Декомпенсация кишечника у новорожденных. Транзиторные желудочно-кишечные расстройства у новорождённых. Нередко появляются опасные признаки

Срыгивания, рвота, метеоризм, дисбиоз кишечника, алиментарные диспепсии, желтуха

СРЫГИВАНИЯ

Новорождённые предрасположены к срыгиваниям или регургитации небольшого количества молока после кормления.

Это связано со слабостью кардиального сфинктера, с горизонтальным расположением желудка, горизонтальным положением ребенка при кормлении и достаточно большим объёмом пищи, поступающим при одном приёме. При срыгивании возврат пищи обусловлен сокращениями мускулатуры желудка. Состояние ребенка при этом не нарушается.

Функциональные нарушения, проявляющиеся рвотой и срыгиваниями, обусловлены замедленной эвакуацией пищи из желудка, нарушением перистальтики желудка и кишечника вследствие недостаточной зрелости регуляции моторной функции этих органов. Функциональной рвотой и срыгиваниями могут сопровождаться заболевания ЖКТ: пилороспазм, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, ахалазия пищевода, гастрит.

РВОТА

Рвота у новорождённого - непроизвольный рефлекторный выброс содержимого желудка из -за сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки. В первый день после рождения возможна рвота с примесью мекония, если он присутствует в ОВ.

Рвота бывает при повышении давления в желудке и кишечнике и при раздражении их хеморецепторов (например, токсинами), импульсы от которых поступают в рвотный центр.

Рвотный центр располагается вблизи основных вегетативных центров (дыхательного, кашлевого, сосудодвигательного) и его активизация происходит при их реактивном изменении: повышении внутричерепного давления, раздражении брюшины, желчных протоков и др.

Рвота и срыгивания могут быть вторичными признаками инфекционной, мозговой патологии и болезней, связанных с нарушением метаболизма (галактоземии, ВГКН, наследственной патологии обмена веществ и врождённой патологии почек).

У новорождённого признаки тошноты проявляются беспокойством, бледностью и тахикардией, отказом от еды.

Функциональные нарушения (рвоту и срыгивания) можно коррегировать с помощью изменения положения новорождённого во время кормления. Ребенка после кормления укладывают на спину или на правый бок на щит с приподнятым на 30 градусов головным концом. Обязательно увеличивают частоту кормлений до 10–12 раз в сутки, благодаря чему уменьшается объём молока, который поступает в желудок ребёнка во время каждого кормления.

Следует учитывать, что лучше всего ребенок усваивает грудное молоко матери. Рекомендовано завершать грудное кормление специальными адаптированными смесями с загустителями, в состав которых включают рисовый крахмал и клейковину рожкового дерева.

МЕТЕОРИЗМ

Функциональные срыгивания и рвота могут быть связаны с кишечными коликами изза спазмов кишечной мускулатуры и повышенного газообразования.

Причинами метеоризма бывают пища, не соответствующая возрасту и функциональным возможностям ЖКТ ребенка (ферментативная недостаточность), и нарушения микробиоценоза кишечника.

У новорождённого отмечают вздутие живота, «урчание» кишечника, беспокойный крик и сон. Состояние ребенка улучшается после дефекации.

Лечение заключается в ликвидации причины метеоризма. Из питания матери исключают продукты, способствующие газообразованию. Можно применять лекарственные средства, уменьшающие газообразование, сорбенты (смектит диоктаэдрический), ферменты (панкреатин, сычужные ферменты), эубиотики (бифидобактерии бифидум), спазмолитические препараты и проводить массаж живота.

ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА

Дисбиоз кишечника - качественные и количественные изменения микрофлоры кишечника, возникающие под влиянием различных факторов.

Микрофлора ЖКТ начинает формироваться во время родов. Считают, что первичное микробное заселение организма плода происходит в период его прохождения через родовые пути матери. У здоровых женщин основной флорой родовых путей бывают лактобациллы вместе с большим количеством бифидобактерий. Лактобациллы становятся облигатной флорой верхних отделов ЖКТ: они определяют оптимальную кислотность; участвуют в синтезе ряда витаминов. Обладая ферментативной активностью, эти микроорганизмы активно участвуют в процессах переваривания молока, а также оказывают влияние на формирование структуры слизистой оболочки и, следовательно, на функции пищеварения, всасывания и защиты путём участия в создании слоя слизистых наложений; стимулируют локальную иммунную систему и продукцию иммуноглобулинов и лимфоцитов.

