Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма в токсикогенной фазе острых отравлений, подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации
Основные методы детоксикации организма.
Методы усиления естественной детоксикации организма:
промывание желудка;
очищение кишечника;
форсированный диурез;
лечебная гипервентиляция.
Методы искусственной детоксикации организма
интракорпоральные:
экстракорпоральные:
перитонеальный диализ;
кишечный Диализ;
гастроинтестинальная сорбция.
гемодиализ;
гемосорбция;
плазмосорбция;
лимфорея и лимфосорбция;
замещение крови;
плазмаферез.
Методы антидотной детоксикации:
контактного действия;
парентерального действия;
химические противоядия:
биохимические:
фармакологические антагонисты.
Методы усиления естественной детоксикации организма.
Очищение желудочно-кишечного тракта. Возникновение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма может быть искусственно усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со времен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экстренного очищения желудка.
При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, которая заключается в увеличении степени вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возможность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.
Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях промывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями.
В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4-6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и пареза привратника.
Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3-4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.
После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении применения сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50-80 г) вместе с водой (100-150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызывает сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительного вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества, например дихлорэтан.
Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.
Более надежный способ очищения кишечника от токсических веществ - его промывание с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть использована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль естественной диализирующей мембраны. Предложено много способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через прямую кишку и др.
Метод форсированного диуреза . В 1948 г.датский врач Олссон предложил метод терапии острых отравлений снотворными веществами путем введения большого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение длительности коматозного состояния. Метод получил распространение в клинической практике с конца 50-х годов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены ионизацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощелачивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.
Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловленной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.
Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100-150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.
Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.
Любая методика форсированного диуреза предусматривает проведение трех основных этапов:
предварительной водной нагрузки,
быстрого введения диуретика,
заместительной инфузии растворов электролитов.
Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации диуретиков в крови.
Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.
Следует отметить, что строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его применении (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда рекомендуется использование подключичной вены.
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.
К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие.
В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако применение его значительно ограничено тем, что длительная гипервентиляция невозможна в связи с развитием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).
Глава 36.
Основные принципы терапии отравлений лекарственными средствами (фармакология)
Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто от-; равляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.
Основные принципы терапии острых отравлений:
1) прекращение всасывания яда на путях его введения;
2) инактивация всосавшегося яда;
3) нейтрализация фармакологического действия яда;
4) ускоренное выведение яда;
5) симптоматическая терапия.
36.1. Прекращение всасывания яда на путях его введения
При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд. Для удаления яда при приеме внутрь используют:
1) промывание желудка
2) вызывание рвоты
3) лаваж кишечника.
Промывание желудка Через толстый зонд в желудок вводят 200-300мл теплой воды или изотонического раствора NaCl ; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.
Промывание желудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации.
Промывание желудка может быть показано и через 6-12ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).
Вызывание рвоты - менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно.
Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).
Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Na 2 S О 4 (MgS О 4 не рекомендуют из-за возможности резорбтивного действия ионов Mg 2+ ). При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).
Для нейтрализации ядов внутрь вводятантидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия.
Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1г/кг в 300-400мл воды и через некоторое время удаляют.
Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, щелочами, цианидами.
Калия перманганат (КМпО 4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.
Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.
При отравлении солями Hg , As , Bi внутрь назначают 50 мл 5% раствораунитиола.
При отравлении серебра нитратом (AgN О 3); желудок промывают 2% раствором поваренной соли (NaCl ); образуется нетоксичный AgCl 2
При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% растворомнатрия сульфата (Na 2 S 0 4); образуется нерастворимый BaS О 4 .
Парентеральное введение яда При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина.
При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообращение в конечности.
При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС1 2) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Na 2 S 0 4 (образуется нерастворимый CaS 0 4).
36.2. Инактивация всосавшегося яда
Для инактивации всосавшегося яда применяют антидоты.
Унитиол вводят внутримышечно (реже под кожу) при отравлении солями Hg , As , Bi , Au . Молекула унитиола содержит 2 сульфгидрильные группы (SH -группы), с которыми соединяются металлы.
Не эффективен унитиол при отравлении соединениями Fe , Cd (токсичность этих соединений под влиянием унитиола даже повышается); мало эффективен при отравлениях Pb , Ag .
Натрия кальция эдетат (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в соединении с кальцием) образует хелатные соединения с ионами, которые способны вытеснять кальций из этого соединения. Препарат вводят внутривенно капельно при отравлениях соединениями Pb , Zn , Cd , Co , Fe , Chr . He эффективен при отравлениях Hg .
Дефероксамин вводят внутривенно капельно при острых отравлениях солями Fe . При хроническом отравлении соединениями Fe препарат вводят внутримышечно.
Натрия тиосульфат вводят внутривенно при отравлениях соединениями As , Hg , Pb (образуются нетоксичные сульфиты), а также при отравлениях цианидами (образуются малотоксичные роданистые соединения).
Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) вводят внутривенно в количестве 50-100 мл 1% раствора при отравлении цианидами. Образуемый метгемоглобин связывает CN .
В малых дозах (1% раствор-0,1мл/кг) препарат вводят при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитриты, производные анилина); происходит восстановление метгемоглобина в гемоглобин.
При отравлении цианидами внутривенно вводят 3% растворнатрия нитрита (NaN О 2) или ингаляционно применяютамилнитрит; образуется метгемоглобин, который связывает CN .
Пеницилламин (купренил) назначают внутрь при хронических отравлениях соединениями Си, Pb , Hg , As , Fe , Zn , Co .
36. 3. Нейтрализация фармакологического действия яда
Применение антагонистов Для нейтрализации фармакологического действия ядов применяют их прямые антагонисты (например, налоксон при отравлении морфином, флумазенил при отравлении бензодиазепинами) и непрямые антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами).
Восстановление активности ферментов При угнетении активности ферментов применяют вещества, которые восстанавливают их активность. Например, при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС; ингибируют холинэстеразы) применяют ре-активаторы холинэстераз - тримедоксим (дипироксим), изонитро-зин (с. 63), аллоксим.
