Способы гемотрансфузии. Гемотрансфузия: осложнения, показания, подготовка. Способы переливания крови

13302 0

1. Наиболее распространенным методом переливания цельной крови и ее компонентов является непрямое переливание крови. Оно проводится с помощью системы одноразового пользования с фильтром, непосредственно соединенной с контейнером с трансфузионной средой. В настоящее время предлагается включение в этот контур специальных гемофильтров, не допускающих попадания в русло пациента мельчайших микроэмболов — тромболейкоцитарных агрегатов, образующихся при хранении крови и способствующих возникновению такого серьезного осложнения, как РДСВ. Их применение считается обязательным при восполнении массивной кровопотери для профилактики синдрома массивной гемотрансфузии. Единственным недостатком при использовании данных фильтров является существенное ограничение скорости трансфузии.

2. Прямое переливание крови (непосредственно от донора больному без стадии стабилизации) в настоящий момент не проводится, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений и опасности инфицирования реципиента. Альтернативой этому методу может служить переливание свежезаготовленной «теплой» крови.

3. Обменное переливание крови в акушерстве широко используется в терапии гемолитической болезни новорожденных для удаления вместе с кровью продуктов гемолиза и антител. В настоящее время с этой целью предлагается проведение лечебного плазмафереза.

4. Аутогемотрансфузия - предоперационная заготовка и переливание больному собственной крови - в акушерстве используется ограниченно.

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется.

Для восполнения факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности, предлагается заготовка аутоплазмы. Она осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз) или по сумме относительных показаний, с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100-120 г/л, общего белка не менее 65 г/л. Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 . 10 9 /л).

5. Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:

1) проведение амниотомии до операции;

2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония;

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т. к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Очевидно, что при отсутствии такой современной аппаратуры, как «Cell-saver», обеспечивающей специальный режим отмывки эритроцитов, реинфузия крови рутинным методом в акушерской практике небезопасна.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэкгомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.

Учитывая, что гемотрансфузия является врачебной манипуляцией и ответственность за правильность ее назначения и проведения полностью лежит на враче, мы посчитали необходимым еще раз напомнить об обязательном алгоритме, который должен быть выполнен при проведении этой процедуры.

Обязательные мероприятия, проводимые до, во время и после переливания крови

1. В истории болезни должен быть обязательно отражен трансфузионный и акушерский анамнез, включающий сведения о том, проводились ли пациенту гемотрансфузии в прошлом, были ли посттрансфузионные реакции и осложнения, количество предыдущих беременностей, родов, абортов и выкидышей в анамнезе, заканчивалась ли беременность антенатальной гибелью плода, гемолитической болезнью. При отягощенном трансфузионном и акушерском анамнезах необходимо проводить индивидуальный подбор донорской крови или использовать методы аутогемотрансфузии.

2. При поступлении пациентки врачом и параллельно в лаборатории определяется групповая и резус-принадлежность.

3. Показания к применению донорской крови и ее компонентов оформляются в виде предтрансфузионного эпикриза, где указываются: Ф. И. О. больной, дата рождения, показания к гемотрансфузии (лабораторные и клинические данные) и предполагаемая трансфузионная среда, которая будет заказана для данной больной на СПК.

4. За сутки перед гемотрансфузией в пробирку забирается 10- 15 мл крови пациента для проведения проб на совместимость. Пробирка хранится при t° +2° + 6°С в течение 7 суток, на ней должны быть указаны данные больного - Ф. И. О., дата рождения, отделение, палата, время и дата забора крови. При экстренной гемотрансфузии кровь можно забирать непосредственно перед переливанием и центрифугировать в пробирке.

5. При плановых гемотрансфузиях в лаборатории должен проводиться анализ на определение изоиммунных антител в крови реципиента, документально подтвержденный в истории болезни.

6. Непосредственно перед переливанием проводятся контрольные исследования групп крови больного и донора и постановка проб на совместимость (холодовой пробы на совместимость по системе ABO, MNS и другим и тепловой пробы на совместимость по системам Rh-Hr, Kell, Daffi и другим).

7. Во время трансфузии обязательным является проведение трехкратной биологической пробы (переливается по 15 мл крови донора струйно и 3 мин наблюдается за состоянием пациента: оценивается динамика АД, пульса, цвета кожных покровов, жалоб).

8. После гемотрансфузии измеряется t° тела, АД каждый час в течение 3 часов. Оценивается количество и цвет первой порции мочи, суточный диурез. Берется анализ крови на Нb, лейкоциты и СОЭ, общий анализ мочи. Данные фиксируются в истории болезни.

9. Флакон с остатком крови (не менее 10 мл) с этикеткой хранится в холодильнике в течение 48 часов при t° + 2° +6°С.

