Рак желудка лекции по терапии. Лекция: опухоли желудочно-кишечного тракта: клиника, диагностика, лечение. Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры

ЛЕКЦИЯ: Опухоли желудочно-кишечного тракта: клиника, диагностика, лечение.

Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры

«___»_________2016 г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

Проф|. Четвериков С.Г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

Переутверждено: «___»_________201___г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

______________________________________

Одесса 2016 г.

Тема лекции: Опухоли желудочно-кишечного тракта: клиника, диагностика, лечение.

1. Актуальность темы:

Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по статистике 2011года занимает 2 место. Частота. Ранее карциному желудка считали наиболее частой формой злокачественных болезней желудка, в настоящее время в США заболеваемость снизилась. Однако заболеваемость остаётся высокой в Восточной Европе, где отмечают обратную зависимость от частоты карциномы кишечника. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, обычно в возрасте 50-75 лет.

Невзирая на|несмотря на| то, что за последние 20 лет наблюдается определенная тенденция к|до| уменьшению|сбавке| заболеваемости на РЖ, общее число больных и смертность от этого заболевания остаются высокими, а возможность раннего выявления|обнаружения| опухоли не реализована полностью. Поэтому проблема совершенствования методов диагностики и лечения этой болезни остается актуальной.

В последнее десятилетие в странах Европы и северной Америки на первое место среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта вышел именно колоректальный рак, который составляет более половины всех случаев рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В связи со старением населения планеты ожидается ухудшение ситуации в будущем. В Европе удельный вес рака толстой и прямой кишки среди опухолей ЖКТ сейчас составляет 52,6%, в год фиксируется около 300 тыс. новых случаев. По подсчетам ученых в течение жизни более чем у 5% населения развивается колоректальный рак.

Украина относится к странам со средним уровнем распространенности колоректального рака, который составляет 36,5 новых случаев в год на 100 тыс. населения. Как и в Европе в целом, в Украине колоректальный рак является наиболее частой опухолью ЖКТ, второй по частоте злокачественной опухолью среди мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей по частоте среди женщин (после бронхолегочного рака и рака молочных желез). В 2015году в Украине было зафиксировано 17400 новых случаев КРР.

2. Целые лекции:

Учебная цель:

а). Ознакомить студентов с разными|различными| доброкачественными и злокачественными опухолями желудка(I), ободочной и прямой кишки (I).

б|б|). Ознакомить студентов с предраковыми| заболеваниями желудка (I) . ободочной и прямой кишки (I).

в). Дать основные сведения о диагностике и лечении рака желудка, коло-ректальной зоны при типичном|типовом| и атипичном его ходе (II).

г). На основании изученного|выученного| лекционного материала уметь провести дифференциальную диагностику опухолевых и предопухолевых заболеваний желудка, ободочной и прямой кишки(III).

д). Уметь определять лечебную тактику при разных|различных| стадиях рака желудка, толстой и прямой кишки (III).

Воспитательная цель:

а).Воспитать у студента онкологическую настороженность на основании знаний предраковых| заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

б|б|). Воспитать у студента чувство ответственности за судьбу|долю,участь| больного в связи с решающим фактором времени в лечении онкологических больных.

в). Подчеркнуть принципы деонтологии| и врачебной|лекарственной| этики при обследовании и лечении больных опухолями желудочно-кишечного тракта.

План и организационная структура лекции.

4. Текст лекции:

Рак желудка. Приблизительно|примерно| 90-95% всех злокачественных опухолей желудка составляют|сдают,складывают| карциномы, около|возле| 5% - лимфосаркомы, 1-2% приходится|доказывается| на частицу|долю,часть| плоскоклеточного рака, карциноидных| опухолей и лейомиосаркому. Однако, кроме злокачественных, существует целый ряд опухолей доброкачественного происхождения.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА.

В желудке встречаются эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли.

Эпителиальные доброкачественные опухоли(полипы и полипоз) - Полипы желудка составляют 5-10% всех опухолей желудка, чаще встречаются у людей старше 40 лет. Многочисленные|несчетные| наблюдения показывают возможность перехода|перехождению| полипов в рак, этот показатель колеблется в широких пределах|границе,черте| (2,8%-| 60%).

Патологическая анатомия полипов: Различают полипы, которые возникают в слизистой оболочке на почве|грунте,земле| регенераторных|регенератор| нарушений (запальчиво реактивные гиперплазии) и полипы опухолевой природы (фибраденомы|). В зависимости от содержания в массе полипа желез, кровеносных сосудов и грануляционной ткани различают соответственно железистые, ангиоматозные| и грануляционные полипы. Чаще полипы желудка локализуются в антральном| отделе желудка (80%), но могут развиваться и в других отделах.

Основной классификацией полипов является распределение|деление| на доброкачественные и злокачественные.

Н.А. Краевский разделял полипы полых органов на безусловно доброкачественные, относительно доброкачественные и безусловно злокачественные.

Клиника: Возможно существование полипов без клинических симптомов|симптома|. Болевой синдром при полипах желудка обычно связан|повязал| с явлениями гастрита, на фоне|на фоне| которого|какого| обнаружены|выявляет,проявляет| полипы. Чаще боли локализуются в эпигастральной области. Если полип закрывает выход из|с| желудка, то у больного может появляться рвота|рвота|. В случае длинной ножки, полип может выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в пилорусе|. При этом отмечаются приступы резких схваткообразных болей в эпигастрии с иррадиацией по всему животу. При покрытии язвами полипа возможно желудочное кровотечение, чаще незначительной интенсивности.

Малигнизация полипа развивается незаметно: отмечается потеря аппетита, общая слабость, исхудание, то есть развиваются признаки, характерные для рака желудка.

Диагностика: Диагностика полипов желудка осуществляется на основе комплекса мероприятий, который|какой| включает сбор жалоб, анамнеза, физикальное| обследование, лабораторные методы (исследование кала на скрытую кровь, определение опухолевых маркеров - РЕА), инструментальные методы диагностики (рентгенография желудка, фиброгастроскопия с биопсией).

Лечение: С развитием эндоскопической техники, заболевания желудка стали визуальными. Фиброгастроскопия позволяет обнаружить|выявлять,проявлять|, оценить|оценивать| размеры, локализацию полипа и выбрать|избрать| правильную тактику лечения. При выявлении|обнаружении| одиночных полипов диаметром| до 1,5-2 см выполняется|исполняет| эндоскопическая полипэктомия. При полипе большего размера или множественных полипах больной подлежит оперативному лечению. Операцией выбора является субтотальная резекция желудка.

Колоректальный рак.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. Возникновение опухоли связывают с влиянием канцерогенных веществ, образующихся в кишечном содержимом из компонентов флоры. В каловых массах содержится огромное количество бактерий. Оно исчисляется миллиардами в 1г вещества. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, принимают участие в обмене белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т.д. Под влиянием бактериальной флоры из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозамины, летучие фенолы, происходит превращение первичных жирных кислот (холевой и хенодезоксихолевой) во вторичные (литохолевую, дезоксихолевую).

Многими тестами доказано канцерогенное, мутагенное и активирующее действие вторичных желчных кислот. В развитии рака ободочной кишки они играют ведущую роль, токсичные метаболиты аминокислот оказывают меньшее влияние.

Превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит под действием фермента холаноин-7-дегидроксилазы, продуцируемого некоторыми анаэробными кишечными бактериями. Активность фермента возрастает при повышении концентрации желчных кислот. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатой белками и особенно жирами. Поэтому в развитых странах с высоким уровнем потребления мяса и животных жиров заболеваемость раком ободочной кишки выше, чем в развивающихся странах.

Противоположное, тормозящее канцерогенез влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит так называемые пищевые волокна. Этим термином обозначают вещества, устойчивые к метаболическим процессам в организме. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс. Стимулируют перистальтику и ускоряют транспорт содержимого по кишечнику. Кроме того они связывают соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено, чернослив и некоторые другие растительные продукты.

В развитых странах потребление с пищей грубой клетчатки на протяжении последних десятилетий снижалось. Это привело к росту заболеваемости хроническими колитами, полипами и раком толстой кишки.

Определенное значение в возникновении рака играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют случаи рака ободочной кишки среди кровных родственников.

Возникновению рака прямой кишки способствуют те же факторы, что и раку ободочной кишки. Особенности питания объясняют более высокую заболеваемость среди городского населения, также повышенную частоту рака прямой кишки среди групп населения с высоким социально-экономическим уровнем.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипов.

Классификация полипов по В.Д. Федорову:

1 группа: полипы (одиночные, групповые)

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы)

б) ювенильные (кистозно-гранулирующие)

в) гиперпластические (милиарные)

г) редкие неэпителиальные полиповидные образования.

2 группа: ворсинчатые опухоли.

3 группа: диффузный полипоз

а) истинный (семейный диффузный полипоз)

б) вторичный псевдополипоз.

Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышаюшихся над поверхностью слизистой оболочки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса(гиперпластического или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями (железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации сомнительна.

Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Ювенильные (юношеские) полипы- наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки. В педиатрической практике служат самой частой причиной гастроинтестинального кровотечения и обструкции в результате инвагинации.

Аденоматозные полипы считают предраковыми заболеваниями толстой кишки. Они имеют вид округлых образований, розовато-красного цвета, мягкой консистенции, расположенных на узкой ножке или широком основании с гладкой или бархатистой поверхностью (ворсинчатая опухоль). Морфологически они представляют собой паллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от стромы исходной слизистой оболочки. Клетки их характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке.

Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка.

Полипы могут быть одиночными или множественными. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения. Полипы диаметром менее 1 см оказываются малигнизированными в единичных случаях, тогда как в полипах величиной более 2 см малигнизацию обнаруживают в 40-50%. Ворсинчатые полипы больших размеров озлокачествляются чаще, чем гладкие. Выраженная дисплазия повышает риск малигнизации независимо от размеров полипов. Различают одиночные и множественные полипы и диффузный полипоз. При наличии нескольких полипов(не более 7) в одном анатомическом отделе толстой кишки, в том числе прямой, если исключается семейный и наследственный характер заболевания, правильнее ставить диагноз «групповые полипы».