Изменение метаболизма яда При отравлении метиловым спиртом внутрь назначают 300-400 мл 20% этилового спирта, а в тяжелых случаях 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы вводят внутривенно. Этиловый спирт обладает значительно более высоким аффинитетом к алкогольдегидрогеназе и «отвлекает» этот фермент, препятствуя таким образом метаболизму метилового спирта и образованию его токсичных метаболитов (формальдегид и муравьиная кислота).
36.4. Ускоренное выведение яда
Для удаления яда из крови применяют гемодиализ, перитоне-альный диализ, детоксикационную гемосорбцию, операцию замещения крови, форсированный диурез.
Гемодиализ - использование аппарата «искусственная почка», в котором через полупроницаемую мембрану из крови удаляются токсичные вещества, если величина их молекул не превышает диаметра пор мембраны.
Гемодиализ высокоэффективен при отравлениях этиловым и метиловым спиртами, этиленгликолем, барбитуратами, НПВС, сульфаниламидами, аминогликозидами, солями лития, хинином, хло-рамфениколом и др.
Мало эффективен гемодиализ при отравлениях соединениями, которые в значительной степени связаны с белками плазмы крови (бензодиазепины, фенотиазины) или веществами с высоким V d , т.е. веществами, которые депонируются в тканях и находятся в крови в малых концентрациях (например, трициклические антидепрессанты).
Перитонеальный диализ сходен по эффективности с гемодиализом.
В полость брюшины (между париетальным и висцеральным листками брюшины) через катетер вводят специальный раствор, в который через листки брюшины выделяются из крови токсичные вещества. Раствор в полости брюшины несколько раз меняют.
Придетоксикационной гемосорбции кровь пострадавшего пропускают через колонки со специально обработанным активированным углем. При этом адсорбируются не только свободные токсические вещества, но и вещества, связанные с белками плазмы. Гемосорбция в отличие от гемодиализа эффективна при отравлениях бензодиазепинами, фенотиазинами.
Операция замещения крови проводится при отравлениях гемолитическими ядами, метгемоглобинобразующими соединениями, ФОС.
Форсированный диурез применяют для ускоренного выведения токсичных веществ, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде.
В вену вводят 1-2 л изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы («водная нагрузка») и затем применяют высокоэффективный диуретик. Введение изотонического раствора продолжают со скоростью увеличенного диуреза; при необходимости повторно вводят диуретик. Таким образом за сутки вводят и форсированно выводят 10-12 л жидкости, с которой выводится большая часть яда.
В качестве диуретика чаще всего внутривенно вводят фуросе-мид. Так как при применении этого диуретика существенно изменяется электролитный баланс (выводятся ионы Na + , С I - , К + , Mg 2+ , Са 2+), периодически вводят раствор, содержащий эти ионы.
При сохраненной сократимости сердца применяют маннитол высокоэффективный диуретик, который выводит в основном воду. Однако маннитол увеличивает объем плазмы крови, что создает дополнительную нагрузку на сердце.
Для повышения эффективности форсированного диуреза при выведении слабых электролитов изменяют рН почечного фильтрата таким образом, чтобы увеличить ионизацию вещества и уменьшить его реабсорбцию. Например, при отравлениях слабокислыми соединениями (фенобарбитал, салицилаты) внутривенно вводят натрия гидрокарбонат (NaHC 0 3), что ведет к изменению рН почечного фильтрата в щелочную сторону.
36. 5. Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия отравлений включает следующие мероприятия:
1) контроль жизненно важных функций (ЦНС, дыхание, сердечно-сосудистая система);
2) профилактику застойных поражений легких (применение антибиотиков и др.);
3) профилактику нарушений печени (введение глюкозы, витаминов В 1 В 6 , В 12 , В 15 , Е);
4) коррекцию кислотно-основного равновесия;
5) коррекцию водно-электролитного баланса;
6) купирование болевого синдрома.
Виды отравлений 1.Непреднамеренные: 1.Лекарственные - от 20 до 63% 2. Пищевые (алкогольные, ПТИ) % 3. Нелекарственные: едкие жидкости (5 – 22%, из них 60-70% - уксусная кислота), окись углерода (1-6%), прочие (8-16%). 2.Преднамеренные: 1.Суицидальные 2.Криминальные 3.Боевыми ОВ
Лекарственные отравления Бензодиазепины – до 35% Трициклические антидепрессанты – 19,6%. НПВС – до 1,4% Причины смерти от острых отравлений (по Российской Федерации) Алкоголь - 62,2% (преимущественно – мужчины), Окись углерода – до 15,4% (преимущественно – зимой), Наркотики – 12,1% (героин: Москва,МО,С-Пб; ханка: Урал, ДВ) Уксусная эссенция - 6,3% (преимущественно – женщины), Лекарственные средства - 4%. Смертность в Москве от острых отравлений ~ чел./сут.
Типовые причины, клиника и лечение 1.Прижигающие жидкости - кислоты, щелочи. 2.Алкоголь, суррогаты алкоголя, другие спирты - метиловый, этиленгликоль, изопропиловый и др. 3.Психотропные ЛС - транквилизаторы, нейролептики, противосудорожные, трициклические АД, наркотики. 4.Кардиотоксические ЛС - -блокаторы, БКК, СГ, антиаритмические, гипотензивные, трициклические АД. 5.Судорожные яды - тубазид, трициклические АД и др. 6.Антихолинэргические (холинолитические) ЛС - антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны, трициклические АД. 7.Антихолинэстеразные ЛС – ФОС инсектициды и др. (карбаматы, пиретроиды, физостигмин). 8.Метгемоглобинобразователи - анилин, нитраты 9.Тяжелые металлы - соединения меди, ртути и др. 10.Токсические газы - раздражающие, удушающие и др.
ТИПОВЫЕ ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 1.Недостаточная терапия (необходимое лечение не используется или используется недостаточно эффективно); 2. Излишняя терапия (лечение в избыточном объеме); 3. Неправильная терапия (лечение при отсутствии показаний, или при наличии противопоказаний).