10. Каждая гемотрансфузия фиксируется в журнале переливания трансфузионных сред и в истории болезни в виде посттрансфузионного протокола.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Гемотрансфузия – это переливание донорской (иногда собственной, ранее заготовленной) крови. Чаще всего используют не цельную кровь, а ее компоненты (эритроциты, тромбоциты, плазма). Процедура имеет строгие показания – тяжелая кровопотеря с анемией, шок, . Вызывает реакцию, так как в организм вводятся чужеродные белки.

При повторном или массивном переливании, недостаточном учете совместимости с кровью донора возникают опасные для жизни осложнения. Подробнее о них и правилах гемотрансфузии узнайте их этой статьи.

Читайте в этой статье

Показания к проведению гемотрансфузии

В связи с большим риском разрушения эритроцитов (гемолизом), инфекционных осложнений, аллергических реакций цельная кровь переливается при острой кровопотере, если невозможно другими способами устранить дефицит эритроцитов и плазмы. Гораздо больше показаний для введения компонентов крови:

Гемотрансфузия и переливание компонентов крови проводится с заместительной и кровоостанавливающей целью, такая терапия также имеет стимулирующее и дезинтоксикационное (очищающее) действие.

Противопоказания у пациентов

Донорская кровь, даже совпадающая по группе и резусу, не является полным заменителем собственной. В процессе переливания в организм попадают части разрушенных белков, что создает нагрузку на печень и почки, а дополнительный объем жидкости требует усиленной работы сосудов и сердца.

Введение чужеродных тканей активизирует обменные процессы и иммунную защиту. Это может обострить хронические болезни, стимулировать рост опухоли.

Тем не менее при острой кровопотере речь идет о спасении жизни, поэтому многими из противопоказаний к гемотрансфузии пренебрегают. При плановом переливании отбор пациентов строже. Не рекомендуется введение крови при наличии:

• острого нарушения мозгового и коронарного кровотока ( , );
• отека легких;
• ревматического процесса в активной фазе;
• с острым и подострым течением;
• сердечной недостаточности от 2 стадии;
• выраженной аллергии;
• с осложнениями;
• тромбоэмболии;
• нарушении функции почек и печени в тяжелой форме, остром гломерулонефрите и гепатите;
• пороках сердца;
• обострении туберкулезной инфекции.

Подготовка к переливанию крови

Проведение гемотрансфузии предполагает подготовку пациента, исследование качества крови, определение групповой и резусной принадлежности крови донора и больного, а также врач должен убедиться, что они совместимы между собой.

Алгоритм действия врача

Вначале врач опрашивает пациента о наличии переливаний крови в прошлом и их переносимости. У женщин нужно знать, не было ли беременности, протекавшей с резус-конфликтом. Затем следует определить показания к гемотрансфузии и возможные ограничения из-за сопутствующих заболеваний.

Правила вливания крови от донора к больному (реципиенту):

1. Вначале нужно определить групповую и резусную принадлежности крови пациента.
2. Подобрать полное соответствие донорской по этим параметрам (одногруппная и однорезусная).
3. Проверить на годность.
4. По системе АВО провести исследование крови донора.
5. При помощи проб на совместимость по АВО и резусу определить пригодность для вливания.
6. Выполнить биологическую пробу.
7. Осуществить гемотрансфузию.
8. Зафиксировать документально переливание и реакцию на него пациента.

Оценка годности крови

Поступившую кровь для трансфузии нужно в обязательном порядке оценить по таким критериям:

• на этикетке есть указание о необходимой групповой и резусной принадлежности;
• правильно выбран нужный компонент или цельная кровь;
• срок годности не истек;
• упаковка имеет признаки герметичности;
• кровь делится на три четко видимых слоя: желтый верхний (плазма), средний серый (тромбоциты и лейкоциты), нижний красный (эритроциты);
• плазменная часть прозрачная, в ней нет хлопьев, нитей, пленок, сгустков, красного оттенка из-за разрушения эритроцитов.

Пробы на совместимость донора и реципиента

Для того чтобы убедиться, что у больного нет антител, которые могут быть направлены против донорских эритроцитов, проводится специальный тест – проба с антиглобулином. Для нее в пробирку вносится сыворотка крови больного и красные кровяные клетки донора. Полученная смесь центрифугируется, ее осматривают напризнаки разрушения и агглютинации (склеивания) эритроцитов.

Если не обнаружено на этом этапе несовместимости, то переходят ко второй части – добавлению антиглобулиновой сыворотки.

К переливанию годится только кровь, в которой отсутствуют какие-либо визуальные симптомы гемолиза или формирования сгустков. Эта двухэтапная методика является универсальной, но помимо нее нужны такие пробы на совместимость:

• по группе – сыворотка пациента и капля крови донора (10:1);
• по резусу – с 33% раствором полиглюкина, 10% желатина;
• непрямая проба Кумбса – отмытые физраствором эритроциты донора и сыворотка больного помещаются в термостат на 45 минут, а затем их смешивают с антиглобулиновой сывороткой.