Одиночные и групповые полипы прямой кишки развиваются, как правило бессимптомно, малигнизтруются гораздо реже, чем полип при диффузном полипозе, и в большинстве случаев обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах при ректороманоскопии по поводу других заболеваний. Железистые и железисто-ворсинчатые полипы относятся к факультативному предраку. Частота малигнизации одиночных полипов в зависимости от размеров, наличия ножки, гистологического строения колеб-

лется от 2 до 12-15%.Основное положение в лечении одиночных полипов – необходимость удаления как только они обнаружены.

«Ворсинчатые опухоли» являюются доброкачественными, нос высоким индексом малигнизации (до 90%). Важно отметить, что биопсия при ворсинчатых опухолях не дает исчерпывающей информации и не может являться основанием для выбора метода лечения. В клинической картине характерны поносы с большим количеством слизи, вызывающие электролитный дисбаланс. Многие онкологи считают, что у больных старше 60 лет ворсинчатые опухоли следует лечить так же, как рак. Макроскопически выжеляют две формы ворсинчатых опухолей: узловую и стелющуюся. Окрашены ворсинчатые опухоли в красноватые тона, что обусловлено обилием кровеносных сосудов в ихстроме. Ворсинчатые опухоли легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является признаком озлокачествления.

Классические симптомы ворсинчатой опухоли:

7. кровотечение при дефекации и вне ее

8. обильное выделение слизи из заднего прохода

9. ложные позывы на низ, боли в животе, поносы.

Лечение ворсинчатых опухолей оперативное.

Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный (семейный) полипоз (или семейный аденоматозный полипоз - FAP), при котором почти в 100%(индекс малигнизации) случаев развивается рак (слайд №1).Это аутосомное доминантное заболеваний. Приблизительно 50% детей, родители которых поражены диффузным семейным полипозом, наследуют это заболеваний. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% боьлных развивается рак. При FAP-полипозе отмечается также наличие десмоидных опухолей брюшной полости. Описано несколько синдромов при этом заболевании. Синдром Гарднера - разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу. Диффузный полипоз тонкой и толстой кишок сочетается с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей, эпидермальными кистами, опухолями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Синдром Турко- редкий вариант семейного полипоза толстой кишки, который сочетается со злокачественными опухолями головного мозга.

У всех больных, облада.щих геном FAP, отмечают развитие в будущем рака толстой кишки, если они оставлены в том же состоянии и не получали лечения. Скрининговое исследование посредством колноскопии следует начинать у больных с 10 лет и продолжать до достижения ими 40 лет. В диагностике синдрома Гарднера оказывает помощь эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяющая выявить дуоденальные аденоматозные полипы, которые развиваются у больного с 30-летнего возраста. Лечение заключается в полной проктоколэктомии с илеостомией или с созданием кармана лиеанального анастомоза. Сулиндак может вызвать регрессию полипов.

Синдром Пейтца-Егерса- характеризуется многочисленными гамартомными полипами, полностью поражающими желудочно-кишечный тракт с наружными проявлениями типа точечной пигментации кожно-слизистой каймы губ, кожи ладоней и стоп. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта составляет 2-13%. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят эндоскопическое обследование с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.

Ворсинчатые опухоли, множественные или одиночные полипы, неспецифический язвеннный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком ободочной кишки. Полипы подвергаются электрокоагуляции либо резецируют пораженный участок кишки. В последующем производят эндосокпическое исследование через каждые 6 месяцев. Болезнь Крона, язвенный колит подлежат консервативному лечению. Эндоскопическое исследование производят ежегодно. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения и прогрессирования дисплазии прибегают к резекции кишки.

.ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (не менее 25 г в сутки), а также овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Ведущие мировые специалисты на основании результатов проведенных исследований (доказательной медицины) определили колоноскопию (визуальное исследование стенок толстой кишки) самым эффективным методом скрининга колоректального рака.

В 90% случаев колоректальный рак диагностируют у людей старше 50-ти лет. Поэтому колоректальный скрининг необходимо проходить ежегодно всем женщинам и мужчинам после 50 лет и после 40 лет для лиц, входящих в группу повышенного риска (имеющих полипы и семейную историю опухоли толстого кишечника).

Доказано, что ежегодная колоноскопия уменьшает риск развития рака толстой и прямой кишки на 74%.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки.

Рак ободочной кишки чаще возникает в местах, в которых длительно задерживаются каловые массы. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (30-40%) и слепой (20-25%) кишке, другие отделы поражаются реже. В 4-8% случаев встречаются встречаются первично-множественные поражения различных отделов толстой кишки.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ . По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями над поверхностью непораженной слизистой.

ЭНДОФИТНЫЙ (ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета.

При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по окружности кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенно-инфильтративная форма).

Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой 3/4 всех новообразований растут эндофитно.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ . Рак ободочной кишки в 70-75% слу-

чаев имеет сторение аденокарциномы, реже-солидного или слизистого рака. Две последние формы протекают более злокачественно.

90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, остальные 10% приходятся на слизистые, солидные, плоскоклеточные, недифференцированные и скиррозные формы.

РОСТ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. Рак ободочной кишки характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном кишечной стенке направлении. Раковые клетки при экзофитных формах не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитном росте атипические клетки удается обнаружить на расстоянии 2 или 3 см от края новообразования.

Путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы и ткани.

Основным путем метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при опухолях левой половины ободочной кишки, эндофитном росте, солидном и слизистом раке.

Распространение по венам встречается редко. Оно обусловлено прямым прорастанием опухоли в венозные сосуды. Приводит к отдаленным метастазам в печень.

Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, печень, изредка легкие, надпочечники, брюшина (слайд №2).

Особенности местного распространения рака прямой кишки близки к особенностям всей толстой кишки. Путем прямого прорастания опухоль может распространяться на околопрямокишечную клетчатку и соседние органы (задняя стенка влагалища, предстательная железа,мочевой пузырь, матку, брюшину).

Лимфогенное метастазирование при раке прямой кишки происходит в трех направлениях. С/3 и в/3 дает метастазы по лимфатическим сосудам вдоль верхней прямокишечной артерии(верхние прямокишечные узлы – 1 этап, забрюшинные лимфоузлы – 2 этап). Из н/3 прямой кишки метастазы распространяются в направлении средних прямокишечных артерий к боковым стенкам таза в верхние прямокишечные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфатические узлы (слайд №3).

Отдаленные метастазы при раке ободочной и прямой кишки при операции выявляются у 20-25% больных, чаще при опухолях левой половины кишки. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфоузлы, печень, реже – легкие, надпочечники, брюшина.

Выделяют четыре СТАДИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ .

I стадия- опухоль, занимающая меньше половины окружности ободочной кишки, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, без метастазов в лимфоузлы.

II стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки или прорастающая в мышечный слой, без(IIа) или с одиночными метастазами в лимфатические узлы(IIб).

III стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки, прорастающая серозную оболочку, или любая опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами (слайд № 4).

Классификация TNM.

TNМ клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).

102.1. Т– первичная опухоль

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизистую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. 2

Т3 – опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.

Т4 – опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.

Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.

102.2. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

102.3. М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1 – имеются отдаленные метастазы. (слайд №5)

102.4. рTNM патоморфологическая классификация.

102.4.1. рN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.

102.5. Резюме.

T1 – подслизистая основа.

T2 – мышечная оболочка.

T3 – субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.

T4 – другие органы и структуры, висцеральная брюшина.

N1 – ≤ 3 регионарные лимфатические узлы.

N2 – >3 регионарные лимфатические узлы.

Группировка по стадиям (таблица) .

Классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера (1953г.)

Стадтя А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.

Стадия В1 . Опухоль прорастаетмышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены.

Стадия В2 . Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены.

Стадия С1 . Поражены регионарные лимфатические узлы.

Стадия С2. Опухоль прорастаетсерозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы.

Стадия Д. Отдаленные метастазы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА . Характерных признаков, на основании которых можно в начальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое время не причиняет беспокойства. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются нарушения деятельности кишечника или общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоянии во многом зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинского персонала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.

СМПТОМЫ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Их 5 основных симптомов: болевые ощущения, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли.

1.Боль встречается у 90% больных, является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации. Характер и интенсивность болевых ощущений неодинакова. Обычно это тупая, ноющая, не очень интенсивная боль, обусловленная воспалительным процессом или прорастанием опухоли за пределы стенки кишки. В отдельных случаях боль проявляется в виде кратковременных острых приступов, напоминающих приступы острого аппендицита или холецистита. Такой характер боли связан с нарушением запирательной функции баугинеевой заслонки. При этом кишечное содержимое из слепой кишки забрасывается в дистальный отдел подвздошной, а спастическое сокращение последней вызывает боль. В то же время опухоль этой локализации сопровождается общими признаками (интоксикацией, субфебрильной температурой, слабостью, утомляемостью, похуданием, анемией). 2.Анемия . В этих случаях болезнь проявляется прогрессивным нарастанием гипохромного малокровия. Оно может выражено настолько интенсивно, что больные попадают на прием к врачу с жалобами на прогрессирующую слабость, головокружение, головную боль. Считают, что анемия не связана с внутрикишечным кровотечением, а это можно объяснить интоксикацией вследствие всасывания инфицированного содержимого кишки и продуктов распада опухоли.

3.Важным симптомом является наличие прощупываемой опухоли . К моменту поступления в клинику опухоль удается пропальпировать примерно у 70-80% больных. Легче прощупать экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненная или слегка чувствительна при пальпации, имеет четкие контуры и несколько закругленные края. Смещаемость новообразования зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечно-ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны. Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при новообразованиях, поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться

4.Синдром кишечного дискомфорта - тошнота, отрыжка, иногда рвота, неприятные ощущения во рту, вздутие в эпигастарльной области, дисфункция желудка.

5.Лихорадка встречается у 1/5 больных раком ободочной кишки, может продолжаться длительное время, иметь высокие цифры. Изредка температура является первым признаком опухоли.

Основным проявлением рака ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ являются нарушения функциональной и моторной деятельности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явления кишечного дискомфорта. Появление болей в животе, вздутие кишечника, урчание, задержка стула, сменяющаяся поносом, должны привлечь в себе внимание врача. Подобные жалобы у больных не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться основанием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследованию. Запор иногда сменяется частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Понос, сменяющий запор, бывает следствием того, что выше сужения кишки скапливаются каловые массы. И вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят через суженный участок пораженной опухолью кишки.

При значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, чаще хронической, проявляющейся периодической задержкой стула и газов, кратковременной болью и вздутием живота. В других случаях кишечная непроходимостью возникает остро в виде приступа резкой схваткообразной боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула и газов, усиленной, видимой на глаз перистальтикой кишечника, вздутием живота, болезненностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжением мышц и не резко выраженным

симптомом Щеткина.

Кишечная непроходимость на ранних этапах развития опухоли встречается редко. Обычно она возникает при новообразованиях, достигающих значительных размеров или циркулярно суживающих просвет кишки. Несмотря на это, наличие хронической или острой непроходимости кишечника не является признаком неоперабельности рака.

Непроходимость кишечника может возникнуть при опухоли, расположенной в любой части ободочной кишки, но у большинства таких больных новообразование расположено в сигме.

Такие симптомы, КАК БОЛЬ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И ПРОЩУПЫВАЕМОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ, при раке левой половины толстой кишки встречаются в 2-3 раза чаще, чем в правой, но наличие их существенно облегчает установление диагноза.

ТЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ .

Для рака правой половины ободочной кишки характерна тенденция к постепенному прогрессированию процесса и нарастанию количества и выраженности клинических симптомов. При опухолях дистальных отделов эта закономерность прослеживается реже, нередко заболевание проявляется внезапно кишечной непроходимостью.

КЛИНИЧЕСКИ ФОРМЫ.

5) Токсико-анемическая форма проявляется недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры, бледностью кожных покровов и развитием прогрессирующей анемии. Характерна для рака слепой и восходящей ободочной кишки.

6) Энтероколитическая форма (левая половина) характеризуется симптомокомплексом кишечных расстройств, длительными трудно устранимыми запорами, иногда сменяющимися поносами, вздутием кишечника, урчанием в животе, появлением слизистых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишки.

7) Диспептическая форма отличается функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, болями в животе, снижением аппетита, тошнотой, отрыжками, периодической рвотой, чувством тяжести и вздутием в подложечной области.

8) Обтурационная форма (левая половина) характеризуется ранним проявлением кишечной непроходимости. На первый план выступают бо

Рак желудка.doc

РАК ЖЕЛУДКА

Во всем мире рок желудка является одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных опухолей. Симптоматика на ран-ней или курабельной стадии минимальна или отсутствует, в связи с чем больные обращаются к врачу слишком поздно и поэтому лишь 15% из них переживают 5 лет, несмотря на повышение диагностиче-ских возможностей и усовершенствование методов лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Наиболее часто рак желудка наблюдается у жи-телей Японии, Центральных и Южных Анд и некоторых регионов

Восточной Европы. Рак желудка стал намного реже регистрироваться в США, странах Западной Европы. Раком желудка в 2 раза чаще за-болевают мужчины, старше 50 лет. После 70 лет частота этого заболе-вания значительно снижается.

ЭТИОЛОГИЯ. Причины рака желудка неизвестны. Предполагают участие в механизме развития заболевания N-нитрозных соединений, образовавшихся при превращении нитратов пищи в нитраты, которые в желудке взаимодействуют с вторичными или третичными аминами. Существует гипотеза о том, что фактором, способствующим заболева-, нию, служит изменение употребления с пищей насыщенных солей, маринованных продуктов и копченостей. Отмечено, что люди, зло-употребляющие алкогольными напитками, много курящие, нерегу-лярно питающиеся, принимающие чрезмерно горячую пищу, пищу после длительной температурной обработки, грубую пищу, механиче-ски травмирующую слизистую оболочку, употребляющие в пищу пе-регретые жиры, заболевают раком желудка наиболее часто.

К предрасполагающим факторам относят атрофический гаст-рит, полипоз желудка, каллезные язвы желудка.

^ Локализация рака желудка

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Экзофитпные опухоли:

1. Полиповидные;

2. Грибовидные;

3. Блюдцеобразные.

II. Эндофитные опухоли:

1 .язвенно-инфильтративный;

2.инфильтрирующий диффузный: - фиброзный (склер);

Коллоидный.

III. Переходные форм: имеет смешанную картину эндо- и экзофитного

IV. Рак situ:

Поверхностный рак (локализация в слизистой)

Инвазивный рак (локализация не глубже подслизистого слоя). ^ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Недифференцированные формы.

2. Дифференцированные формы:

Диффузный полиморфноклеточный;

Железистый;

Коллоидный;

Солидный;

Фиброзный.

Иногда опухоль в различных участках может иметь различное гис-тологическое происхождение и строение, включая в себя в различных комбинациях различные формы рака. Опухоли могут быть диморф-ными, триморфными. К редким формам рака относят: плоскоклеточ-ные раки (канкроиды), аденоакантома (аденоканкроид). Первая состо-ит из дистонированного эпителия пищевода, а вторая - из железистой ткани и многослойного плоского эпителия. Как редкость описывают остеопластический рак, аденокарциному из мерцательного эпителия и карциносаркому (опухоль, имеющая одновременно элементы и рака, и саркомы).

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА. Рост раковой опухоли происходит за счет размножения ее собственных клеток. Окружающие опухоль клетки в процесс опухолевого роста не вовлекаются. Метаста-зирование при раке желудка происходит главным образом по лимфа-тической системе. Распространение от опухолей, расположенных в верхней правой части желудка, происходит к узлам по ходу левой желудочной артерии, от опухолей левой верхней части желудка - к узлам по ходу селезеночной артерии, от опухолей нижней трети же-лудка - к узлам по ходу ветвей печеночной артерии. Сначала в бли-жайшие регионарные узлы, расположенные вблизи от стенки желудка у большой и малой кривизны, затем вместе с лимфой направляется в систему более отдаленных узлов, а оттуда - через грудной лимфатиче-ский проток в верхнюю полую вену. Лимфатические пути желудка широко анастомозируют между собою, малейшее препятствие для от-тока лимфы в положенном направлении приводит к тому, что она на-чинает поступать в сосуды соседней области. Соответственно этому изменяется и направление путей метастазирования. Метастазирование рака желудка может происходить и гематогенным путем в том случае, когда опухоль прорастает в просвет сосудов и клетки ее, отрываясь, перемещаются током крови. Чаще всего они направляются в систему воротной вены. Распространение метастазов может происходить и пу-тем имплантации с поверхности опухоли, прорастающей серозную оболочку желудка, и попадать в брюшную полость, оседать на парие- тальной или висцеральной брюшине, чаще всего в нижнем отделе жи-вота.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПО СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

1 стадия - Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, четко ограничена и не имеет регионарных метастазов.

2 стадия - Опухоль больших размеров, распространяется на все слои стенки желудка, кроме серозного, желудок подвижен и с прилежащими органами не спаян. Единичные подвижные метастазы имеются только в ближайших регионарных узлах.

3 стадия - Опухоль, прорастающая сквозь все слои стенки желудка, срастающаяся с окружающими органами, имеющая множест-венные регионарные метастазы.

4 стадия - Опухоль любых размеров и любого распространения при наличии отдаленных метастазов.

^ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

1.По признаку Т (первичная опухоль).

То - первичная опухоль не определяется;

Ti - опухоль любых размеров, поражает только слизистую оболочку или вовлекает и под слизистую;

Tg - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной обо-лочки;

Tg - опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние ор-ганы;

Т4 - опухоль, прорастающая всю толщину желудочной стенки, опу-холи, распространяющиеся на соседние органы.

2. По признаку N (региональные лимфатические узлы).

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лим-фатических узлов;

Ni - метастазы только в ближайших узлах;

N2 - более обширное поражение узлов, которые могут быть удале-ны;

N3 - неудаляемые узлы по ходу аорты, a.illiaca.

" 3. По признаку М (отдаленные метастазы).

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

Mq - отдаленные метастазы отсутствуют;

" mi - отдаленные метастазы имеются.

КЛИНИКА. Клинические проявления рака желудка весьма разнооб-разны и зависят от размеров и формы роста опухоли, ее локализации, стадии заболевания, а также от фона, на котором возникает опухоле-вое поражение.

Условно выделяют местные и общие проявления болезни. К мест-ным симптомам относят тупые боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита, вплоть до отвращения к некото-рым видам пищи (мясные блюда), тяжесть в эпигастральной области после еды, желудочный дискомфорт, быструю насыщаемость при приеме пищи, дисфагию. Вышесказанные симптомы характерны для далеко зашедшего рака желудка. Частота их выявления зависит от локализации и размеров опухоли.

Общие проявления заболевания - немотивированная общая сла-бость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, вя-лость, апатия, раздражительность, возбудимость развиваются до воз-никновения местных проявлений рака желудка. Наличие общих сим-птомов часто свидетельствует о поздней стадии заболевания.

На ранних стадиях развития рака желудка довольно длительное время клинические проявления болезни отсутствуют или нерезко вы-ражены, не причиняя больному серьезных неудобств, что и является главной причиной позднего обращения больного к врачу (80% боль-ных поступают в стационар с поздними стадиями рака желудка).

Рак пилорического отдела желудка проявляется различными сим-птомами, обусловленными сужением выхода из желудка и нарушени-ем эвакуации его содержимого. Наиболее частые симптомы: тяжесть, чувство распирания в эпигастральной области и быстрого насыщения после приема пищи. Быстро присоединяется отрыжка воздухом, а впоследствие - пищей. При выраженном нарушении эвакуации пищи появляется отрыжка «тухлым», рвота непереваренной пищей. При многократной рвоте развиваются выраженные нарушения водно-электролитного баланса и КОС (обезвоживание, снижение ОЦК, гипо-калиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический алкалоз).

^ Рак проксимального отдела желудка. Длительно протекает бессим-птомно. Наиболее частым симптомом является боль в эпигастральной области, иррадиирующая в левую половину грудной клетки и носит нередко приступообразный характер по типу стенокардии. При рас-пространении опухоли на кардиальное кольцо и брюшную часть пи-щевода появляется дисфагия, проявляющаяся в затруднении прохож-дения пищи.

^ Для локализации рака в кардиальной части характерны слюноте-чение, длительная упорная икота за счет прорастания опухолью вет-вей диафрагмального нерва, а также рвота слизью и недавно съеден-ной непереваренной пищей.