Принципы лечения отравлений (доврачебный и догоспитальный этап ы) 1.Установление факта отравления (приема ОВ). 2.Личная безопасность 3.Организационные мероприятия 4.Поддержание функций организма (АВС) 5.Определение ядовитого вещества 6.Прекращение поступления ОВ в организм 7.Выведение ОВ из организма – детоксикация. 8.Обезвреживание ОВ 9.Симптоматическая помощь
3. Организационные мероприятия – с любого мобильного телефона, если нет признаков наличия взрывоопасности Острое отравление - немедленное оказание этапной мед.помощи - догоспитальной, а затем стационарной (токсикологического или реанимационного профиля). Хроническое отравление - амбулаторная или стационарная помощь в учреждениях профпатологического профиля. Этапы оказания помощи – 1.Само-, и взаимопомощь 2.Первая доврачебная помощь 3.Врачебная помощь 4.Специализированная помощь
Легкое отравление 1. П роизошло недавно, 2. П острадавший находится в сознании, 3. Н ет выраженного болевого синдрома. Действия: Провизор обязан оказать доврачебную помощь: 1. П рекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. У скорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию.
Т яжел ое отравление 1. Нарушение сознания, болевой синдром 2. Выраженная органная недостаточность. Действия П ровизор обязан оказ ать доврачебную помощь: 1. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 2. Ускорить удаление из организма вещества, вызвавшего интоксикацию У стран ить наиболее мучительны е проявления отравления. 4. Способствовать восстановлени ю и поддержани ю функций жизненно важных органов и систем организма. Очень распространены отравления снотворными и успокаивающими средствами (есть почти в каждой семье). Характерны сонливость, вялость, заторможенность, нарушение координации движений, неустойчивая походка. При легкой передозировке через несколько часов или 1-2 дня эти симптомы исчезают. В случаях тяжелых отравлений, сопровождающихся потерей сознания, лечение проводится только в больнице.
4. Поддержание жизненно важных функций ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ П отряст и за плечо и зада ть вопрос: Что случилось? а. Если не может ответить - проверить реакцию на боль. б. Если нет реакции на речь и на боль (шлепок по щеке) - перейти к системе АВС. в. Если может ответить – о ценит ь уровень сознания по шкале «норма-ступор-сопор-кома»: Человек в сознании (норма) - в состоянии назвать: 1. С вое имя, 2. С вое местонахождение, 3. Д ень недели. Если понимает речь, способен правильно ответить на четыре приведенных выше вопроса, надо уточнить причину отравления и оказать антидотную помощь
Система АВС А. Air way – проходимость дыхательных путей. Очистка полости рта Фиксация языка Тройной прием Сафара Прием Хаймлиха B. Breathing – дыхательные движения. Мешок Амбу, S-образная трубка, «Рот в нос» C. Circulation of blood – кровообращение. Непрямой массаж (4-8 к 1) – см. зрачки.
Состояния, которые могут привести к смерти через несколько минут: 1.О становка сердца (клиническая смерть) : - В незапн ая потер я сознания, - О тсутствие сердечных сокращений и пульсацией сосудов на боковой поверхности шеи, - Х рип, - З емлист ый оттен ок кожи и слизистых, - Н епроизвольн ое мочеиспускание. Необходимо немедленно нанести сильный удар кулаком в область грудины (механическая дефибрилляция).
При отсутствии эффекта (сердцебиения отсутствуют) – немедленно начать непрямой массаж сердца: положить реанимируемого спиной на твердую поверхность, встать на колени сбоку, поместить основание своей ладони на нижнюю треть грудины (средний палец на соске), двумя выпрямленными руками через основание положенной накрест другой ладони ритмично (нажатий в минуту) нажимают весом тела с усилием около 20 кг. При хрусте ребер немного ослабить силу нажима, увеличив частоту. При отсутствии дыхания необходимо чередовать нажатия на грудину с энергичными выдохами в дыхательные пути (в соотношении 4-8 к 1).
Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации – по величине зрачков, которые не должны быть расширенными. Провизор обязан проводить реанимационные мероприятия до восстановлении эффективных сердечных сокращений либо до наступления признаков смерти: 1.С имптом кошачьего зрачка, 2.Т рупное окоченение, 3.Т рупные пятна. Врач проводит реанимационные мероприятия до констатации факта смерти мозга.
2. С тридор (отек тканей гортани) – - мучительное удушье с затруднением вдоха, - угасание сознани я, - кожные покровы синюшно-графитного оттенка. Помощь - коникотомия: рассечение конической связки гортани – маленького углубления сразу под вершиной щитовидного хряща («кадыка»). Голову запрокидывают назад, ткани разрезают, не сдвигая кожу - в поперечном направлении, разрез ом шириной до 1 см (до начала прохождения воздуха).
3. К оллапс (падение АД, прекращение кровоснабжения мозга и сердца). Помощь – уложить больного горизонтально, приподнять руки и ноги. Желательно централизовать кровообращение – наложить жгуты на конечности. При неэффективности – ввести в/в медленно - катехоламины (эпинефрин 0,25 мг), - глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг) - волемические плазмозаменители (реополиглюкин 500 мл).
6. Удаление яда и задержка его всасывания в кровь. При местном действии ОВ – удалить его многократным промыванием под струей холодной воды. При попадании ОВ в пищевод и желудок - вызвать рвоту или промыть желудок. При бессознательном состоянии - принять меры по предупреждению попадания рвотных масс в дыхательные пути (повернуть голову набок), обеспечить их проходимость.
Для задержки всасывания ОВ из желудка и кишечника - дат ь адсорбирующие средства (взвесь крахмала, активированный уголь). Для прекращения ингаляционного поступления ОВ (газов и летучих жидкостей) удалить пострадавшего из отравленной атмосферы, и обеспечить поступление свежего чистого воздуха. При подкожном или в/мышечном поступлении ОВ - выше места инъекции накладывают жгут, а на область инъекции помещают пузырь со льдом.
7. Уменьшение концентрации всосавшегося яда в крови и удаление его из организма. Уменьшение концентрации - д остигается путем ведения в организм больших количеств воды: 1.О бильное питье (до 3-5 л.), Далее – врачебная помощь: 2. В/в введение физ. раствора (до 3 л).