При отрицательном результате всех проб (не было агглютинации эритроцитов) приступают к переливанию. После подсоединения системы больному три раза (с трехминутным интервалом) вливают по 10 мл крови донора и оценивают ее переносимость.

Эту пробу называют биологической, а ее итогом должно быть отсутствие:

• одышки;
• резкого учащения пульса;
• прилива жара;
• покраснения кожи;
• боли в животе или поясничной области.

Методы проведения переливания

Если кровь поступает сразу от донора к пациенту, то такая методика называется прямой. Она требует наличия специального инструментария, так как необходимо струйное введение, чтобы не допускать сворачивания. Применяется очень редко. Во всех остальных случаях после взятия донорской крови ее подвергают обработке, затем хранят до гемотрансфузии.

Переливают кровь при помощи внутривенного введения, внутриартериальное используют при крайне тяжелых травмах. Иногда требуется внутрикостный или внутрисердечный способ. Помимо обычного (непрямого) существуют и особые виды – реинфузия, обменный и аутотрансфузионный.

Смотрите на видео о переливании крови:

Реинфузия

При травме или операции кровь, попавшая в полость тела (брюшную, грудную), при помощи аппарата собирается и фильтруется, а затем вводится больному обратно. Метод показан при кровопотере более 20% от всего объема, внематочной беременность с кровотечением, обширных хирургических вмешательствах на сердце, крупных сосудах, в ортопедической практике.

Противопоказаниями являются инфекции, невозможность очистки крови.

Аутогемотрансфузия

Кровь больного предварительно заготавливается до операции или на случай сильного кровотечения при родах. Этот метод имеет существенные преимущества, так как снижается риск заражения и аллергических реакций, введенные эритроциты хорошо приживаются. Применение аутодонорства возможно при таких ситуациях:

• плановая обширная операция с потерей от 15% объема крови;
• третий триместр беременности с необходимостью кесарево сечения;
• редкая группа крови;
• пациент не соглашается на донорскую кровь;
• возраст от 5 до 70 лет;
• относительно удовлетворительное общее состояние;
• отсутствие анемии, астении, инфекции, предынфарктного состояния.

Обменная гемотрансфузия

Из кровеносного русла частично или полностью удаляется кровь, а взамен вводится донорская. Используется при отравлениях, разрушении (гемолизе) эритроцитов у новорожденного, несовместимости крови по группе, резусу или антигенному составу у ребенка и матери (сразу после родов). Чаще всего применяется в первые сутки жизни у детей с высокими показателями билирубина и снижением гемоглобина ниже 100 г/л.

Особенности у детей

У ребенка перед трансфузией крови нужно установить его собственную группу и резус, а также эти показатели у матери. Эритроциты младенца проверяют при помощи пробы Кумбса на совместимость с донорскими клетками. Если у матери и новорожденного одна группа и резус-фактор, то для диагностики можно взять материнскую сыворотку.

Детям тесты выполняют для обнаружения тех антител, которые новорожденный получил в период внутриутробного развития от матери, так как до 4 месяцев организм их не вырабатывает. Если обнаружена несовместимость с донорскими эритроцитами или при гемолитической анемии берут первую группу крови донора или эритроцитарную массу 0 (I) группы и плазму АВ (IV).

Что такое «синдром массивной гемотрансфузии»

Если больному за сутки вводится кровь в количестве равном его объему, то это существенно повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы. Из-за одновременного наличия тяжелого исходного состояния и обильного переливания донорской крови нередко возникают осложнения:

• сдвиг кислотности крови в кислую сторону (ацидоз);
• избыток калия при длительном хранении крови донора (более 7 дней), особенно опасен для новорожденных;
• снижение кальция из-за интоксикации цитратами (консервантами);
• увеличенная концентрация глюкозы;
• кровоточивость из-за потери факторов свертывания и тромбоцитов в хранящейся крови;
• анемия, снижение количества лейкоцитов, белков;
• развитие (образование микротромбов в сосудах) с последующей закупоркой сосудов легких;
• снижение температуры тела, так как донорская кровь поступает из холодильных камер;
• , брадикардия, остановка сердца;
• мелкоточечные кровоизлияния, почечные и кишечные кровотечения.

Для предупреждения синдрома массивных трансфузий нужно по возможности использовать свежую кровь, согревать воздух в операционной, а также постоянно контролировать и корректировать основные показатели кровообращения, коагулограммы, состава крови пациента. Восстановление потери крови нужно проводить при помощи кровезаменителей в сочетании с эритроцитарной массой.