^ Рак тела желудка. Характерно длительное латентное течение. Не-редко первым симптомом рака тела желудка является профузное же-лудочное кровотечение, проявляющееся рвотой кровью или жидко-стью цвета «кофейной гущи». Нередко отмечается мелена.

^ Рак большой кривизны, желудка. Длительно отсутствует характер-ная клиническая симптоматика. Местные проявления заболевания определяются в поздних стадиях. Прорастание рака большой кривиз-ны желудка в поперечно-ободочную кишку приводит к формированию свища. Клинически осложнение проявляется в виде поносов с приме-сью непереваренной пищи, рвоты желудочным содержимым с запахом - каловых масс. Иногда опухоль, прорастая в толстую кишку (без обра-зования свища) суживает ее просвет, что проявляется частичной или полной кишечной непроходимостью.

^ Тотальное поражение желудка раком. Наблюдается при эндофит-ной форме роста опухоли и проявляется клинически в виде постоян-ных тупых болей в эпигастральной области, чувства тяжести, пере-полнения, быстрого насыщения после еды. У больных выявляются и различные общие симптомы ракового поражения желудка.

В клинической картине заболевания принято выделять ряд син-дромов.

1. Синдром «малых признаков Савицкого», который включает:

Изменение самочувствия больного с появлением немотивированной общей слабости;

Психическая депрессия;

Немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвраще-ния к пище;

Явления «желудочного дискомфорта»;

Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.

2. Синдром нарушения проходимости канала желудка.

3. Синдром нарушения эвакуаторной функции желудка и желудочной диспепсии.

4. Общий дистрофический синдром.

5. Болевой синдром.

6. Астено-невротический синдром.

7. Синдром компрессии опухолью окружающих органов и тканей.

8. Синдром лимфоидного метастазирования.

9. Синдром опухолевой интоксикации.

10.Синдром эрозивных кровотечений.

Таким образом, клиническая картина заболевания достаточно ва-риабельна. В этой связи сотрудниками НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова предложено деление всех случаев рака желудка в соот-ветствии с клиническим течением на 4 основных группы:

1. Заболевание, протекающее с преобладанием местных желудочных

Проявлений.

2. Заболевание, протекающее с преобладанием общих проявлений.

3. Заболевание, протекающее с картиной патологии других органов.

4. Бессимптомные раки.

Вместе с тем, несомненно, что особенности клинических проявле-ний и различия в клиническом течении рака желудка более всего за-висят от локализации опухоли и практически всегда все раки желуд-ка нужно делить на раки верхней трети желудка (раки входного отде-ла), раки средней трети желудка (раки тела) и раки нижней трети желудка (раки выходного отдела).

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечение.

2. Новообразование с последующим инфицированном слизистой.

3. Прободение стенки органа.

4. Флегмона желудочной стенки и другие осложнения (гнойный лим-фаденит, тромбофлебит, флегмона забрюшинной клетчатки и т.п.) ДИАГНОСТИКА. Жалобы, анамнез, клинические проявления зачас-тую бывают неспецифичными, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Объективный осмотр иногда позволяет выявить опухоль посредством пальпации, а также иногда метастазы. В основном рак желудка подтверждается с помощью специальных методов исследова-ния.

1 .Фиброгастроскопия позволяет уточнить тип опухоли, ее распро-страненность, взять биопсийный материал, диагностировать появле-ние осложнений. Противопоказания:

Острые воспалительные заболевания рта и глотки;

Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией;

Острый инфаркт миокарда;

Острое нарушение мозгового кровообращения;

Недостаточность кровообращения 3 стадии;

Психические расстройства.

Окончательная диагностика рака возможна на основании визуаль-ной картины атипии, данных гастроскопии и цитологии. 2.Рентгенография желудка. Контрастное исследование желудка обычно включает изучение пищевода и основных показателей со-стояния желудка (рельефа слизистой оболочки, положения, формы и смещаемое™ органа, моторно-эвакуаторной функции). Наряду с этим оценивается состояние всех отделов 12-перстной кишки. Рентгенографические признаки рака желудка:

А)утолщение складок в сочетании с их ригидностью, конверсией, об-рывом в определенном участке, бугристый характер поверхности;

Б)снижение эластичности и ригидность стенки желудка;

В)выпадение перистальтики в зоне поражения;

Г)дефект наполнения контура с образованием бугристой «ниши» и де-формацией прилежащего участка мышечного слоя. Края «ниши» обычно не высокие, без воспалительного вала;

Д)деформация свода или дна желудка с наличием узлов на фоне газо-вого пузыря;

Е)деформация абдоминального отдела пищевода с нарушением функ-ции в области кардии;

Ж)каскадный перегиб желудка на уровне кардии;

З)наличие изъязвлений в субкардиальном отделе. , З.Термография. Способ основан на регистрации теплоизлучения с по-верхности кожи, которое значительно изменяется при развитии со-ответствующих сосудистых реакций и изменению обмена веществ в тканях больного органа. Типичным для опухоли считают усиление теплоизлучения с поверхности участка кожи, соответствующего рас-положению опухоли. Компьютерная томография позволяет получить подробную информацию о распространении опухоли на соседние ор-ганы.

4. УЗИ органов брюшной полости позволяет определить метастазы в печени и наличие асцитической жидкости. Морфологическое под-тверждение метастатического поражения печени может быть полу-чено при чрезкожной пункции опухоли под контролем УЗИ с после-дующим цитологическим исследованием материала.

5.С помощью лапароскоп-uu можно осмотреть переднюю поверхность желудка, определить прорастание опухолью его серозного слоя, ос-мотреть передневерхнюю и нижнюю поверхность печени, селезенку, яичники.

ЛЕЧЕНИЕ. Единственный эффективный способ лечения - полное хирургическое удаление всех пораженных раком тканей. Обычно вы-полняют расширенную гастрэктомию.

Абсолютным противопоказанием к выполнению операции является IV стадия заболевания (при отсутствии тяжелых осложнений болезни - перфорации, профузного кровотечения, стенозе, когда вынужденно приходится выполнять паллиативные вмешательства).

К относительным противопоказаниям операции относят заболева-ния жизненно важных органов с декомпенсацией их функционального состояния.

Результаты хирургического лечения рака желудка зависят от ста-дии развития опухоли, ее размеров, формы роста, гистологической структуры и глубины поражения желудочной стенки. В последние го-, ды наибольшие успехи в лечении рака желудка были достигнуты в Японии.

К паллиативным операциям относят паллиативные резекции же-лудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (профузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Для улучшения результатов лечения больных раком желудка применяют химиотера-пию фторпроизводными препаратами (5-фторурацил, фторофур).

Лучевое лечение злокачественных опухолей желудка в связи с ма-лой эффективностью имеет весьма ограниченное применение. Более благоприятные результаты отмечены у больных раком кардиальной части желудка (особенно при плоскоклеточном раке).

ПРОГНОЗ. У большинства больных прогноз неблагоприятен. Не-большая часть больных подвергнутых радикальной операции, излечи-вается от этого грозного заболевания.

Одним из важнейших факторов, влияющих на отдаленные резуль-таты операции, является наличие метастазов в регионарных лимфати-ческих узлах, а также прорастание опухолью серозного слоя желудка и соседних органов.

ПРОФИЛАКТИКА рака желудка заключается в своевременном вы-явлении и лечении предраковых заболеваний (хронический ахиличе-ский гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы желудка). Необхо-димо диспансерное наблюдение за этой группой больных с использо-ванием современных инструментальных методов исследования (рент-генологических и эндоскопических).

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая онкология. Под ред. Н.Н.Блохина, Б.Е.Петерсона. - М.:Медицина, 1979. - Т.2. - С.148-247.

2. Окороков А.Н. - Лечение болезней внутренних органов:

Практ.руководство: В 8т. T.I. - Мн.Выш.шк., Белмедкнига, 1997.

3. Русанов А.А. Рак желудка. - М.: Медицина, 1988. - 232с.

4. Руководство по гастроэнтерологии в 3 томах под редакцией РАМЫ Ф.И.Комарова и член-корр. РАМН А.Л.Гребенева. - М.:

Медицина, 1995. - С.571-601.

Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Тема: Рак желудка Лекция 4 для ординаторов неонкологического профиля, обучающихся по специальности – Онкология обучающихся по специальности – Онкология Лектор: д.м.н., профессор Дыхно Юрий Александрович Красноярск, 2012

План лекции: План лекции: 1. Актуальность темы 2. Эпидемиология рака желудка 3. Факторы риска рака желудка 4. Предраковые заболевания желудка 5. Классификация и клиника рака желудка 6. Основные методы диагностики рака желудка 7. Методы лечения рака желудка 8. Отдалённые результаты лечения рака желудка 9. Медико-социальная экспертиза 10. Выводы

Факторы риска рака желудка Многолетнее инфицирование Многолетнее инфицирование H. pylori Злоупотребление алкоголем и поваренной солью Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Рефлюкс дуоденального содержимого в желудок (вторичные желчные кислоты) Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические Канцерогены, поступающие с водой и пищей (нитрозамины, полициклические углеводороды) углеводороды)

Факторы окружающей среды Состояние слизистой желудка Диетические факторы H.pylori (+) Курение (+) Алкоголь (+) Нарушение всасываемости витаминов (+) Поваренная соль (+) Нитраты (+) -каротины (-) Витамин С (-) Витамин Е (-) Se, Zn (-) Поваренная соль (+) Нитраты (+) Витамин С (-) Поваренная соль (+) -каротины (-) Нормальная слизистая Поверхностный гастрит Атрофический гастрит Метаплазия Дисплазия Рак Схема патогенеза РЖ T. Wadstorm, 1995

Классификация полипов желудка и частота их перехода в рак Группа Локализация Размеры полипа % малигнизации I Антральный отдел До 1 см 2,9 II Антральный отдел 1-2 см 9,1 III Антральный отдел Более 2 см 18 Тело желудка Независимо от размера 40,5 IVМножественные

Синдром малых признаков рака желудка (А.И. Савицкий, 1947) Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Психическая депрессия, утрата интереса к труду и окружающим, апатия, отчужденность Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище Немотивированное снижение аппетита, отвращение к пище «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности «Желудочный дискомфорт» - чувство переполнения, распирания, тяжести, болезненности Беспричинное похудание, бледность Беспричинное похудание, бледность У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов У больных с язвенной болезнью и гастритом -видоизменение и появление новых симптомов - ярко выражены 70% - недостаточно 18% - не было 12%