Алгоритм п омощ и при отравлении ЛС Личная безопасность + АВС + вызвать скорую помощь. Что важно знать: Нельзя вливать в рот воду, молоко или другую жидкость, если больной без сознания, так как это может привести к нарушению дыхания, иногда с тяжелыми последствиями. Промыть пострадавшему желудок - дать выпить 3-4 стакана воды и черенком ложки надавить на корень языка, чтобы скорее возникла рвота, промывание желудка следует повторить 2-3 раза; При нарушении координации движений, неустойчивой походке немедленно уложить больного в постель; Если пострадавший потерял сознание, повернуть его голову набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути; Не забудьте передать медицинским работникам упаковки из- под принятых пострадавшим лекарств и сообщить, если возможно, время приема препарата, его дозу.
Алгоритм помощи при ПТИ Личная безопасность + АВС + вызов СМП! Что важно знать: При рвоте в бессознательном состоянии поверните голову пострадавшего набок. Если в сознании: Дайте пострадавшему выпить 4-5 стаканов тёплой воды (детям – по 100 мл на каждый год жизни). Вызовите рвоту, надавив на корень языка. Промойте желудок повторно до полного очищения. Дайте пострадавшему 5 таблеток растолчённого активированного угля (запивается водой). Дайте обильное питьё: щелочные минеральные воды, 2% раствор пищевой соды.
У далени е яда из организма А) Форсированный диурез – 1.Д езинтоксикационны й плазмозамените ль, выводящи й токсины из тканей в сосудистое русло (400 мл гемодеза внутривенно медленно), 2.В одн ая нагрузк а (до 3 литров растворов кристаллоидов внутривенно быстро) 3.А ктивн ое мочегонн ое средств о (20-80 мг фуросемида струйно). Выводятся только свободные молекулы ОВ (не связанные с белками и липидами крови). Противопоказания: СН, непроходимость МВП, отек мозга и легких.
Б) Перитонеальный диализ - промывание брюшной полости раствором кристаллоидов (р-ром Рингера-Локка). Жидкость вводят через иглу или тонкий катетер в верхние отделы брюшной полости, дренаж (отток) осуществляют из нижнего отдела. в) Плазмаферез (гравитационная хирургия крови) – повторные центрифугирования мл крови больного с отбрасыванием плазмы (содержащей белки, связывающие ОВ) и разведением форменных элементов крови плазмозаменителями.
Г) Гемодиализ и гемосорбция (искусственная почка) – фильтрация крови: - через диализатор (полупроницаемую мембрану), где задерживаются не связанные с белками ОВ, - через колонки с активированн ым угл ем, + через колонки с ионобменны ми смол ами, на которых адсорбируются ОВ. д) Замещение крови - кровопускания с переливанием донорской крови.
А) Антидоты, связывающие ОВ и способствующие их выведению из организма. -тяжелые металлы (ртуть, висмут, медь, свинец, железо, мышьяк и др. - сердечные гликозиды. К ним относятся: У нитиол, тетацин-кальций, пентацин, динатриевая соль этилендиамин - тетрауксусной кислоты (ЭДТА), пеницилламин (Сu), деферроксамин (Fe). Образуют комплексы, выводимые с мочой.
Плазмозамещающие растворы – ЛС, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов. Инфузионные растворы – это плазмозамещающие растворы для внутривенного введения. Дезинтоксикационные средства – ЛС, способствующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками.
Плазмозамещающие средства 1.Кровь, или цельная замороженная плазма, или отдельные компоненты (эритроцитарная масса и т.д.) 2. Гемодинамические ЛС (реологические, волемические) Кристаллоиды (низкомолекулярные, м.масса до Д) Растворы солей (NaCl, K, Mg…) – с 1831 года (при холере). Растворы сахаров (глюкоза 5%) Коллоиды (дезинтоксикационные, противошоковые) - Декстраны, Желатины, Крахмалы (лучше всех): - низкомолекулярные, м.масса Д - среднемолекулярные, м.масса Д - высокомолекулярные, м.масса более Д 3. Регуляторы газового, водно-солевого обмена, и КЩБ Переносчики кислорода (растворы Hb, фтордекалины) Паренпиты (липидные, аминокислотные, углеводные) Комплексные средства (Реоглюман, Полифер)
ГЕТЕРОГЕННЫЕ КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ 1.ДЕКСТРАНЫ (декстран –полимер глюкозы): низкомолекулярные, м.масса Д среднемолекулярные, м.масса Д Синкол – первый препарат данного класса - в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1952 году. Полиглюкин - в 1954 г, в Центрально м НИИ гематологии и переливания крови (ММ – – Д).
Полиглюсоль - декстран с ММ Д, содержащий соли Na +, K +, Ca +2, Mg +2. Противошоковое действие + коррекция электролитного дисбаланса. Полиоксидин - коллоидный кровезаменитель гемодинамического действия на основе полиэтиленгликоля Препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови. Рондеферрин - радиационно-модифицированный декстран с ММ ± Д. Это реологическое средство со способностью стимулировать гемопоэз - в его состав введено железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию.
Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с ММ ±5.000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Соответствует международным стандартам для плазмозаменителей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза вязкости и уменьшенным размерам макромолекул. Обладает дезинтоксикационным свойством, а также эффектом защиты генетического аппарата клеток костного мозга после облучения. Рондекс-М - "Рондекс« с карбоксильными группами. Дополнительно обладает иммуномодулирующей и интерферон-индуцирующей активностью. Антиадгезивное действие в 5 раз превосходит Полиглюкин и в 2,5 раза Рондекс. По выраженности гемодинамического действия Рондекс-М соответствует Полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток - Реополиглюкину.
Полифер - модификаци я полиглюкина, состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием, а также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях. Реоглюман – реополиглюкин + маннитол + бикарбонат натрия. У страняет тканевый ацидоз, а реологический и диуретический эффекты усилены по сравнению с реополиглюкином. Перспективное направление в создании КПР - создание кровезаменителей на основе пуллулана - полисахарида, состоящего из мальто-триазонных единиц, соединенных альфа-1-6-связями.
2. ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА. Желатин - денатурированный белок из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота (в том числе из нервной ткани быка – инфицирование прионами!) в результате ступенчатой тепловой и химической обработки. ММ: 5 тыс тыс. Д (обычно – тыс. Д) Применяются для замещении крови при кровопотере с 1915 года (J.Hogan). В настоящее время в мире применяются более 50 различных препаратов желатина 3 основных типов: 1 - растворы на основе оксиполижелатина (ОРG); 2 - растворы на основе сукцинированного желатина (модифицированного жидкого желатина) - (МLG); 3 - растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины Особенности препаратов желатина по сравнению с декстранами - сила связывания воды желатиной намного меньше (объем замещения %) и эффект менее продолжителен (не более 2 ч).
Особенности отдельных препаратов желатина Импортные препараты (средняя ММ у большинства Д) – Жемакцел, Желифундол, Желофузин, Физиогель, Плазмион, Желоплазма, Желофузал:. В сравнениии с ними, весовая ММ отечественного ЛС "Желатинол ь " равна Д (диапазон молекулярно- массового распределения от до Д) - разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1961 году.
3. КРАХМАЛ (растворы гидроксиоксиэтилированного крахмала - ГЭКа) Растворы производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие растворы ГЭКа отодвинули на второй план декстраны и производные желатины. Препараты: Волекам (Россия) – ММ – HAES-стерил - 6%, HAES-стерил - 10%, Рефортан, Рефортан - плюс, Стабизол (продукция фирмы Berlin-Chemie), Плазмастерил (продукция фирмы Fresenius) – ММ Чем меньше ММ, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Применение: Геморрагический, травматический, септический и ожоговый шок, а также при экстремальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.
Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма в токсикогенной фазе острых отравлений, подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации
Основные методы детоксикации организма.
1. Методы усиления естественной детоксикации организма:
Промывание желудка;
Очищение кишечника;
Форсированный диурез;
Лечебная гипервентиляция.
2. Методы искусственной детоксикации организма
- интракорпоральные:
Перитонеальный диализ;
Кишечный Диализ;
Гастроинтестинальная сорбция.
- экстракорпоральные:
Гемодиализ;
Гемосорбция;
Плазмосорбция;
Лимфорея и лимфосорбция;
Замещение крови;
Плазмаферез.
3. Методы антидотной детоксикации:
- химические противоядия:
Контактного действия;
Парентерального действия;
- биохимические:
Фармакологические антагонисты.
Методы усиления естественной детоксикации организма.
Очищение желудочно-кишечного тракта. Возникновение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма может быть искусственно усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со времен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экстренного очищения желудка.
При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, которая заключается в увеличении степени вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возможность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.
Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях промывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями.
В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4—6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и пареза привратника.
Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3—4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.
После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении применения сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50—80 г) вместе с водой (100—150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызывает сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительного вазелинового масла (100—150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества, например дихлорэтан.
Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.
Более надежный способ очищения кишечника от токсических веществ — его промывание с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть использована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль естественной диализирующей мембраны. Предложено много способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через прямую кишку и др.
Метод форсированного диуреза . В 1948 г.датский врач Олссон предложил метод терапии острых отравлений снотворными веществами путем введения большого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение длительности коматозного состояния. Метод получил распространение в клинической практике с конца 50-х годов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены ионизацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощелачивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.
Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловленной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.
Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100—150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.
Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.
Любая методика форсированного диуреза предусматривает проведение трех основных этапов:
Предварительной водной нагрузки,
Быстрого введения диуретика,
Заместительной инфузии растворов электролитов.
Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20—30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации диуретиков в крови.
Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10—20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.
Следует отметить, что строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его применении (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда рекомендуется использование подключичной вены.
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II—III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.
К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие.
В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако применение его значительно ограничено тем, что длительная гипервентиляция невозможна в связи с развитием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).
Методы искусственной детоксикации организма.
Среди методов искусственной детоксикации организма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.
Диализ (от греч. dialysis — разложение, разделение) — удаление низкомолекулярных веществ из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, которую подвергают диализу, нужно отделить от чистого растворителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.
В качестве полупроницаемых мембран используют естественные мембраны (серозные оболочки) и искусственные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.
Сорбция (от лат. sorbeo — поглощаю) — поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом), адсорбируемые вещества — адсорбтивом (адсорбатом).
В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества — адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса.
Основной процесс адсорбции в плазме крови осуществляется силами ван-дер-ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие наибольшую суммарную поверхность из общей площади раздела фаз — 8200 мкм2 в 1 мкм3 крови.
Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. Почти исключительная монополия в процессах биологической сорбции принадлежит альбумину.
Замещение — процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические бещества, Другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из организма.
Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсических веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью (операция замещения крови). В последние годы повысился интерес к выведению из организма с целью детоксикации лимфы (лимфорея) с последующим введением электролитных и белковых растворов для возмещения их неизбежных потерь.
Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер доказал возможность удаления из крови токсических веществ при промывании брюшной полости. Вскоре метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма.
Существует два вида перитонеального диализа — непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость вводят, а через другой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом около 2 л, который после экспозиции удаляется. Метод диализа основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см2), представляющую собой полупроницаемую мембрану.
Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350— 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации с направлением жидкостного потока (5—15 мл/мин) в сторону перитонеальной полости («осмотическая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брюшины и не нарушают проходящих в ней процессов микроциркуляции.
При отравлении барбитуратами и другими токсическими веществами, обладающими свойствами кислот, оптимальным является гипертонический диализирующий раствор (350—850 мосм/л) со щелочным рН (7,5—8,4).
Для выведения из организма аминазина и других токсических веществ, обладающих свойствами слабого основания, лучше применять диализирующие растворы с повышенным осмотическим давлением (350—750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1—7,25), что также создает эффект «ионной ловушки».