Возможные осложнения после переливания крови

Сразу же после трансфузии или на протяжении первых часов почти у всех пациентов отмечается реакция на введение крови – озноб, лихорадка, головная и мышечная боль, давление в груди, болезненность в поясничной области, одышка, тошнота, зуд и сыпь на коже. Они стихают после симптоматической терапии.

При недостаточной индивидуальной совместимости крови или нарушении правил гемотрансфузии возникают тяжелые осложнения:

• анафилактический шок – удушье, падение давления, тахикардия, покраснение лица и верхней части туловища;
• острое расширение сердца из-за перегрузки правых отделов – одышка, боль в области печени и сердца, низкое артериальное и высокое венозное давление, остановка сокращений;
• попадание воздуха или тромба в вену, а затем в легочную артерию с последующей закупоркой, проявляется острой болью в груди, кашлем, посинением кожи, шоковым состоянием. При более мелких поражениях возникает инфаркт легкого;
• интоксикация калием и цитратом – гипотония, нарушение проводимости миокарда, судороги, угнетение дыхания и сердечных сокращений;
• гемотрансфузионный шок при несовместимости крови – возникает массивное разрушение эритроцитов, падение давления и острая почечная недостаточность.

Почему гемотрансфузия считается допингом у спортсменов

В спортивной медицине используется техника аутогемотрансфузии. Для этого перед соревнованием у спортсменов заблаговременно берут кровь (за 2 — 3 месяца) и ее обрабатывают, выделяют эритроциты и замораживают. Перед введением эритроцитарную массу размораживают и соединяют с солевым раствором.

Эффективность такой процедуры для повышения работоспособности и выносливости связана с несколькими причинами:

Тем не менее аутогемотрансфузия имеет и негативные последствия. Они связаны с техникой переливания и возможностью закупорки сосудов, повышением плотности крови, риском перегрузки правой половины сердца, реакцией на консерванты. Введение собственных эритроцитов и стимулятора их образования (эритропоэтина) считается допингом, но обнаружение их при анализах у спортсменов крайне затруднительно.

Если происходит длительный прием антикоагулянтов, и кровотечение становится не редкостью. Есть определенная шкала риска, которая поможет рассчитать вероятность его развития на фоне употребления препаратов.

Переливанием крови называется введение в кровенос­ное русло больного (реципиента) крови другого человека (донора). Попытки переливания крови от одного человека к другому предпринимались еще в XVII веке, однако эта операция получила свое научное обоснование и стала безопасной лишь в начале XX века, когда был открыт за­кон изоагглютинации, на основании которого все люди по гемагглютинирующим свойствам крови были разделены на четыре группы.
Развитие учения о переливании крови и кровезаменителей (трансфузиология) неразрывно связано с именами русских и советских ученых: А. М. Филомафитского, И. В. Буяльского, С. И. Спасокукоцкого, В. Н. Шамова, Н. Н. Бурденко и др.

Группы крови.

Многочисленными исследованиями было показано, что в крови могут находиться различные белки (агглютиногены и агглютинины), комбинацией (наличием или отсутствием) которых и образуются четыре группы крови.
Каждой группе дано условное обозначение: 0 (I ), А (II), В (III), AB (IV ).
Установлено, что переливать можно только одногруппную кровь. В исключительных случаях, когда нет одногрупповой крови, а переливание жизненно необходимо, допустимо переливание иногруппной крови.
В этих условиях кровь 0 (I ) группы можно перелить боль­ным с любой группой крови, а больным, имеющим кровь AB (IV ) группы, можно перелить донорскую кровь любой группы.

Переливание крови с групповой несовместимостью при­водит к тяжелым осложнениям и смерти больного!

• Поэто­му, прежде чем начинать переливание крови, необходимо точно установить группу крови больного и группу пере­ливаемой крови, резус-фактор.
• Перед каждым переливанием крови, кроме определения группы крови и резус-фактора, производят пробы на индивидуальную и биологическую сов­местимость.

Пробу на индивидуальную совместимость проводят следующим образом.

В чашку Петри вносят 2 капли сыворотки крови больного, к которым добавляют одну каплю переливаемой крови, и тщательно их перемешивают. Результат оценивают через 10 мин. Если агглютинации нет, то кровь индивидуально совместима и ее можно пере­ливать больному.
Пробу на биологическую совместимость проводят в момент переливания крови. После того как система для переливания будет соединена с флаконом, заполнена кро­вью и присоединена к игле, находящейся в просвете со­суда (вены, артерии), начинают струйное вливание 3- 5 мл крови и несколько минут наблюдают за состоянием больного. Если нет нежелательных реакций (головные бо­ли, боли в пояснице, области сердца, удушье, гиперемия кожи, озноб и др.), то сле­дует признать кровь биологически совместимой и можно провести перелива­ние крови. При появлении реакции во время проведе­ния пробы или в процессе операции переливание крови следует немедленно прекратить.