Клинические формы рака желудка 1. Гастралгическая (болевая) 2. Диспепсическая 3. Стенотическая 4. Анемическая 5. Сердечная 6. Булемическая 7. Энтероколитическая 8. Асцитическая 9. Печеночная 10. Легочная 11. Метастатическая 12. Фебрильная 13. Бессимптомная

Распространение рака желудка Контактный путь (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли) (опухолевые клетки распространяются при инфильтративных опухолях на 6-8 см, а при экзофитных – на 2-3 см от видимых границ опухоли)Имплантационный (метастазы Шницлера) Лимфогенный (метастазы в пупок, Вирхова, Крукенберга, и др.) Гематогенный (чаще поражается печень, реже – легкие, плевра, поджелудочная железа, почки)

Методы лечения рака желудка Хирургическое - Субтотальная резекция желудка - Радикальная гастрэктомия - Гастро-, энтеростомия Лучевое - Предоперационное (40-45Гр) - Интраоперационное (15 Гр) - Послеоперационное (45-60 Гр, радиоактивное золото) Химиотерапия - 5-фторурацил - Фторафур - Мимомицин С - Адриамицин - УФТ, S-1 - Полихимиотерапия: FAP, FAM, EAP, EFL и др. проксимальная дистальная

Причины поздней диагностики рака желудка Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Отсутствие онкологической настороженности врачей общей практики Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Сохраняется практика постановки диагноза хронический гастрит без рентгенологического и эндоскопического обследования Малая пропускная способность рентгенкабинетов Малая пропускная способность рентгенкабинетов Отсутствие разветвленной сети желудочных центров Отсутствие разветвленной сети желудочных центров

Трудовой прогноз при раке желудка Противопоказан тяжелый физический труд Противопоказан тяжелый физический труд Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Легкий труд в том числе административно- хозяйственный Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Диетическое питание каждые 2 – 3 часа Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Соблюдение санитарно-гигиенического режима, дополнительные перерывы Освобождение от командировок, разъездов по городу Освобождение от командировок, разъездов по городу

МСЭК при раке желудка I группа инвалидности: I группа инвалидности: - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. - больные с IV стадией, - при рецидиве и отдаленных метастазах, - при выраженной агастральной астении. II группа инвалидности: II группа инвалидности: - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту). - после экстирпации желудка и комбинированных операций (при переосвидетельствовании через год возможно назначить III группу пожизненно по анатомическому дефекту).

МСЭК после резекции желудка при I – II стадии Больничный лист в течение месяцев Больничный лист в течение месяцев III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд III группа инвалидности - для выполнявших легкий физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд II группа инвалидности - для выполнявших тяжелый физический труд

Литература: Основная 1) Давыдов, М. И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев, -М. ГЭОТАР-Медиа, Дополнительная 1) Онкология: национальное руководство / гл. ред. В. И. Чиссов [и др.] ; науч. ред. Г. А. Франк [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Онкология / пер. с англ. А. А. Моисеев; ред. Д. Касчиато [и др.]. - М.: Практика,) Онкология: модульный практикум: учебное пособие / М. И. Давыдов, Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа,) Черенков, В. Г. Клиническая онкология: учебное пособие / В. Г. Черенков. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Медицинская книга, Электронные ресурсы: 1) ИБС КрасГМУ 2) БД MedArt 3) БД Медицина 4) БД Ebsco 5) Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]. - М. : ГЭОТАР- Медиа, (CD-ROM)Онкология Онкология: модульный практикум Клиническая онкология Консультант врача. Онкология

Тема сегодняшней лекции является опухоль, занимающая в нашем регионе второе место среди злокачественных новообразований по заболеваемости и смертности – рак желудка (РЖ). Ежегодно он диагностируется у 4 тыс.

Жителей РБ, и является причиной смерти более 3 тыс. человек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Эпидемиология РЖ характеризуется обратной зависимостью частоты заболевания и уровня социально-экономического развития региона. В развитых странах заболеваемость раком желудка низка. Исключение составляет Япония, где высокая частота данной патологии (более 100 на 100000 населения) связана с традиционным национальным характером питания. Высока заболеваемость РЖ в Южной Америке, Азии и Восточной Европе, включая Россию и Белоруссию (38–42 случая на 100000 человек). Самая низкая в мире заболеваемость РЖ в США (7–9 на 100000 населения), хотя в начале 40х годов она достигала 30 на 100000. У мужчин РЖ наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Большинство заболевших РЖ – лица пожилого возраста (старше 50 лет). 80 % заболевших РЖ умирает. В Гомельской области в 1998 г. заболеваемость РЖ составила 41,5 смертность – 32,5 случая на 100000 населения.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Определяющую роль в развитии РЖ играют факторы питания:

ü переедание, избыточное потребление сложных углеводов и животных жиров (приводит к гипохлоргидрии и разрушению слизистого барьера),

ü систематическое употребление жареных блюд, многократное пережаривание жиров, (при этом образуется бензпирен и другие ПАУ),

ü регулярное употребление маринованных овощей, копченой и вяленой рыбы и мяса. Поваренная соль вызывает гиперплазию слизистой, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. Проведенные в Японии исследования показали, что регулярное употребление в пищу соленых продуктов увеличивает риск возникновения РЖ в 4–7 раз. Эффективность экспериментального канцерогенеза также резко возрастает при скармливании животным поваренной соли в дозе 200 мг/кг в сутки (для человека весом 70 кг – это 14 грамм).

ü потребление колодезной воды, которая может содержать высокие концентрации нитратов или Helicobacter pylori. Микроорганизм играет важную роль в развитии и поддержании атрофии желудочной слизистой и способен синтезировать сильные канцерогены – нитрозамины из поступающих в желудок нитратов и нитритов.

ü однообразное питание, недостаток витаминов антиоксидантной группы, регулярное употребление крепких алкогольных напитков.

Наряду с диетарными факторами существенно увеличивает риск развития РЖ является курение табака. У прекративших курить риск снижается, через 5–10 лет приближаясь к среднему в популяции.

В возникновении РЖ имеют значение недостаток в почве и воде кобальта, магния, никеля, ванадия и избыток кальция, меди, цинка, хрома (т. н. геогидрохимические факторы). Наиболее неблагоприятны по раку желудка песчаные, субпесчаные и торфяно-болотистые почвы.

Помимо экзогенных факторов, для некоторых форм РЖ доказано существование генетической предрасположенности. Так, диффузный РЖ в 7 раз чаще развивается у кровных родственников больных, у лиц со II группой крови и страдающих пернициозной анемией.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Рассмотрим клиническую анатомию желудка, т.к. она определяет характер распространения опухоли, ее клинические проявления и особенности лечения.

В желудке различают три отдела: верхнюю треть (проксимальный отдел, включающий кардию, субкардию и дно), среднюю треть (тело) и нижнюю треть (антральный и пилорический отделы). Кардия и привратник играют роль сфинктеров. Слизистая желудка представлена однорядным цилиндрическим эпителием. Почти вся поверхность органа, за исключением задней стенки кардии и мест прикрепления сальников, покрыта брюшиной.

Артериальная кровь к желудку поступает из ветвей чревного ствола: левой и правой желудочных, правой и левой желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий. Кроме того, существуют непостоянные задняя желудочная артерия (отходит от селезеночной артерии к задней стенке верхней трети желудка) и передняя желудочная артерия – идущая к углу Гиса ветвь левой нижней диафрагмальной артерии. Эти непостоянные сосуды могут иметь важное значение в случае повреждения селезенки у больного, перенесшего субтотальную дистальную резекцию желудка. При их отсутствии стандартная спленэктомия приведет к ишемии и некрозу культи желудка. Удаление селезенки нужно выполнять субкапсулярно, с сохранением коротких желудочных артерий, отходящих от селезеночной непосредственно в воротах селезенки, что технически сложно, или выполнять экстирпацию культи желудка.

Венозный дренаж осуществляется сопровождающими артерии одноименными венами. Вся венозная кровь от желудка оттекает в воротную вену и попадает в печень. Это определяет типичную локализацию гематогенных метастазов РЖ, в 95 % случаев поражающих печень.

Лимфатическая система желудка сложна. Лимфатические капилляры в стенке желудка расположены главным образом в подслизистом и субсерозном слоях. Ближайшие (перигастральные) лимфоузлы лежат по большой и малой кривизне, в месте прикрепления сальников к стенке желудка. От них лимфа течет к узлам, расположенным вдоль ветвей чревного ствола (левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий), в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке, далее – в ретропанкреатические, парааортальные, паракавальные лимфоузлы и лимфоузлы вокруг верхних брыжеечных сосудов, реже – в лимфоузлы средостения. Из парааортальных и паракавальных узлов лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который впадает в левый венозный угол (место слияния подключичной и внутренней яремной вен). Расположенные в данной зоне левые надключичные лимфоузлы нередко поражаются метастазами при различных опухолях (метастазы Вирхова). Перигастральные узлы, узлы ветвей чревного ствола, ворот селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связки в онкологии классифицируются как регионарные, остальные узлы являются отдаленными.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА.

В настоящее время получила признание концепция, различающая предраковые (или фоновые) состояния и предраковые изменения.

Фоновые состояния – это клиническое понятие, обозначающее заболевания, которые при определенных условиях могут привести к развитию рака. К ним относятся хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, полипы, хроническую язву желудка, перенесенную дистальную резекцию желудка или гастроэнтеростомию и болезнь Менетрие.

Предраковые изменения – это морфологическое понятие, означающие гистологически доказанные изменения слизистой, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. Акад. Шабад на основе проведенных в 60х годах исследований по экспериментальному канцерогенезу выделил следующие ступени малигнизации: нормальный эпителий→ пролиферирующий эпителий→ атипическая пролиферация (дисплазия) → рак in situ→ инвазивная опухоль. Роль тех или иных изменений продолжает изучаться. Общепризнанным предраковым изменением является тяжелая дисплазия.