После рождения ЖКТ новорождённого заселяют микроорганизмы окружающей среды. У новорождённого существует локальная защита ЖКТ благодаря слою слизистых наложений. В составе секрета обнаруживают иммуноглобулины, лимфоциты и неспецифические факторы защиты.

Грудное вскармливание в первые 20–30 мин после рождения (или обязательная дача молозива) служит важнейшим компонентом физиологического формирования микрофлоры ребенка: локального (и системного) иммунитета и микробиоценоза ЖКТ. Грудное молоко содержит практически все иммунные и бифидогенный факторы.

Микробиоценоз кишечника новорождённых, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, отличается количеством лактобактерий и бифидобактерий, недостаток которых восполняют условнопатогенные энтеробактерии, стафилококки, грибы, клостридии и другие анаэробы, изменяется характеристика кишечной палочки.

Дисбиоз кишечника, возникающий в процессе функционального становления микрофлоры, может проявляться нарушением процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, усилением моторики и газообразования. Это отражается на восстановлении и прибавке массы тела в первый месяц жизни, появлении анемии, рахита, гипотрофии.

Профилактика дисбиоза кишечника заключается в формировании микробиоценоза влагалища будущей матери, раннем прикладывании новорождённого к груди матери в родильном зале, создании условий совместного пребывания новорождённого с матерью в палате с целью вскармливания его грудным молоком. Важно обеспечить питанием ребенка уже в родильном зале, сократить по возможности период полного парентерального питания и применять антибактериальные лекарственные средства только по показаниям.

Лечение дисбиоза следует назначать с условием того, что грудное молоко служит оптимальным питанием новорождённого с дисбиозом кишечника.

Адаптированные смеси можно применять только при невозможности обеспечить ребенка грудным молоком. Для питания используют адаптированные смеси с пребиотиками (лактулозой, олигосахарами) и пробиотиками (обогащенные бифидобактериями). Только при патологической контаминации тонкой кишки проводят микробную деконтаминацию энтеролом. Он обладает антагонистическим действием на аэробную и анаэробную флору, грибы и поддерживает рост нормальной микрофлоры кишечника. Для нормализации флоры кишечника применяют пребиотики (бифидобактерии бифидум и лактобактерии ацидофильные), пробиотики (лактулоза), а при тяжёлом течении дисбиоза - панкреатические ферменты (панкреатин) и лактазу.

АЛИМЕНТАРНЫЕ ДИСПЕПСИИ

Алиментарные диспепсии у новорождённых возникают при любых нарушениях вскармливания. К ним относят перекармливание, быстрый перевод на искусственное вскармливание (или замена смесей), применение допаивания глюкозой и неадаптированных смесей, нарушение правил приготовления и хранения смесей. В этих случаях нарушается переваривание пищевых ингредиентов. Нерасщепленные продукты питания в нижних отделах ЖКТ вызывают осмотические и электролитные нарушения, усиливают моторную функцию кишечника. Бактериальное брожение нерасщепленных углеводов приводит к метеоризму. Под действием бактерий нерасщепленные белки подвергаются гниению. Стул обладает неприятным запахом. Нарушение переваривания и утилизации жиров приводит к образованию мылов, нарушающих всасывание жирорастворимых витаминов, магния и кальция. У новорождённых чаще бывают сочетанные нарушения переваривания пищевых веществ.

У ребёнка отмечают вздутие живота и запоры. Стул имеет разжиженный, пенистый характер, кислый запах. При копрологическом анализе обнаруживают иодофильную флору, нейтральный жир и жирные кислоты. В стуле регистрируют белые комочки.

Лечение заключается в ликвидации причины диспепсии. Всегда рекомендуют кормление грудным молоком в режиме более частого вскармливания. При искусственном вскармливании назначают глюкозосолевые растворы с целью регидратации и проведения разгрузки в питании на 2–3 сут.

У новорождённых при всех нарушениях функционального состояния ЖКТ обязательно нужно провести копрологические исследования для дифференциальной диагностики и исключения кишечной инфекции.

Лактазная недостаточность у новорожденных может быть причиной различных неприятных симптомов со стороны ЖКТ - это вздутие живота, чрезмерное образование газов, колики и диарея. Часто употребляется неправильное название этого заболевания - лактозная недостаточность. У грудничка при непереносимости лактозы требуется соответствующая диета с использованием безлактозного модифицированного молока. Что является причиной данного нарушения, и какое лечение при дефиците лактозы?