Способы переливания крови.

Переливание крови может быть прямым , когда набран­ную в шприц кровь донора тут же в неизмененном ви­де вводят в кровеносное русло реципиента, и непрямым, при котором кровь от донора берут за­ранее в сосуд с раствором, препятствующим сверты­ванию крови, и затем пе­реливают реципиенту че­рез некоторое время.

Прямой метод сложен, его применяют в редких случаях, по особым пока­заниям. Непрямой метод значительно проще, позво­ляет создать запасы крови, легко регулировать скорость переливания, объем вливаемой крови, производить переливание в разных условиях (напри­мер, в машине скорой по­мощи, самолетах и т. д.) и избежать многих осложнений, возможных при прямом способе.

Переливать кровь можно в артерию, вену, костный мозг.
По способу введения различают капельное и струй­ное переливание крови.

Внутриартериальное нагнетание крови производят при реанимации в случаях, когда необходимо быстро возмес­тить кровопотерю, повысить давление, стимулировать дея­тельность сердца. Наиболее часто используется внутривен­ное переливание крови. При невозможности пунктировать вену переливание осуществляют внутрикостно (грудина, пяточная, подвздошная кость).

Показания к переливанию крови.

• Острое малокро­вие: перелитая кровь восстанавливает нормальное количе­ство гемоглобина, эритроцитов, нормальный объем цирку­лирующей крови. При большой кровопотере иногда пере­ливают до 2-3 л крови.
• Шок: переливание улучшает сердечную деятельность, повышает тонус сосудов, арте­риальное давление, при тяжелых операциях предупреж­дает развитие операционного травматического шока.
• Хронические истощающие заболевания, интоксикации, заболевания крови: перелитая кровь стимулирует процессы кроветворения, повышает защитные функции организма, уменьшает интоксикацию.
• Острые отравления (яды, газы): кровь обладает хорошими дезинтоксикационными свойствами, резко уменьшает вредное действие ядов.
• Нарушения свертывающей способности крови: перели­вание небольших доз крови (100-150 мл) повышает ее свертывающие свойства.

Противопоказания к переливанию крови:

• тяжелые воспалительные заболевания почек, печени,
• некомпенси­рованные пороки сердца,
• кровоизлияния в мозг,
• инфильтративная форма туберкулеза легких и др.

Донорство.

Человек, сдающий часть своей крови, называется донором. Донором может быть любой здоровый человек в возрасте от 18 до 55 лет. Подавляю­щее количество донорской крови, идущее на лечение вольных, в нашей стране сдается донорами безвозмездно. Многие тысячи здоровых граждан, исполняя свой высокий гражданский долг, многократно сдают кровь.

Заготовка крови в нашей стране производится на стан­циях переливания крови, в кабинетах переливания крови при крупных больницах, в специализированных научно-исследовательских институтах.

Праздник "Международный день донора" был учрежден Всемирной Ассамблеей Здравоохранения в мае 2005 года, в ходе Женевской 58 сессии. Празднуется "День донора" ежегодно 14 июня, так как в этот день родился человек получивший Нобелевскую премию за открытие групп крови человека - Карл Ландштейнер. Тем кто сдал кровь бесплатно более 30 раз присуждается звание Почетный Донор Россиии награждается нагрудным знаком. Почетный донор получает так же льготы и выплаты.

В СССР также широко практиковались «Дни донора» на предприятиях, в учреждениях, вузах. В этих случаях кровь забирали в специальных передвижных операционных по месту рабо­ты или учебы доноров.

В клинической практике различают следующие методы ге-мотрансфузий:

Прямое переливание крови от человека человеку (гомологичная трансфузия).

Реинфузия собственной крови или ее компонентов -- обратное переливание крови больного, излившейся в различные полости (брюшная, грудная) во время операций или травм.

Аутогемотрансфузия -- переливание консервированной крови больного, заблаговременно заготовленной.

Обменное переливание крови -- трансфузия консервированной крови, с одновременной эксфузией крови больного.

Непрямое переливание крови -- трансфузия консервированной крови.

Прямое переливание крови. Под этим термином понимают непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Его можно осуществить с помощью обычных шприцев и их многочисленных модификаций, а также с применением специальных аппаратов. К недостаткам способа относятся следующие:

для проведения требуется специальная аппаратура;

при переливании шприцами необходимо участие нескольких лиц;

во избежание свертывания крови все переливание производится струйно;

донор должен находиться рядом с больным;

даже при использовании самой современной аппаратуры остается опасность заражения донора инфицированной кровью больного. В настоящее время данный метод практически не применяется из-за угрозы инфицирования вирусом иммунодефицита, гепатита В и другими опасными инфекциями.

