр.

В ОАМ отклонений от нормы не выявлено.

Рентгенологическое исследование: МРТ от 20.10.2014 - обе лобные, верхнечелюстные пазухи, ячейки решетчатого лабиринта заполнены жидкостно-мягкотканным содержимым, распространяющимся в полость носа; в клиновидных пазухах неравномерное пристеночное утолщение слизистой; носовая перегородка расположена обычно; средние носовые ходы блокированы патологическим содержимым, распространяющимся в полость носа (более выражено справа); средние носовые раковины четко не дифференцируются; окружающие ткани и носоглотка без особенностей; заключение - двусторонний хронический пансинусит (полипозный? гнойный?).

5. Обоснование клинического диагноза

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб: на заложенность носа, гнойное отделяемое из полости носа.

2) Анамнеза настоящего заболевания: больной себя считает в течение 8 лет, в 2008 г. проводилось хирургическое лечение (двусторонняя полипоэтмоидотомия).

3) Данных объективного обследования: при передней риноскопии в обеих половинах носа определяются гладкие, серые, не кровоточащие, подвижные при дотрагивании полипы; определяется бледно-желтое отделяемое в среднем и нижнем носовых ходах; носовое дыхание затруднено; обоняние ослаблено.

4) Данных лабораторно-инструментального исследования: заключение по данным МРТ от 20.10.2014 - двусторонний хронический пансинусит (полипозный? гнойный?).

6. Дифференциальный диагноз

При хроническом этмоидите симптоматика зависит от активного процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузная. При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное. Гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого носоглотки чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени. При риноскопии обнаруживаются катаральные изменения в основном в области средних отделов носа, там же локализуются полипозные образования.

Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако могут отмечаться раздражительность, общая слабость, повышенная утомляемость. В период обострения появляются симптомы острого воспаления (обильные выделения из носа, затруднение дыхания, давящая боль в области спинки носа, температура).

Хронический ринит - это довольно большая группа заболеваний с общими симптомами: основные - выделения из носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Больных могут беспокоит следующие симптомы - зуд и жжение в носу, головная боль, чихание, утомляемость и сонливость, образование корочек, сухость в носу, ощущение неприятного запаха, незначительные носовые кровотечения, раздражение кожи крыльев носа и верхней губы, скапливание густой слизи в носоглотке, храп и ухудшение качества сна.

Острые синуситы. Наиболее частой причиной развития острых синуситов являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые могут вызываться вирусами гриппа, риновирусами, аденовирусами, стафилококками и другими болезнетворными микроорганизмами.

При остром воспалении придаточных пазух носа в результате отека слизистой оболочки пазух закрывается выводное отверстие пазухи и инфекция скапливается в пазухе, не имея свободного выхода, что и приводит к развитию воспаления в придаточных пазухах носа.

Острый синусит проявляется головной болью, повышением температуры тела, заложенностью и гнойными выделениями из носа, отеком мягких тканей лица в области пораженной пазухи.

7. Необходимость хирургического лечения

Рекомендуется проведение двусторонней этмоидополипотомии. Показанием к полипотомии являются серьезные нарушения носового дыхания, гнойно-воспалительные заболевания носовой полости, а также отсутствие эффекта от консервативного лечения. Оперативное лечение полипов противопоказано при: обострении хронического обструктивного бронхита или бронхиальной астмы, во время сезона цветения аллергенных растений в операционный и послеоперационный период.

8. Медикаментозное лечение

С антибактериальной целью:

Rp.: Tab. Amoxiklav №14

D.S. по одной таблетке 2 р/д 7 дней

С антигистаминной целью:

Rp.: Tab. Cetrini 0.01 №5

D.S. по 1 таблетке 1 р/д 5 дней

Для устранения заложенности носа:

Rp.: Aer. Rinofluimucili - 10ml

D.S. по одному впрыскиванию в каждый носовой ход строго по необходимости, не более трех раз в день

С ирригационной целью применяют орошение полости носа солевыми растворами (Аквамарис, Аквалор, Салин).

Список использованной литературы

1. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингологогия - М., 2011

2. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха: учебник для студентов медицинских вузов - М., Медицина, 2003

Подобные документы

Понятие и общая характеристика гемохроматоза, предпосылки и факторы его возникновения и развития, генетическое обоснование и степень распространенности. Принципы диагностики и составление схемы лечения данного заболевания, прогноз на выздоровление.

история болезни , добавлен 12.05.2015

Понятие и общая характеристика геморрагического васкулита, его клиническая картина, предпосылки развития и патогенез. Обследование органов и систем организма и порядок постановки диагноза. Разработка схемы лечения, прогноз на жизнь и выздоровление.

история болезни , добавлен 30.03.2016

Понятие и общая характеристика сахарного диабета, основные причины и предпосылки его развития, факторы риска. Порядок проведения необходимых исследований и анализов для постановки и подтверждения диагноза данного заболевания. Разработка схемы лечения.

история болезни , добавлен 12.10.2014

Общая характеристика и факторы риска развития сахарного диабета, клиническая картина и симптомы данного заболевания. Порядок проведения и анализ результатов объективного обследования больного. Принципы постановки диагноза и разработка схемы лечения.

история болезни , добавлен 01.04.2016

Общая характеристика, основные причины появления и факторы развития рака молочной железы. Клиническая картина и симптомы данного заболевания, этапы и временные рамки его развития. Принципы постановки диагноза, составление схемы лечения, прогноз на жизнь.

история болезни , добавлен 03.06.2014

Клиническая картина и основные симптомы красной волчанки, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, его общая характеристика и особенности течения. Порядок постановки диагноза и принципы формирования схемы лечения болезни, прогноз.

история болезни , добавлен 04.07.2014

Понятие и общая характеристика левостороннего паратонзиллярного абсцесса, его клиническая картина и причины развития. Принципы постановки данного диагноза, необходимые анализы и основные процедуры, подходы к составлению схемы лечения заболевания.

история болезни , добавлен 29.05.2014

Общая характеристика и предпосылки развития ротавирусного гастроэнтерита, факторы риска. Исследование органов и систем организма, анализ полученных результатов. Принципы постановки предварительного и дифференциального диагноза. Составление схемы лечения.

история болезни , добавлен 28.04.2015

Понятие и общая характеристика, основные причины и предпосылки появления и развития обыкновенных угрей. Клиническая картина и симптомы данного заболевания, принципы постановки диагноза. Схема лечения и прогноз на выздоровления, методы профилактики.

история болезни , добавлен 06.06.2014

Понятие и общая характеристика сердечной недостаточности, основные причины и предпосылки развития данного заболевания. Клиническая картина и симптомы, этиология и патогенез, принципы постановки диагноза. Подходы к составлению схемы лечения, профилактика.

Правосторонний полипозный риносиснусит - история болезни. Острый риносинусит история болезни Риносинусит история болезни

История болезни

История болезни

Острый гнойный пансинусит, обострение - история болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Первичный осмотр больного при поступлении

Настоящее состояние больного (Status Praesens)

Подобные документы