1 Что такое лактоза?

Лактоза является углеводом (сахар, такой как глюкоза или фруктоза), присутствует в молоке - как в коровьем, так и женском. Она состоит из молекул глюкозы и галактозы. После поступления в ЖКТ лактоза распадается в тонком кишечнике с помощью специального фермента до более простых продуктов, которые всасываются в кровь. В некоторых случаях, когда наблюдается дефицит лактозы, могут появиться различные клинические симптомы.

2 Дефицит лактазы

Врожденная лактазная недостаточность - это очень редкое явление. Первые симптомы болезни появляются уже в первые дни жизни новорожденного, сразу после приема молока матери или модифицированного молока, содержащего лактозу. Вскоре появляется тяжелая диарея.

В случае непереносимости лактозы следует как можно скорее исключить ее из рациона ребенка, что вызывает устранение симптомов болезни, а также определяет правильное развитие новорожденного. Дети с лактозной недостаточностью должны соблюдать безлактозную диету, чтобы исключить дискомфорт со стороны пищеварительной системы. Из рациона ребенка достаточно исключить молоко и молочные продукты, к которым добавляется сухое молоко.

В питании грудных детей, у которых возникают хроническая диарея, следует применять молочные смеси без лактозы или с ее ограничением. В некоторых случаях можно применять смеси с соей. Случается, что с возрастом ребенка симптомы непереносимости лактозы ослабевают, поэтому можно постепенно включать молоко в рацион. Кроме того, т.к. лактоза облегчает всасывание железа, безлактозную диету не следует использовать слишком долго. Рекомендуется давать детям молочные продукты: натуральные йогурты, кефир без добавления сухого молока, потому что они содержат пробиотические бактерии, которые благоприятно влияют на микрофлору и перистальтику кишечника.

3 Причины непереносимости молочных продуктов

Непереносимость лактозы у младенцев связана с переходной незрелостью эпителия кишечного тракта. Чаще дефицит лактазы наблюдается у недоношенных детей, однако у детей, рожденных вовремя, он тоже может быть временной проблемой. Активность лактазы иногда уменьшается с возрастом, поэтому взрослые иногда плохо переносят коровье молоко.

Считается, что непереносимость лактозы у младенцев может быть одной из возможных причин колик. Лактоза, которая попадает в ЖКТ ребенка из молока матери и молочных смесей, будет неправильно усвоена, задерживается в кишечнике. Она становится питательной средой для кишечных бактерий, а результатом является газ - водород и молочная кислота. Это выражается вздутием живота и поносом, иногда пенистым.

Непереносимость лактозы у детей может возникать из-за нескольких причин - первоначальная в отношении самого фермента лактазы (тогда, как правило, болезнь обусловлена генетически). И вторичная, когда в ходе различных заболеваний нарушается механизм переваривания и/или всасывания лактозы, несмотря на правильное действие лактазы. В случае вторичных причин - после выздоровления основного заболевания симптомы непереносимости, как правило, исчезают.

Вторичные причины возникают в результате повреждения кишечника в ходе следующих заболеваний.

Болезнь доходит до атрофии кишечных ворсинок, в эпителии которых возникает дефицит лактазы. Это вызывает симптомы непереносимости.

При болезни Крона - это воспалительное заболевание кишечника, в ходе которой повреждается вся стенка кишечника, что тоже ухудшает всасывание углеводов.

При использовании некоторых лекарственных препаратов, в основном антибиотиков или цитостатических препаратов в случаях раковых заболеваний возникает непереносимость. Это вызывает разрушение естественной бактериальной флоры кишечника, что способствует развитию болезнетворных микроорганизмов, перечисленных выше.

4 Симптомы недуга

Симптомы непереносимости лактозы могут возникнуть у детей в любом возрасте, однако чем младше ребенок, тем тяжелее симптомы. Выраженность симптомов зависит от количества потребляемого молока и от формы пищи (лучше переносятся такие продукты, как кефир и йогурт). Наиболее частыми симптомами непереносимости лактозы являются диарея, метеоризм и боли в животе, рвота и отрыжка. Они проявляются в разное время после еды.

5 Диагностические меры

В диагностике непереносимости врач, помимо проведения беседы на тему симптомов, может назначить дополнительные исследования.