Реинфузия -- переливание больному его крови, излившейся в серозные полости во время операции (грудную, брюшную), при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях паренхиматозных органов грудной и брюшной полости. Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2, 3-дифос-фоглицерата, высокий уровень свободного гемоглобина, присутствуют продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Ранее кровь собирали из полостей ложкой-черпаком или путем аспирации в сосуд, пропускали через 8 слоев марли, смоченной 4% раствором лимоннокислого натрия. В настоящее время подобное фильтрование излившейся крови недопустимо! Предложены специальные автоматические устройства, позволяющие отсасывать кровь из полости, которая затем поступает через фильтр с порами в 120 мкм в стерильный резервуар. Кровь для реинфузии собирают не позднее б ч с момента излития ее в полость. Применение интраоперационной реинфузии крови показано только в случаях, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови. Это может быть в сердечнососудистой хирургии, при разрыве внематочной беременности, в ортопедической хирургии, в травматологии. Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови.

Аутогемотрансфузия предполагает заготовку собственной крови больного до операции. Данный метод имеет ряд преимуществ: 1) исключен риск инфицирования и иммунизации; 2) экономичность; 3) лучший клинический эффект приживаемости и полноценности эритроцитов. Заготовка крови осуществляется путем ее одномоментного забора до операции в количестве 400 мл (1 доза). Аутотрансфузии переносчиков газов крови или плазмы осуществляются в следующих ситуациях:

• а)сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% объема циркулиру ющей крови (ортопедия, кардиохирургия, урология);
• б)беременным женщинам в третьем триместре при наличии показаний к плановой операции кесарево сечение возможно про ведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл;
• в)редкая группа крови пациента и невозможность подбора адекватного количества донорских компонентов крови;
• г)отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам при наличии показаний к транс фузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.

Проведение аутологичных трансфузий осуществляется разными методами: 1) за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства заготавливают 3-4 дозы (до 1000-1200 мл ауто-крови консервированной или 600-700 мл аутоэритроцитной массы); 2) непосредственно до операции или начала анестезии заготавливают 1~2 дозы крови (600-800 мл) с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или ги-перволемии. Каждый из этих методов может применяться отдельно или в различных сочетаниях. Возможно одновременное или последовательное применение переливаний аутологичных компонентов крови с аллогенными.

AymodoKopcmeo повышает безопасность трансфузий для конкретного пациента и применяется с целью снижения риска посттрансфузионных осложнений. Больной должен дать письменное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в истории болезни.

Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично таковому для аллогенных компонентов крови. Аутодонором может быть любой человек, возрастной предел определятся физическим развитием и соматическим состоянием ребенка, а также выраженностью периферических вен. Как правило, аутотранс-фузии компонентов крови используются у лиц от 5 до 70 лет.

Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл. При массе тела менее 50 кг объем кроводачи -- не более 8 мл на килограмм массы тела. Лица с массой тела менее 10 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита -- не ниже 33%.

Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, т. е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток.

Нельзя забывать о том, что каждый забор 1 дозы крови снижает запасы железа на 200 мг (примерно 1 мг на 1 мл эритроцитов), поэтому до первой кроводачи начинают прием препаратов железа.

Хранение аутокрови или ее компонентов проводится по тем же правилам, что и для гомологичных компонентов крови.

Не допускаются к аутодонорству лица с установленным очагом инфекции или бактериемией, при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии, тромбоцитопении (количество тромбоцитов ниже 180 х 109 на литр), при положительных результатах серологического тестирования на ВИЧ, гепатит и сифилис.

Регионарная перфузия применяется для создания искусственного кровообращения в изолированной части тела (конечности) или органе (легкие, печень, почка). Метод дает возможность создавать высокие концентрации лекарственных препаратов (антикоагулянты, противоопухолевые препараты) в конкретном месте, изолированном от общего кровотока, поскольку при обычных способах применения лекарственные средства могут вызвать токсический эффект в целом организме.

Экстракорпоральное (искусственное) кровообращение осуществляется специальным аппаратом искусственного кровообращения. При этом сердце и легкие полностью выключаются из кровообращения с временной заменой их аппаратом, что дает возможность выполнения операций при врожденных и приобретенных пороках, а также при крупных сосудах на открытом сердце. При этом аппарат искусственного кровообращения должен обеспечить поддержание трех взаимосвязанных систем --. кровообращения, внешнего дыхания и системы крови на уровне, адекватном потребности организма. Под адекватностью искусственного кровообращения понимается такое состояние, при котором удовлетворяются потребности каждой клетки организма в кислороде.

Гемодиализ "искусственная почка" применяется у больных с хронической или острой почечной недостаточностью. Сущность метода -- удаление из крови больного избытка азотистых шлаков и электролитов, выведение ядовитых веществ, устранение избытка воды при гипергидратации, восстановление электролитного состава крови.