Дисплазия – нарушение структуры ткани, выражающееся в патологической пролиферации, клеточной и тканевой атипии. Суть дисплазии - нарушение созревания и дифференцировки клеток. Различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени. Легкая и средняя степени дисплазии обратимы и существенно риск развития рака не повышают. Тяжелая дисплазия переходит в рак в 20–40 % случаев, микроскопически ее не всегда удается отличить от carcinoma in situ.

ФОНОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Хронический атрофический гастрит (ХАГ).

Наиболее частым заболеванием желудка является хронический гастрит. Он же у большинства (60 %) больных является предшественником РЖ. Рак развивается на фоне ХАГ.

В 5 раз риск неоплазии возрастает при гастрите типа А (поражает тело и дно желудка, сочетается с пернициозной анемией), и в 18 раз при гастрите типа В (поражает антральный отдел, связан с НР). Гастрит С (химический – обусловлен рефлюксом желчи, выявляется практически у всех больных старше 70 лет) сопровождается при кишечной метаплазией эпителия и коррелирует с повышенным риском развития рака выявлении неполной толстокишечной метаплазии.

Выявление ХАГ требует эндоскопического контроля с обязательной биопсией. Периодичность обследования определяется степенью дисплазии.

Полипы желудка.

Полипом называют округлую экзофитную опухоль слизистой оболочки полого органа. К полипам относят как опухолеподобные процессы: гиперпластические (регенераторные), воспалительные, ювенильные, гамартомные (Пейтца-Егерса и др.) и гетеротопические полипы, так и доброкачественные опухоли железистого эпителия – аденомы.

Предраковым заболеванием являются аденоматозные полипы, или аденомы (факультативный предрак). Практически во всех случаях при их гистологическом исследовании выявляется дисплазия. Различают одиночные полипы, множественные (или групповые, до 10 штук) и полипоз (более 10). Степень выраженности предраковых изменений и риск малигнизации тем выше, чем больше количество полипов и их размер (в полипах диаметром до 1 см. малигнизация выявляется в 5 % случаев, более 3 см. – в 48 %). Для установления характера полипа и обнаружения в нем очагов дисплазии или уже возникшего рака только эндоскопической биопсии недостаточно. Необходимо исследование всего полипа после его эндоскопического удаления (которое носит лечебно-диагностический характер).

Облигатным предраком является фамильный аденоматозный полипоз (ФАП). Большое количество аденоматозных полипов при этом заболевании поражает практически все отделы толстой кишки, очень часто - желудок и двенадцатиперстную кишку. Заболевание проявляется упорными поносами с примесью слизи и крови. Злокачественная трансформация обычно наблюдается уже в возрасте 20–25 лет. Лечение заключается в резекции пораженного органа. Выполняется гастрэктомия или резекция желудка с последующим динамическим эндоскопическим контролем и удалением полипов культи желудка. При обнаружении множественных полипов в желудке необходимо выполнить колоноскопию и, наоборот, выявление полипоза толстой кишки диктует необходимость гастродуоденоскопии.

Хроническая язва желудка.

Традиционно одним из важнейших предраковых заболеваний желудка считается его хроническая язва. Однако в настоящее время роль хронической язвы в развитии РЖ подвергается пересмотру. В результате проведенных в последние годы исследований стало очевидно, что большинство т.н. "малигнизированных" язв желудка изначально являются изъязвленными раковыми опухолями, или первично-язвенными раками.

Злокачественные новообразования растут медленно. Скорость роста определяется временем удвоения опухоли (для большинства новообразований – не менее 120 дней), и быстрое увеличение наблюдается лишь по достижении новообразованием больших размеров. Исследования кинетики опухолевого роста, проведенные Фуджита (Fujita), показали, что от начала инициации рака до появления клинических симптомов проходит, в зависимости от гистологического типа, в среднем, от 10 до 18 лет. Самый быстрорастущий рак желудка проходит этот период за 5–7 лет. Ранняя стадия рака желудка даже при максимальной скорости роста занимает период длительностью не менее 5 лет. Рак может существовать долгое время, не вызывая никаких, либо самые незначительные клинические проявления. "Обострение" и "заживление" раковой язвы могут носить циклический сезонный характер, и, что очень важно, "язва" может заживать под действием консервативной терапии. Появление ульцерозного дефекта опухоли и его репарация зависят от иммунной агрессии, повреждающего действия желудочного содержимого, ишемии опухоли и защиты слизистым барьером.

Таким образом, по клиническим проявлениям, длительности течения, сезонности обострений и эффекту медикаментозного лечения первично-язвенный рак и истинная язва часто неразличимы. Многие так называемые малигнизированные язвы, рак в которых обнаружен после длительного консервативного лечения, являются первичными карциномами.

Согласно данным Института Онкологии имени Герцена, даже морфологическое исследование макропрепарата (резецированного желудка) не всегда позволяет определить, имеет место первично-язвенный рак или малигнизированная язва. Рубцовые изменения в краях язвенного дефекта, эндартериит, облитерация сосудов, невромы выявляются и в раковой ткани. Единственными достоверными признаками малигнизированной язвы могут служить структуры рака in situ и ограниченная раковая инфильтрация в крае язвы при условии небольшой глубины инвазии. Таким образом, вопрос о роли хронической язвы в развитии РЖ продолжает изучаться. Принято считать, что повышенным риском малигнизации характеризуются язвы, длительно не заживающие, больших размеров, "каллезного" характера, и локализующиеся в кардии или на большой кривизне. Описаны классические признаки малигнизированной язвы (Хаусера-Федореева) – неровность контуров ниши, их подрытость, нависание одного из краев, конвергенция складок слизистой к одному из краев язвы, однако они наблюдаются только у 1/3 больных.

В практическом отношении целесообразна следующая концепция: любое изъязвление слизистой желудка должно рассматривается как потенциальный рак, пока гистологически не доказано обратное. При эндоскопии в случае обнаружения язвы необходимо брать не менее 6 биоптатов из дна и краев дефекта, а также из зоны околоязвенного гастрита (вероятность верификации при этом составляет 85 %). Забор 10 кусочков повышает вероятность верификации до 95 %. При возможности параллельно с гистологическим следует проводить цитологическое исследование мазков-отпечатков с биоптатов. Проведение дифференциальной диагностики без морфологического исследования недопустимо. В случае рубцевания язвы при контрольной гастроскопии должна выполняться многофокусная биопсия постязвенного рубца и окружающей слизистой.

Болезнь Менетрие.

При болезни Менетрие (гигинтоскладчатом, или опухольсимулирующем гастрите) слизистая желудка напоминает мозговые извилины. Гигантские складками слизистой толщиной 2–5 см. чаще локализуются в области дна и тела желудка. Гистологически выявляется гиперплазия ямочного эпителия с кистозными расширениями. Этиология заболевания неизвестна. Из-за повышенной секреции слизи и потери белка развиваются анемия и гипопротеинемия. Это крайне редкая патология. Описаны случаи ее самопроизвольной регрессии. Частота малигнизации – 2–4 %.

Состояние после дистальной резекции желудка и гастроэнтеростомии. В 1922 г. Бальфур (Balfour) обнаружил связь между развитием рака и предшествующей резекцией желудка по поводу доброкачественного заболевания. Ахилия, которая закономерно развивается после резекции желудка (которой хирурги специально добиваются, удаляя не менее 2/3 органа) способствует развитию микрофлоры, снижению слизистого барьера. Кроме того, после операций типа Бильрот-I и Бильрот-II (Гофместера-Финстерера) постоянно наблюдается рефлюкс желчи в культю желудка. В результате у всех больных в отдаленные сроки после операции возникает атрофический гастрит культи, морфологическое исследование выявляет дисплазию и кишечную метаплазию эпителия. Через 15–25 лет после операции риск рака культи составляет 7 %. Практически отсутствует риск рака культи при реконструкции по Ру, исключающей рефлюкс желчи.

Если резекция желудка была выполнена по поводу рака, то опухолевый рост в культе желудка, выявленный в первые 5 лет после операции, трактуется как местный рецидив; позже – как самостоятельная опухоль – первично-множественный метахронный рак.

МОРФОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Макроскопические формы.

Классификация Borrmann (1926) делит опухоли желудка на 5 макроскопических типов. Тип I представляет полиповидную или грибовидную опухоль, тип II – это изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма), тип III – инфильтративно-язвенная опухоль, тип IV – диффузная инфильтративная опухоль, и тип V – неклассифицируемая опухоль. Первый и второй типы представляют собой экзофитные формы, причем полиповидная опухоль при возникновении некроза и изъязвлении превращается в блюдцеобразную. Третий и четвертый типы – эндофитные образования, отличающиеся лишь наличием язвенного дефекта.

Данная система не относится к ранним ракам, для описания которых общепринятой является классификация Японского общества эндоскопистов (1962 г.). Ранним раком желудка называется опухоль с инвазией не глубже подслизистого слоя, до 3 см. в диаметре и без метастазов в лимфоузлы.

Выделяют следующие макроскопические формы РЖ:

I – выбухающий,

II – поверхностный,

IIa – поверхностно-приподнятый,

IIb – поверхностно-плоский,

IIc – поверхностно-вдавленный,

III – углубленный.

Гистологическая классификация.

К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся:

1. аденокарцинома (95 %),

2. железисто-плоскоклеточный рак,

3. плоскоклеточный рак,

4. недифференцированный рак и

5. неклассифицируемый рак.

Аденокарцинома бывает следующих видов:

а) папиллярная (сосочковая) – всегда высокодифференцированная;

б) тубулярная – высоко- и умеренно дифференцированная,

в) низкодифференцированная – ее еще называют солидной, что означает отсутствие в ней железистых просветов,

г) перстневидноклеточная – всегда низкодифференцированная, своим названием обязана внутриклеточным скоплениям слизи, оттесняющим ядро на периферию (по микроскопической картине напоминает перстень);

б) слизистая (муцинозная) – характеризуется внеклеточным накоплением слизи.

Плоскоклеточный рак желудка иногда возникает на фоне рубцов после химических ожогов.

Железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный) рак содержит элементы аденогенной и эпидермоидной опухоли, иногда обнаруживается в кардии.