При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропорционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создается при введении в брюшную полость масляных растворов, связывающих жирорастворимые яды (липидный диализ).
В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых «экзогенных» отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение наличия токсической концентрации химического вещества в организме.
Гемодиализ , проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсических веществ, вызвавших отравление, получил название «ранний гемодиализ». Его эффективность обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость.
В настоящее время ранний гемодиализ широко применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС, хинином и рядом других токсических веществ. При этом наблюдаются значительное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов.
Можно применять диализаторы разового использования, которые требуют минимальной затраты времени для подготовки их к работе (практически за время вшивания артериовенозного шунта такие аппараты всегда готовы к работе).
Подключение аппарата у больных с острыми отравлениями производится способом артерия — вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в нижней трети одного из предплечий.
Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанных аппаратов «искусственная почка» является стойкое падение артериального давления ниже 80—90 мм рт. ст.
В клинической практике операция раннего гемодиализа получила наиболее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25—30 ч.
В 70-х годах разработан еще один перспективный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации — адсорбция чужеродных веществ крови на поверхность твердой фазы. Этот метод является как бы искусственным аналогом и дополнением процесса адсорбции ядовитых веществ, который протекает на макромолекулах организма. Практическое использование нашли ионообменные смолы (иониты) и активированные угли.
Поверхность адсорбентов очень большая, как правило, достигает 1000 см2/г. Степень сорбируемости определяется двумя факторами: поляризуемостью молекулы и ее геометрическими характеристиками.
Метод гемосорбции для лечения отравлений в клинике применили греческие врачи Яцидисидр в 1965 г. Они показали, что колонки, наполненные активным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количество барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипертермией и снижение артериального давления в первые минуты от начала операции.
В нашей стране также проведена серия экспериментальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному синтезу активированных углей отечественных марок. В наибольшей степени оптимальным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а и ИГИ со специальным покрытием белками крови самого больного, что делается непосредственно перед операцией, а также синтетический сорбент СКН.
Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, представляющего собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью От 50 до 300 см3 (рис. 16). Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораюрно-токсикологического исследования.
Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с-методами гемо- и перитонеального диализов. Это прежде всего техническая простота выполнения и высокая скорость детоксикации. Кроме того, важным преимуществом метода является его неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.).
При острых отравлениях с 40-х годов по инициативе проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови (ОЗК). Она явилась первым методом активной искусственной детоксикации в широкой клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10—15 л, т. е. количество, в 2—З раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасность иммунологического конфликта, в клинической практике ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500—2500 мл). При распределении токсического вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10—15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) — не более 5—7%.
Для ОЗК используется одногруппная, резуссовместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК применялась у больных с тяжелыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований. Операция проводится одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов.
Из осложнений ОЗК отмечаются временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе операции во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. При отсутствии выраженных гемодинамических исходных нарушений и технически правильно проведенной операции уровень артериального давления остается стабильным. Технические погрешности (диспропорции в объеме вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям артериального давления в пределах 15—20 мм рт. ст. и легко корригируются привосстановлении нарушенного равновесия. Тяжелые расстройства гемодинамики отмечаются во время ОЗК у больных на фоне экзотоксического шока.
Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермия) чаще наблюдаются при переливании длительно хранившейся крови (более 10 дней), что соответствует периоду высокой реактогенности консервированной крови. Причиной развития анемии, вероятно, является синдром гомологичной крови иммунобиологического характера, что связано с трансфузией крови от различных доноров.
Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетическое лечение и имеет преимущества перед другими методами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).
Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий массивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водород) и изменения ферментативной активности крови (ФОИ). Существенные преимущества ОЗК — сравнительная простота метода, который не нуждается в специальной аппаратуре, и возможность его применения в условиях любого стационара. Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.
Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введенных в клиническую практику в последнее время, является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости — детоксикационная лимфорея . Лимфу удаляют с помощью катетеризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей в некоторых случаях 3—5 л в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имеют преимуществ по сравнению с другими способами ускоренной детоксикации организма (форсированный диурез, гемодиализ и пр.), поскольку в сравнительно небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000—2700 мл) удаляется не более 5—7% от общего количества токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости в организме (42 л), что примерно соответствует скорости естественной детоксикации организма при этой патологии. Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается вследствие неустойчивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечнососудистой недостаточности. Существует возможность обратного введения в организм лимфы, очищенной от токсических веществ, с помощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Это может быть полезным для компенсации возможной потери белков, липидов и электролитов.
Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Метод пока не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации при острых экзогенных отравлениях, но может быть использован в сочетании с другими методами, особенно при возможности обеспечения «лимфодиализа» или «лимфосорбции». Более перспективно применение этого метода при эндотоксикозе, сопровождающем острую печеночно-почечную недостаточность.
Наиболее эффективными по клиренсу большинства токсических веществ являются хирургические методы искусственной детоксикации (операции гемо- и перитонеального диализа, детоксикационной гемосорбции с помощью активных углей). Основным препятствием для успешного применения указанных методов является развитие экзотоксического шока, который выдвигает ряд дополнительных условий к методике проведения детоксикации. Эти условия требуют комплексного учета возможностей каждого хирургического метода с точки зрения величины полученного клиренса и воздействия (положительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.
Для методов экстракорпорального очищения крови характерно наиболее заметное снижение артериального давления в начале операции вследствие увеличения общего объема кровеносного русла и интенсивного перераспределения крови, которое происходит по типу «централизации» кровообращения с перемещением крови в малый круг.
Антидотная детоксикация.
Уже на рубеже XVIII—XIX веков развитие химии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд химических препаратов, антидотное действие которых было связано с обезвреживанием токсических веществ неорганического ряда (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем реакции химической нейтрализации и превращения их в нерастворимые соли, а органических веществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) — с помощью процесса адсорбции на растительном угле.
Лечебная эффективность этих методов строго ограничивалась возможностью влияния на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте. Только сравнительно недавно, 20—30 лет назад, открылась возможность использования новых биохимических противоядий, способных воздействовать на токсическое вещество, пребывающее во внутренней среде организма: в крови, паренхиматозных органах и др.
Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволяет в настоящее время более реально оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.
1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно, сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8—12 сут), наименьшая — при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений (цианидов, хлорированных углеводородов и др.).
2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на организм.
3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.
4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе заболеваний.
Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных в разное время и разными авторами в качестве специфических противоядий (антидотов) при острых отравлениях различными токсическими веществами, можно выделить 4 основные группы.
1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия). Многочисленные химические противоядия в настоящее время практически потеряли свое значение ввиду резкого изменения «номенклатуры» химических веществ, вызывающих отравления, и значительной конкуренции со стороны методов ускоренной эвакуации ядов из желудка с помощью промывания через желудочный зонд. Промывание желудка является наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ при пероральном пути их поступления. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300—350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоящее время относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция».
2. Препараты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на токсические вещества в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), используемые для образования ворганизме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).
3. Препараты, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют. Эти препараты не влияют на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Эта наиболее обширная группаносит название «биохимические противоядия», среди которых наибольшее клиническое применение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) — при отравлениях ФОС, метиленовый синий — при отравлениях метгемоглобинообразователями, этиловый алкоголь — при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин — при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты — при отравлениях четыреххлористым углеродом.
4. Препараты, оказывающие лечебный эффект в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (фармакологические противоядия). В клинической токсикологии наиболее широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОС, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины интоксикации, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, препараты — фармакологические антагонисты в силу их конкурентного действия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсического вещества.
Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Однако специфический характер их патогенетического лечебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает возможность применения в комплексе под названием «специфическая антидотная терапия».
Применение методов детоксикации при хронических отравлениях имеет свои характерные особенности, которые зависят от своеобразных условий формирования хронических болезней при данной патологии.
Во-первых, поскольку при хронических отравлениях обычно наблюдается депонирование токсических веществ, т. е. их прочная связь с органическими или неорганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. При этом наиболее распространенные методы ускоренного очищения организма, такие, как гемодиализ и гемосорбция, оказываются неэффективными.
Во-вторых, основное место в лечении хронических отравлений занимает применение лекарственных препаратов, воздействующих на поступивший в организм ксенобиотик и продукты его метаболизма, т. е. своеобразная химиотерапия, имеющая основным объектом своего воздействия токсический агент. В составе указанной терапии следует выделить две основные группы: специфические средства антидотной детоксикации и препараты для неспецифической, патогенетической и симптоматической терапии.
К первой группе относятся комплексообразующие соединения — соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием, и соли аминоал-килполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца. Кроме того, дитиолы (унитиол, сукцимер, пеницилламин) проявляют свои защитные свойства при хронических отравлениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.
В действии всех комплексообразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной способностью хелатировать (захватывать) и удалять в связанном виде с мочой многие токсичные металлы и металлоиды. Для этого их применяют длительно (1—2мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержания этих веществ в организме и как следствие симптоматики отравления.
Ко второй группе относятся многочисленные лекарственные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболеваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых металлов — свинца, хрома, ваннадия; витаминов группы В с глюкозой — хлорированных углеводородов и пр. При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется L-дофа, в результате чего у больных усиливается образование норадреналина, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.
Особенностью клинического применения этих лекарств является необходимость их длительного использования повторными курсами.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
АБ - антибиотик
АД - артериальное давление
АДФ - аденозиндифосфат
АМФ - аденозинмонофосфат
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АСК - ацетилсалициловая кислота
АТР - ангиотензивные рецепторы
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота
АХ - ацетилхолин
АХЭ - ацетилхолинэстераза
БА - бронхиальная астма
б R - болевой рецептор
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
ВНД - высшая нервная деятельность
ВНС - вегетативная нервная система
ГАМК - γ - аминомаслянная кислота
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЕД - голубиная едница действия
ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
ДГФК - дигидрофолиевая кислота
ДВПК - двенадцатиперстная кишка
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДОКСА - дозоксикортикостерона ацетат
ДОФА - дофамин
EDRF - эндотелиальный релаксирующий фактор
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМ - инфаркт миокарда
КЕД - кошачья единица действия
КОС - кислотно-основное состояние
ЛВ - лекарственное вещество
ЛЕД - лягушачья единица действия
ЛП - лекарственный препарат
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности
ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности
ЛС - лекарственное средство
МАО - моноаминооксидаза
МДП - маниакально-депрессивный психоз
МПД - минимальная пирогенная доза
НА - наркотический анальгетик
ННА - ненаркотические анальгетики
НОК - нитроксолин
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ОЗК - операция замещения крови
ОРВИ - острая вирусная респираторная инфекция
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПАБК - парааминобензойная кислота
ПАС - противоаритмические средства
ПАСК - парааминосалициловая кислота
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПОС - противоопухолевые средства
ПСНС - парасимпатическая нервная система
РНК - рибонуклеиновая кислота
т-РНК - транспортная рибонуклеиновая кислота
и-РНК - информационная рибонуклеиновая кислота
САА - сульфаниламид
СНС - симпатическая нервная система
СПВС - стероидные противовоспалительные средства
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ССС - сила сердечных сокращений
СХУ - синдром хронической усталости
ТАД - трициклические антидепрессанты
ТГФК - тетрагидрофолиевая кислота
ТМП - триметоприм
ФДЭ - фосфодиэтераза
ФОС - фосфороорганические соединения
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
цАМФ - циклический аденозинмонофосфат
ЦНС - центральная нервная система
ЦОГ - циклооксигеназа
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭПС - электрическая проводимость сердца
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями. Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем - дыхания и кровообращения. ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника. Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой). При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз). При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества. УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА
Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.
УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ВСОСАВШЕГОСЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА
Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.
Антидотами называют средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов и т.д.)
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.
Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д.
Средства, понижающие чувствительность афферентых нервов, классификация. Местноанестезирующие средства, классификация, механизм действия, сравнительная характеристика отдельных препаратов, основные эффекты и показания к применению, нежелательные эффекты.