Обменное переливание крови -- частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Цель метода -- удаление вместе с кровью ядовитых веществ (при эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза (при гемолитической болезни новорожденного). Заменное переливание крови новорожденным проводится при несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору или групповым антигенам.

Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь АВО-конфликт возникает, если у матери Оа(3 (I) группа крови, а у ребенка Ар (II) или Ва (III) группа.

Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных:

уровень непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;

уровень непрямого билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;

почасовой прирост непрямого билирубина (за 4-6 часов) более б мкмоль/л;

*- уровень гемоглобина менее 100 т/л.

Техника проведения обменного переливания крови у новорожденных.

Общий объем крови составляет 2~3 объема циркулирующей крови (объем циркулирующей крови у новорожденного 80 мл/кг). Распределение: 2/3 объема составляет эритроцитарная масса (эрмасса), 1/3 объема -- свежезамороженная плазма (СЗП). При резус-конфликте используется одногруппная СЗП и одногруп-пная Rh-отрицательная эрмасса. При АВО-конфликте используется Rh-совместимая эрмасса Обв (I) группы и плазма АВ (IV) группы. Процедура проводится через пупочный катетер, при соблюдении правил асептики. Донорскую кровь подогревают до 37 °С. Операция производится чередованием выведения и введения по 15-20 мл крови у доношенных (по 10 мл у недоношенных) со средней скоростью 2-3 мл/кг/мин. Общая продолжительность операции 90-120 мин. После каждых 100 мл замены медленно внутривенно вводят 2 мл 10% раствора кальция глю-коната.

Непрямое переливание крови является наиболее распространенным методом в связи с простотой выполнения и доступностью. Способы введения крови: внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный, внутриаортальный, внутрисердечный; капельный, струйный. Внутривенный способ самый распространенный, для этого используют вены предплечья, тыла кисти, голени, стопы. Венепункцию производят после обработки кожи спиртом, выше предполагаемой пункции накладывают жгут так, чтобы он сдавливал только поверхностные вены, а артериальная система оставалась свободной. Делают прокол кожи сбоку или сверху над веной на 1 -- 1,5 см ниже предполагаемой пункции вены, продвигают острие иглы под кожей до стенки вены и осуществляют прокол венозной стенки с введением иглы в ее просвет. Если необходима длительная трансфузия в течение нескольких дней, то используют подключичную вену. Техника катетеризации v. subclavia no методу Сельдингера

Положение больного -- лежа на спине, под голову и грудную клетку подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. После обработки операционного поля и рук хирурга (70% спиртом, 5% раствором йодоната), проводят прокол кожи по нижнему краю ключицы на 0,5 см от ее края на границе внутренней и средней трети. Иглу продвигают параллельно ключице и конец иглы направляют под ключицу несколько вверх к средней линии, чтобы образовался угол с грудной стенкой 30-35°. После проведения иглы на 0,5-0,8 см дальнейшее ее продвижение сопровождают небольшим оттягиванием поршня, создавая разрежение. При попадании иглы в вену (на глубине 1-3 см) кровь струей вливается в шприц. В этом случае шприц отсоединяют от иглы, закрывая ее просвет пальцем (профилактика воздушной эмболии), в просвет иглы вводят проводник на глубину 8-10 см, иглу удаляют. По проводнику вращательным движением вводят катетер. После введения катетера на длину, равную расстоянию от места введения его до грудины, удаляют проводник. К концу катетера присоединяют систему для трансфузии. Катетер фиксируют на коже лейкопластырем и асептической повязкой.

Если поверхностные вены выражены плохо, трансфузию можно проводить путем венесекции.