По степени дифференцировки рак может быть высоко дифференцированным (G1), умеренно дифференцированным (G2) – в этих случаях наблюдаются морфологические признаки родоначального эпителия, низко дифференцированным (G3) – признаки родоначальной ткани определяются с трудом и недифференцированным (G4) – тканевая принадлежность опухоли при обычном микроскопическом исследовании неустановима. Часто наблюдается смешанная дифференцировка, в этом случае степень определяется по преобладающему тканевому компоненту. Чем сильнее анаплазирована опухоль, т.е. ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз.

В 1965 г. французский ученый Лорен (Lauren) разделил все раки желудка на 2 основных типа, отличающихся по макро- и микроскопической картине, характеру метастазирования, клиническому течению и прогнозу: интестинальный и диффузный.

Интестинальный тип рака обычно обусловлен воздействием внешних этиологических факторов – возникает в зонах дисплазии, атрофии и кишечной метаплазии желудочной слизистой (отсюда и термин "интестинальный"), чаще возникает у мужчин, лиц пожилого возраста. Интестинальный рак исходно высоко или умеренно дифференцирован (папиллярные или тубулярные раки), хотя со временем вследствие опухолевой прогрессии дифференцировка может снижаться. Макроскопически это полиповидые и блюдцеобразные опухоли. Для данной формы рака характерно преимущественно лимфогенное метастазирование, результаты его лечения могут быть существенно улучшены при выполнении расширенной лимфаденэктомии.

Диффузный тип обычно не связан с особенностями питания и другими экзогенными влияниями, развивается в относительно молодом возрасте, преимущественно у женщин. Для этой форы рака доказана генетическая предрасположенность: он чаще встречается у лиц со второй группой крови и страдающих пернициозной анемией. У кровных родственников больных раком желудка диффузного типа риск заболевания в 7 раз выше. Морфологически диффузный рак исходно анаплазирован (перстневидноклеточный, муцинозный или недифференцированный), макроскопически –инфильтративно-язвенный или диффузно-инфильтративный. Этот тип рака характеризуется ранним и бурным метастазированием, наклонностью к перитонеальной диссеминации и плохим прогнозом.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЖ.

РЖ чаще возникает в нижней, реже – в верхней или средней трети органа. Распространение опухоли происходит в результате ее инвазивного роста и метастазирования. Распространяясь в продольном направлении, опухоль может переходить на пищевод и 12-перстную кишку. Инфильтрация стенки в проксимальном направлении наблюдается чаще, чем в дистальном – это характерно для раков всего пищеварительного тракта. При эндофитных формах опухолевые клетки нередко обнаруживаются в 6–8 см. от видимого края опухоли, при экзофитных – в 1,5–3 см. Раковая опухоль, поражая всю толщу стенки желудка, может врастать в смежные структуры (чаще – поджелудочную железу, мезоколон, поперечную ободочную кишку, левую долю печени, селезенку).

Метастазирование (появление опухолевых очагов на определенном расстоянии от первичной опухоли) может быть лимфогенным, гематогенным и контактным. Вероятность метастазирования опухоли возрастает с увеличением ее размеров – больше длительность существования опухоли, площадь контакта с кровеносными и лимфатическими капиллярами и брюшной полостью. Однако могут быть опухоли громадных размеров, врастающие в несколько соседних органов, например, ПЖ, селезенку, ПОК, печень, надпочечник, почку и диафрагму, без метастазов, и маленькие опухоли, прорастающие не глубже подслизистого слоя, с лимфогенными и даже гематогенными метастазами. 5 % опухолей в пределах слизистой желудка имеют регионарные метастазы.

Лимфогенное метастазирование. С током лимфы опухолевые клетки попадают в перигастральные лимфоузлы, лимфоузлы по ходу ветвей чревного ствола, далее – в парааортальные, паракавальные и лимфоузлы корня брыжейки, левые надключичные лимфоузлы (метастаз Вирхова), левые подмышечные (метастаз Айриша, Irish).

Регионарные метастазы – в лимфоузлы сальника, связок желудка, по ходу ветвей чревного ствола, ворот селезенки – могут быть удалены при выполнении лимфаденэктомии. Остальные метастазы являются отдаленными и свидетельствуют о генерализации опухолевого процесса. Больной с отдаленными метастазами принципиально не может быть излечен хирургическим методом.

Гематогенные метастазы – всегда отдаленные, в 95 % случаев образуются в печени. Редко поражаются метастазами РЖ легкие, кости, кожа.

Контактные (имплантационные) метастазы представляют собой диссеминацию раковых клеток по серозным покровам. Этот тип метастазирования не следует путать с врастанием опухоли! Необходимым условием для появления имплантационных метастазов действительно является прорастание опухолью серозной оболочки органа, после чего раковые клетки могут отрываться от первичной опухоли, мигрировать по брюшной полости и имплантироваться в различных участках брюшины, давать дочерние очаги роста – имплантационные метастазы. Контактное, или имплантационное метастазирование по брюшине иначе называется канцероматозом брюшины, или диссеминацией по брюшине, контактные метастазы по плевре – канцероматозом плевры. Если прорастание первичной опухолью даже нескольких смежных структур не исключает возможности радикальной операции, то выявление диссеминатов по брюшине свидетельствует о неоперабельности больного (пример). Выглядят они как белесоватые просовидные узелки плотной консистенции, брюшина при появлении диссеминатов становится шероховатой на ощупь. Особенно часто перитонеальная диссеминация возникает при диффузной форме РЖ. Под действием гравитации раковые клетки перемещаются вниз, и возникают диссеминаты по брюшине дугласовой ямки (метастазы Шнитцлера), в яичники (Крукенберга), в пупок (метастаз сестры Мэри Джозеф). Одним из наиболее часто выявляемых уже при физикальном исследовании больного является метастаз Шнитцлера. Клиническое значение его заключается в возможности установить запущенность рака уже при физикальном исследовании больного. При пальцевом исследовании прямой кишки проксимальнее простаты (у мужчин) или шейки матки (у женщин) определяется плотный бугристый тяж, иногда охватывающий переднюю полуокружность кишки. Слизистая над пальпируемым образованием не изменена – эластичная, смещаемая. Метастаз Шнитцлера нужно дифференцировать с уплотненными семенными пузырьками при хроническом простатовезикулите. Если этот метастаз является единственным признаком неоперабельности, необходима его морфологическая верификация путем трансректальной или трансвагинальной пункции. Множественные метастазы по брюшине (перитонеальный карциноматоз) сопровождаются асцитом. Метастаз Шнитцлера иногда называют метастазом в параректальную клетчатку. Действительно, при массивном метастатическом поражении забрюшинных лимфоузлов иногда могут появляться ретроградные лимфогенные метастазы в параректальные лимфоузлы. Но значительно чаще метастаз Шнитцлера имеет имплантационный характер.

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

В настоящее время применяется наиболее широко применяется международная классификация по системе TNM (5е издание, 1997 г.).

Т – первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома.

Т1 – инфильтрация до подслизистого слоя.

Т2 – инфильтрация до субсерозного слоя.

Т3 – прорастание серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии в соседние структуры.

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры.

Примечание:

Опухоль может прорастать мышечные слои стенки, вовлекая желудочно-толстокишечную ил желудочно-селезеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальники, опухоль классифицируется как Т3.

Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишки, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, почка, надпочечник, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

Внутристеночное распространение на 12перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными л/у для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1,3,5) и большой (2,4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10,11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12)) Поражение других внутрибрюшинных узлов классифицируется как отдаленные метастазы.

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 – метастазы в 1–6 лимфоузлах.

N2 – метастазы в 7–15 лимфоузлах.

N3 – метастазы более чем в 15 лимфоузлах.

Примечание:

pN0 – гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

М – отдалённые метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

М1 – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Ранний рак желудка не обладает какими-либо патогномоничными симптомами. Жалобы могут соответствовать различным желудочным заболеваниям.

Болевой синдром при опухолях до 3 см. в диаметре наблюдается в среднем у 30–40 % больных, чаще – при наличии изъязвления опухоли (сопровождается инфицированием, перифокальным воспалением). Условно его делят на язвенноподобный и гастритоподобный.

Примерно с той же частотой встречаются симптомы "желудочного дискомфорта" – чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка.

Общие симптомы (похудание, общая слабость) при раннем раке желудка встречаются редко и являются преходящими. А.И.Савицкий объединил проявления РЖ в так называемый "синдром малых признаков":

ü немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности,

ü немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе),

ü явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота),

ü беспричинное прогрессирующее похудание,

ü стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов,

ü психическая депрессия.

Название синдрома в настоящее время чаще употребляется в кавычках – он не наблюдается при раннем раке, а свидетельствует о распространенности опухолевого процесса и неблагоприятном для жизни прогнозе.

В редких случаях ранний рак желудка может выдать себя острым желудочным кровотечением, а чаще он обнаруживается при исследованиях, назначенных профилактически или по поводу предполагаемого неопухолевого заболевания.

Развернутая клиника наблюдается, как правило, при местнораспространённом раке желудка. Помимо перечисленных выше общих проявлений, могут быть местные симптомы, характер которых зависит от локализации опухоли.

Рак нижней трети желудка.

Характерны боль в эпигастрии после еды, чувство переполнения, тошнота и рвота съеденной накануне пищей. Иногда во время операции у таких больных извлекают из желудка продукты, которые он съел 2–3 недели назад (например, грибы, и т. п.) Больные ограничивают себя в пище, иногда специально вызывают у себя рвоту, приносящую облегчение, быстро истощаются. Как казуистический симптом при раке желудка описывается повышенный аппетит (инфильтративная опухоль привратника превращает его в ригидную, несмыкающуюся трубку; пища сразу покидает желудок, поэтому отсутствует чувство насыщения).

Рак верхней трети желудка.

Проявляется болями в эпигастрии, области мечевидного отростка и нижней части грудины, которые могут быть связаны или не связаны с едой. Возникает дисфагия и боли при прохождении пищи через кардию (одинофагия).

Рак средней трети желудка.

Опухоли средней трети желудка, как правило, длительное время ничем себя не проявляют. Постепенно возникают боли в эпигастрии после еды, быстрая насыщаемость, чаще связанная с уменьшением объема желудка при инфильтративных опухолях. Может быть рвота (в отличие от стенозирующих раков – небольшое количество рвотных масс, примесь желчи). Реже клиника бывает обусловлена сужением желудка по типу "песочных часов" или трубки.