К средствам, снижающим чувствительность окончаний афферентных волокон, относятся местные анестетики, а к средствам, препятствующим действию на них раздражающих веществ, - вяжущие и адсорбирующие средства. Местные анестетики - вещества, которые способны временно, обратимо блокировать чувствительные рецепторы. В первую очередь блокируются болевые рецепторы, а затем температурные, тактильные. Кроме того, местные анестетики нарушают проведение возбуждения по нервным волокнам. Прежде всего нарушается проведение по чувствительным нервным волокнам; однако в более высоких концентрациях местные анестетики способны блокировать и двигательные волокна. Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой №+-каналов в мембранах нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой №+-каналов нарушаются процессы деполяризации мембраны нервных окончаний и волокон, возникновение и распространение потенциалов действия. Местные анестетики - слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон, где образуется ионизированная форма анестетика, которая воздействует на цитоплазматическую (внутриклеточную) часть №+-каналов. В кислой среде местные анестетики значительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности, при воспалении тканей действие местных анестетиков ослабляется. При резорбтивном действии местных анестетиков может проявиться их влияние на ЦНС. В этом случае местные анестетики могут вызывать беспокойство, тремор, судороги (угнетение тормозных нейронов), а в более высоких дозах оказывать угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательный центры. Местные анестетики угнетают сократимость миокарда, расширяют кровеносные сосуды (прямое действие, связанное с блокадой №+-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую иннервацию), снижают артериальное давление. Исключение составляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, суживает сосуды, повышает артериальное давление. Наиболее ценным свойством местных анестетиков является их способность блокировать болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна. В связи с этим их используют для местного обезболивания (местной анестезии), в частности, при хирургических операциях.
Местные анестетики классифицируют на сложные эфиры (АНЕСТЕЗИН, ДИКАИН, НОВОКАИН) и замещенные амиды (ЛИДОКАИН, ТРИМЕКАИН, БУПИВАКАИН).
Тетракаин (дикаин) - активный и токсичный анестетик. В связи с высокой токсичностью тетракаин используют в основном для поверхностной анестезии: анестезии слизистых оболочек глаза (0,3%), носа и носоглотки (1-2%). Высшая разовая доза тетракаина при анестезии верхних дыхательных путей - 3 мл 3% раствора. При передозировке даже при местном применении тетракаин может всасываться через слизистые оболочки и оказывать резорбтивное токсическое действие. При этом развивается возбуждение ЦНС, которое в тяжелых случаях сменяется ее параличом; смерть наступает от паралича дыхательного центра. Для уменьшения всасывания тетракаина к его растворам добавляют адреналин.
Бензокаин (анестезин) в отличие от других местных анестетиков мало растворим в воде; растворим в спирте, жирных маслах. В связи с этим применяют бензокаин исключительно для поверхностной анестезии в мазях, пастах, присыпках (например, при кожных заболеваниях, сопровождающихся сильным зудом), в ректальных суппозиториях (при поражениях прямой кишки), а также внутрь в порошках при болях в желудке, рвоте.
Прокаин (новокаин) - активный анестетик, действие которого продолжается 30-45 мин. Препарат хорошо растворим в воде и стерилизуется обычными методами. При определенных мерах предосторожности (добавление раствора адреналина, соблюдение дозировки) токсичность прокаина невелика. Растворы прокаина применяют для инфильтрационной (0,25-0,5%), проводниковой и эпи-дуральной (1-2%) анестезии. Чтобы предупредить всасывание прокаина, к его растворам добавляют 0,1% раствор адреналина. Иногда прокаин используют для спинномозговой анестезии, а в высоких концентрациях (5-10%) - для поверхностной анестезии. Бупивакаин - один из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор, для проводниковой анестезии - 0,25-0,35% растворы, для эпидуральной анестезии - 0,5-0,75% растворы, а для субарахноидальной анестезии - 0,5% раствор. Резорбтивное действие бупивакаина может проявляться такими симптомами, как головная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, желудочковые аритмии, атриовентрикулярный блок.
Лидокаин (ксикаин, ксилокаин). При поверхностной анестезии используют 2-4% растворы, при инфильтрационной анестезии - 0,25-0,5% растворы, при проводниковой и эпидуральной анестезии - 1-2% растворы. Токсичность лидокаина несколько выше, чем прокаина, особенно при его применении в высоких концентрациях (1-2%). Растворы лидокаина совместимы с адреналином (1 капля 0,1% раствора адреналина на 10 мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на все количество раствора анестетика).Лидокаин применяют также как противоаритмическое средство.
Средства, понижающие чувствительность афферентых нервов, классификация. Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства, основные препараты и показания к применению, нежелательные эффекты.
Вяжущие средства при нанесении на воспаленные слизистые оболочки вызывают уплотнение (свертывание) белков слизи. Образовавшаяся белковая пленка защищает клетки слизистой оболочки и чувствительные нервные окончания от действия различных раздражающих веществ. При этом уменьшаются боль, отек и гиперемия слизистой оболочки. Таким образом, вяжущие вещества действуют как местные противовоспалительные средства. Органические- танин, танальбин, кора дуба, плоды черники, лист шалфея, трава зверобоя. Неорганические- свинца ацетат, висмута нитрат основной, квасцы, цинка окись, цинка сульфат, серебра нитрат, ксероформ. МД: коагуляция белков поверхностного слизистых оболочек с образованием плёнки. Э: местное сужение сосудов, снижение их проницаемости, снижение эксудации, ингибирование ферментов. Адсорбирующие - тальк, активированный уголь, глина белая. МД: адсорбируют вещества на своей поверхности.Э: защищают окончания чувств. нервов, препятствуют всасыванию ядов. П: воспаления ЖКТ, метеоризм, диарея. ПЭ: запоры, сонливость. Раздражающие - горчичники, масло терпентинное очищенное, ментол, р-р амиака. МД: раздражают чувствительные нервные окончания кожи и слизистых. Э: подавляют боль, улучшают трофику внутренних органов. П: невралгия, миалгия, артралгия, обмороки, опьянения. ПЭ: покраснения кожи, отёчность.
31. Средства, влияющие на эфферентную иннервацию, классификация .