Техника выполнения венесекции

Для венесекции используют любой участок тела. Обрабатывают операционное поле (70% спирт, 5% раствор йода) и обкладывают стерильным бельем место предполагаемого разреза, вводят 0,5% новокаин. Разрез кожи длиной 3~4 см производят по ходу вены, тупым путем выделяют вену из подкожной клетчатки и под нее подводят две лигатуры: первая -- для фиксации иглы Дюфо или пластмассового катетера, вторая -- для перевязки периферического конца вены (она служит держателем). Приподняв вену за лигатуру, остроконечными ножницами вскрывают ее просвет, в который и вводят катетер с последующей фиксацией лигатурой. На кожу накладывают 2-3 шелковых шва. После окончания трансфузии катетер промывают физиологическим раствором с гепарином (1 мл гепарина на 100 мл физиологического раствора) и закрывают до следующей трансфузии заглушкой. Внутриартериальное и внутриаортальное переливание крови является резервным способом. Оно может быть использовано, например, при внезапном массивном кровотечении во время торакальной операции, когда внутриаортальное нагнетание крови особенно эффективно и легко выполнимо. Трансфузии крови внутриартериально и внутриаортально осуществляют создавая различными путями высокое давление во флаконе. Чаще всего для этих целей используют резиновую грушу с манометром, подключая их к воздуховодной игле капельной системы. При терминальных состояниях и клинической смерти рекомендуют осуществлять переливание под давлением 160-200 мм рт. ст. Главным отличием внутриартериальной трансфузии от внутривенной является выраженная рефлекторная стимуляция сердечной деятельности в результате раздражения ангиорецеп-торов и восстановления коронарного кровотока. Внутриартери-альные переливания крови показаны при остановке сердца, если клиническая смерть вызвана массивной невосполнимой крово-потерей, при терминальных состояниях, особенно, если они связаны с длительной гипотензией (60 мм рт. ст. и ниже) в результате кровопотери, травматического шока, интоксикации и т. п. В настоящее время эти методы широко не применяются в связи с усовершенствованием методов реанимации. Внутрипорталь-ное переливание крови возможно. Для этого необходимо выделить и катетеризировать сосуд портальной системы. Практически этот способ применяется редко.

Внутрикостное переливание крови не является широко распространенным способом, причина этого -- простота и доступность трансфузий в подкожные вены. В то же время внутрико-стные трансфузии отличаются простотой, доступностью, относительной легкостью выполнения даже в сложной ситуации. Для выполнения внутрикостных инфузий используют губчатые кости с крупноячеистым строением, имеющие сравнительно тонкую кортикальную пластинку, хороший отток венозной крови и расположенные вдалеке от жизненно важных органов; пяточную кость, латеральный мыщелок дистального эпифиза и большой вертел бедренной кости, гребень подвздошной кости, -- реже другие губчатые кости скелета. Техника выполнения: после анестезии мягких тканей 0,5% раствором новокаина, пункцию кости осуществляют иглой Кассирского с оградительной муфтой, установленной на 1-1,5 см для взрослых и 0,4-0,6 см для детей, затем вводят 2-4 мл 2% новокаина, после чего осуществляют переливание крови. Скорость поступления жидкости самотеком составляет 5-20 капель в минуту, что очень медленно, поэтому повышенное давление создают при помощи резинового баллончика и трансфузия осуществляется со скоростью 60 капель в минуту. Достоинством способа является то, что прочная фиксация иглы в кости позволяет длительно вводить необходимое количество жидкости, не опасаясь флебитов, тромбофлебитов и эмболии.

По виду используемой крови методы переливания делят на две группы:

переливание собственной крови (аутогемотрансфузия),

переливание донорской крови.

Посмертную (фибринолизную) кровь в настоящее время не переливают.

В зависимости от метода и срока консервации различают переливание свежезаготовленной и консервированной крови различных сроков хранения.

По способу введения крови гемотрансфузии делят на внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные. Наиболее часто применяют внутривенное введение. Только в критических состояниях при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким уровнем артериального давления используют внутриартериальный путь введения. Внутрикостные инфузии в настоящее время практически не применяются. Очень редко применяют другие методы трансфузий – в пещеристые тела полового члена, в роднички новорожденных и др.

В зависимости от скорости введения крови различают трансфузии капельные, струйные, струйно-капельные. Вливание крови и растворов со скоростью 10 мл и более в минуту считается струйным способом, а вливание каплями со скоростью 1 - 5 мл в минуту – капельным способом. Скорость гемотрансфузии выбирается в зависимости от состояния больного.

Аутогемотрансфузия

Аутогемотрансфузия – это переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. В клинической практике нередко приходится прибегать к переливанию больному его собственной крови. Преимущество метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови заключается в исключении опасности развития осложнений, связанных с иммунологическими реакциями на переливаемую кровь, переносом инфекционных и вирусных заболеваний донора (вирусный гепатит, СПИД), переливанием большого количества крови, а также позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус.

При аутогемотрансфузиях отмечается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Основная цель аутогемотрансфузии - возмещение потери крови во время операции собственной кровью больного, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Показания к аутогемотрансфузии - кровопотеря во время операции. Особенно это актуально у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, а также при наличии у пациента нарушений функции печени и почек. В таких ситуациях переливание донорской крови может привести к развитию постгемотрансфузионных осложнений. В последнее время аутогемотрансфузию стали широко применять и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности.

Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, поздние стадии злокачественных заболеваний, панцитопения. Абсолютно исключено применение метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике. Заготовка аутокрови (плазмы, эритроцитов, тромбоцитов) допустима у лиц от 18 до 60 лет

Аутогемотрансфузия может быть осуществлена двумя способами:

трансфузия собственной крови, заготовленной заблаговременно до операции;

реинфузия крови, собранной из серозных полостей тела больного после массивного кровотечения.