Рак средней и нижней третей желудка может определяться пальпаторно (иногда обнаруживается самими больными). Пальпаторно могут обнаруживаться отдаленные метастазы: в печень (край ее уплотняется, становится неровным, выступает из-под реберной дуги), в пупок, в периферические лимфоузлы (плотные, округлые, гладкие, смещаемы, безболезненные – до тех пор, пока не наступило прорастание капсулы лимфоузла).

Диагностика РЖ.

1. Опрос – позволяет выявить характерные жалобы и анамнестические данные.

2. Физикальное исследование – включает пальпацию периферических лимфоузлов (надключичных, подмышечных, паховых), живота, пупочного кольца, ректальное и вагинальное (у женщин) исследования.

3. При лабораторном исследовании крови может выявляться анемия, повышение СОЭ, гипопротеинемия, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

4. Фиброгастроскопия является основным методом точной диагностики рака желудка. Осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить прямую и косвенную информацию о патологическом очаге и фоновой патологии. Должны быть тщательно оценены форма, размеры, локализация опухоли, включая проксимальное и дистальное распространение и сопутствующие изменения слизистой оболочки. Обязательна полипозиционная биопсия (диагностическая точность гастроскопии без биопсии равняется примерно 70 %).

5. Рентгеноскопия желудка – в некоторых случаях она более информативна, чем эндоскопия. Когда опухоль растёт подслизисто, и при эндоскопии могут быть выявлены лишь косвенные признаки, при рентгеноскопии выявляется ригидность стенок желудка, изменения перистальтики, формы, размеров и т. д. Существенно повышается разрешающая способность рентгенологического исследования при использовании методики первичного двойного контрастирования.

6. Ультразвуковое исследование с помощью наружного датчика применяется для оценки состояния прежде всего забрюшинных лимфоузлов и печени. Хотя большие опухоли полых органов также могут выявляться при эхоскопии, ее разрешающие возможности в данном случае значительно ниже, чем эндоскопического и рентгенологического исследования. Новым и в настоящий момент нераспространенным методом является эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ). Для эндоУЗИ применяется датчик, прикрепленный к концу эндоскопа. Метод может оказаться ценным для обнаружения маленьких подслизистых опухолей. Исследование обладает высокой точностью при определении глубины инвазии опухоли и для оценки состояния регионарных лимфоузлов.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемо­сти и смертности от рака желудка. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных опухолей занимает тре­тье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин - пятое. В США статистические данные по раку желудка настоль­ко благоприятные, что появились оптимистические публикации об исчезающей опухоли. Однако есть государства, где рак желуд­ка по-прежнему занимает первое место среди других злокачест­венных опухолей (Чили).

Этиология. До настоящего времени этиология рака желудка не установлена. Факторы, играющие роль в возникновении этой опухоли, принято делить на эндогенные и экзогенные. К эндо­генным факторам относят генетическую предрасполо­женность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогаст-ральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения. Среди экзогенных факторов выделяют: средовые(нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; куре­ние), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактери­альные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).

Генетическая предрасположенность определяется наследст­венной нестабильностью генома. Гормонально-метаболический дисбаланс проявляется изменением количества и рецепции гор­монов и других биологически активных веществ. Считают, что в развитии рака желудка могут играть роль стероидные гормоны, гастрин, трийодтиронин, соматостатин. Энтерогастральный реф-люкс приводит к забросу в желудок содержимого двенадцатипер­стной кишки с токсичными для желудочного эпителия желчны­ми кислотами и лизолецитином. Нитрозосоединения (N-нитрозамины, N-гуанидины, N-нитрозиндолы) являются прямыми и не­прямыми генотоксическими канцерогенами, могут попадать в желудок извне или образовываться эндогенно под влиянием бак­терий. Большое количество нитрозосоединений содержится в морских продуктах, бобах, китайской капусте, соевом соусе. Ку­рение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содер­жания в табачном дыме полициклических ароматических углево­дородов и никотина. Алиментарные факторы либо непосредст­венно повреждают эпителий желудка (алкоголь, избыток пова­ренной соли, специи), либо снижают ее репаративные свойства (недостаток витаминов С и Е), либо способствуют образованию в желудке нитрозосоединений под влиянием бактерий (неправиль­но сохраняемая пища).

Имеются многочисленные экспериментальные данные о зна­чении канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, хо­лестерин и др.) в развитии рака желудка. Было показано возник­новение рака желудка "кишечного" типа под влиянием экзогеных канцерогенов, а развитие рака желудка "диффузного" типа в большей степени связывают с индивидуальными генетическими особенностями организма.

Патогенез. В развитии рака желудка необходимо учитывать тот фон, на котором он появляется. Исключительно редко опу­холь возникает в практически здоровом желудке, на неизменен­ном фоне (de novo). Значительно чаще раку предшествуют раз­личные процессы, которые обозначают как предраковые. При­нято выделять предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковые состояния (клиническое поня­тие) - заболевания, при которых риск развития рака повышен.

Предраковые изменения (морфологическое по­нятие) - гистологическая "ненормальность", в которой рак мо­жет развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке.

Существует целая группа заболеваний желудка, которые от­носят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они достоверно на 20-100 % повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда от­носят в первую очередь аденому желудка (аденоматозный по­лип), злокачественный потенциал его равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергает­ся малигнизации. Второе место занимает хронический атрофи-ческий гастрит, который занимает 3 / 4 в структуре всех предра­ковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распространенности - вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией. В 3-5 раз чаще разви­вается рак желудка при пернициозной анемии (заболевание, при котором в теле желудка, как правило, развивается быстро про­грессирующий хронический атрофический гастрит). Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка. Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак. Благодаря со­временным совершенным эндоскопическим методам исследова­ния (с помощью японского гастрофиброскопа) удалось просле­дить за этими процессами в динамике. Оказалось, что хрониче­ская язва желудка малигнизирует не так часто - в 0,6-2,8 % случаев.

Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, пе­ренесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных про­цессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатиче­ским содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребы­ванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мута­генное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желуд­ка рак в культе развивается у 5-8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6-8 раз.

К числу редких заболеваний желудка относится болезнь Менетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры - "гипертрофическая гастропатия". Злока­чественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип, злокачественный потен­циал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на ко­тором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.

Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышен­ного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются ги­стологически предраковые изменения, к которым относят, сог­ласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно - тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет - у 100 %. Но кишечная мета­плазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толсто­кишечной.

а Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэто­му правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпи­телия, перестроенного по кишечному типу, т.е. метаплазированного.

Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его кан­церогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех выше­перечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и диспла­зии, и рака желудка.

Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпи­телия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секре-тирующими сульфомуцины, является дисплазией).

Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала неинвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности - с использованием антител к ламинину и коллаге­ну IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.

Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий - из единого источника - камбиальных элементов и кле­ток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация ра­ка желудка строится с учетом следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы и гистологического типа.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кри­визны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказан­ных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка - тотальным. Опухоль может располагаться

в любом отделе желудка, но самая частая локализация - пило-рический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации прихо­дится 3 /4 всех карцином желудка.

Клинико-анатомические (макроскопиче­ские) формы рака желудка принято подразделять на 3 группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается ги­стологический тип рака.

Макроскопические формы рака желудка

[Серов В.В., 1970]

1. Рак с преимущественно экзофитным ростом: а бляшковидный рак

а полипозныи рак

а грибовидный (фунгозный) рак

а изъязвленный рак

в том числе:

Первично-язвенный

Блюдцеобразный (рак-язва)

Рак из хронической язвы (язва-рак)

2. Рак с преимущественно эндофитным ростом: а инфильтративно-язвенный

а диффузный

3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста: а переходные формы

(классификация ВОЗ)

1. Аденокарцинома Варианты

по строению по степени дифференцировки

▲тубулярная ▲ высокодифференцированная

▲ сосочковая (папиллярная) ▲ умеренно дифференцированная

▲ муцинозная (слизистый рак) ▲ низкодифференцированная

2. Недифференцированный рак

3. Плоскоклеточный

4. Железисто-плоскоклеточный

5. Неклассифицируемый рак

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак - редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой обо­лочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см в диамет­ре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференциро­ванного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид по­липа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате ма-лигнизации аденоматозного полипа, что может быть результа­том дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преоблада­ния экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и оча­ги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего явля­ется стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологиче­ски опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо не­дифференцированного рака.

Изъязвленный рак - самая распространенная мак­роскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому вы­деляют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характе­ризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития -стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опу­холь манифестирует характерными для язвенной болезни сим­птомами преимущественно на поздних стадиях, когда практиче­ски ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, под­вергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - самая частая макроскопи­ческая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строе­ние в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязв­ления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком.

Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на ма­лой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее - представлена глубоким де­фектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края - проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухо­левой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутаци­онные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мы­шечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.

Диффузный рак - макроскопическая форма рака, ха­рактеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прора­стает стенку желудка, последняя обычно утолщена до несколь­ких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболоч­ка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пи­столета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически - не­дифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрес­сии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный рак отличает вы­раженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной сторо­ны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизи­стой оболочки - с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и час­то является обширной по размерам - субтотальной или тоталь­ной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит ста­дийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит от­печаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются про­должением роста тех форм рака, которые макроскопически пло­хо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.

Ранний рак желудка - это не временное понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка, реже - в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак - это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прора­стает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важ­но с клинической точки зрения, так как при ней хороший прог­ноз - практически 100 % пятилетняя выживаемость после опе­рации, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.

Гистологические типы рака желудка (см. Классификацию ВОЗ на с. 431).

Метастазирование. Рак желудка дает метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфати­ческих узлах, расположенных на малой и большой кривизне же­лудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные ме­тастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатиче­ские узлы. Однако, помимо ортоградных, рак желудка может да­вать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яични­ка (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфати­ческий узел (вирховская железа).

Имплантационные метастазы. Для рака желуд­ка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, пери­карда, диафрагмы, брюшины, сальника.

Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще все­го дает метастазы в печень, реже - в легкие, головной мозг, ко­сти, почки, еще реже - в надпочечники и в поджелудочную же­лезу.

Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с не­крозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложне­ния возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При про­растании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, пор­тальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непрохо­димость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахек­сия, обусловленная голоданием больных и выраженной интокси­кацией.