После 2 недель применения безлактозной диеты симптомы должны отступить. Если после повторного включения этого сахара в рацион болезнь снова появится, можно заподозрить непереносимость лактозы у ребенка. Следует иметь в виду, что лактоза содержится не только в молоке и его продуктах, но может присутствовать и в таких продуктах, как хлеб, супы в порошке, торты, конфеты.

Дыхательный тест - ценное неинвазивное исследование. Заключается во введении перорально натощак определенной дозы лактозы и измерении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. Поскольку лактоза является средой для бактерий толстой кишки, у людей с непереносимостью этого сахара концентрация водорода во выдыхаемом воздухе будет больше, чем у здоровых.

Проводится исследование кала. Если он кислый, это свидетельствует о непереносимости углеводов. В случае этого исследования следует иметь в виду, что младенцы и маленькие дети имеют более кислый стул, т.к. они потребляют большое количество лактозы с грудным молоком, что способствует развитию анаэробных бактерий (Lactobacillus, Bifidobacterium), которые вызывают окисление кала.

6 Лечебные мероприятия

Лечение непереносимости лактозы у детей включает в себя диету с исключением продуктов, вызывающих неприятные симптомы. Однако их полное устранение из рациона требуется не всегда. Как правило, достаточно ограничить количество потребляемой лактозы до дозы, переносимой ребенком, а абсолютный запрет требуется только в редких случаях врожденной недостаточности лактазы.

Элиминационная диета может вызвать дефицит таких компонентов, как кальций (лактоза способствует его абсорбции в кишечнике) или белок, что у детей может привести к нарушениям роста. В таких случаях необходимо добавление в рацион препаратов кальция. Для детей до 2 лет рекомендуется использовать смеси с заменителями лактозы. Дети старшего возраста хорошо переносят кефиры и йогурты. Лечение проводится и с использованием препаратов, содержащих искусственно произведенный фермент - лактазу. Он дается ребенку вместе с продуктами, содержащими лактозу. Фермент лактаза в каплях доступен в аптеках. Соответствующее количество капель дать ребенку непосредственно перед кормлением грудью или добавить в молочную смесь. В случае добавления лактазы в молочную смесь следите за тем, чтобы она не была горячей, так как высокая температура вызывает разрушение фермента.

Лечение с препаратами лактазы можно безопасно использовать в течение нескольких месяцев, однако оно должно осуществляться под контролем врача.

Если в использовании лактазы не будет необходимости, отмена фермента должна проводиться постепенно.

Чтобы нивелировать избыток газов в желудочно-кишечном тракте, который является результатом дефицита лактазы, можно применять препараты, содержащие симетикон.

7 Мнение врача Комаровского о проблеме

Основной метод лечения лактозной недостаточности - это полное исключение из рациона пищи, содержащей лактозу. Лактазная недостаточность, говорит Комаровский, появляется не так часто, как ее диагностируют. Кроме того, детский врач уверен, что полностью отказываться от продуктов, содержащих лактозу, в первые месяцы жизни ребенка недопустимо. Многие врачи советуют кормящим матерям не кормить малыша грудью и перейти на безлактозную смесь. Комаровский категорически против такого метода. Он уверяет, что отмена грудного вскармливания нанесет больший вред здоровью малыша, чем его продолжение.

Лечение лактозной недостаточности у грудничка

Лактазная недостаточность Вы уверенны в правильности диагноза?

Чтобы избежать проблем с ЖКТ ребенка в случае кормления грудью, советует доктор Комаровский, следует соблюдать правильную технику кормления. Молоко, которое появляется в начале всасывания, богато лактозой, поэтому если через 1-2 часа ребенок будет кормиться из другой груди, снова получит порцию, насыщенную этим веществом. Если после кормления прошло много времени, лучше всего кормить ребенка из одной груди.

Комаровский считает, что колики из-за переходной непереносимости лактозы не являются показанием к прекращению без консультации с врачом кормления грудью или изменению молочной смеси на безлактозную. Фермент лактоза вырабатывается в ЖКТ новорожденного не сразу. На это нужно около 3-4 месяцев. Поэтому ставить ему диагноз лактозной недостаточности - настоящее преступление.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни . Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы . Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей и Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных расстройств в 2006 г. , к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относят:

• G1. Срыгивание у младенцев.
• G2. Синдром руминации у младенцев.
• G3. Синдром циклической рвоты.
• G4. Колики новорожденных.
• G5. Функциональная диарея.
• G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
• G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника .

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

• отягощенный акушерский анамнез;
• эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
• погрешности в питании у кормящей матери;
• нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
• неправильное разведение молочных смесей;
• курение женщины.

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

• анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
• нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
• особенностях формирования кишечной микробиоты;
• становлении ритма сон/бодрствование.

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% . Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4-5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6-7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2-3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3-4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин .

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% . Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл . Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина .

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года жизни .

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио-логической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

• разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
• диетотерапия;
• лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);
• немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45-60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20-30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от выше-описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей . С этой целью используются два вида полисахаридов:

• неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового дерева (КРД));
• перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы) (табл. 2).

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие «ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а именно:

• возрастает (в десятки раз) содержание бифидобактерий в полости толстой кишки;
• в процессе ферментации образуются метаболиты — короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), способствующие сдвигу рН в кислую сторону и улучшающие трофику клеток кишечного эпителия;
• благодаря росту бифидобактерий и изменению рН среды в кислую сторону создаются условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и улучшается состав кишечной микробиоты.

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований . Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев . Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем. Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной, около 2-3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

1. Беляева И. А., Яцык Г. В., Боровик Т. Э., Скворцова В. А. Комплексные подходы к реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта // Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 109-113.
2. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991, 224 с.
3. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России, М., 2010, 39-42.
4. Захарова И. Н. Срыгивание и рвота у детей: что делать? // Consilium medicum. Педиатрия. 2009, № 3, с. 16-0.
5. Hyman P. E., Milla P. J., Bennig M. A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Am.J. Gastroenterol. 2006, v. 130 (5), p. 1519-1526.
6. Хавкин А. И. Принципы подбора диетотерапии детям с функциональными нарушениями пищеварительной системы // Детская гастроэнтерология. 2010, т. 7, № 3.
7. Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста // Вопросы питания. 2001; 5: 32-34.
8. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. Диетотерапия функциональных нарушений органов ЖКТ у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2004, № 2, с. 55-59.
9. Самсыгина Г. А. Алгоритм лечения детских кишечных колик // Consilium medicum. Педиатрия. 2009. № 3. С. 55-67.
10. Корниенко Е. А., Вагеманс Н. В., Нетребенко О. К. Младенческие кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые возможности терапии. СПб гос. пед. мед. академия, Институт питания «Нестле», 2010, 19 с.
11. Savino F., Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants // Acta Pediatrica. 2004, v. 93, p. 825-829.
12. Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy Immunol. 2005, v. 16, p. 72-75.
13. Rhoads J. M., Fatheree N. J., Norori J. et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr. 2009, v. 155 (6), p. 823-828.
14. Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Конь И. Я. Диетотерапия запоров у детей первого года жизни. В кн.: Руководство по детскому питанию (под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня). М.: МИА, 2009, 519-526.
15. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Запоры у детей раннего возраста // Педиатрия. 2003, 9, 1-13.
16. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Лечебное питание детей первого года жизни (под общей редакцией А. А. Баранова и В. А. Тутельяна). Клинические рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России, 2010, с. 51-64.
17. Клиническая диетология детского возраста. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: МИА, 2008, 607 с.
18. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. и др. Синдром срыгивания у детей первого года. Пособие для врачей. М.: РГМУ, 2003, 36 с.
19. Анохин В. А., Хасанова Е. Е., Урманчеева Ю. Р. и др. Оценка клинической эффективности смеси Фрисовом в питании детей с дисбактериозом кишечника различной степени и минимальными пищеварительными дисфункциями // Вопросы современной педиатрии. 2005, 3: 75-79.
20. Грибакин С. Г. Антирефлюксные смеси Фрисовом 1 и Фрисовом 2 при функциональных нарушениях ЖКТ у детей // Практика педиатра. 2006; 10: 26-28.

Т. Э. Боровик*,
В. А. Скворцова*, доктор медицинских наук
Г. В. Яцык*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Звонкова*, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин**, доктор медицинских наук, профессор

*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва

С проблемой усвоения молочных продуктов малышами сегодня сталкивается все больше молодых матерей.

Причин тому может быть несколько.

Рассмотрим, что же такое лактазная недостаточность и что делать, если она проявилась у новорожденного.

Краткая характеристика

Основным признаком заболевания является неправильное усвоение продуктов, содержащих молоко. Впервые обнаружить проблему можно в раннем возрасте, поскольку именно в данный период молоко служит единственным продуктом питания грудничка.

Фермент, который вырабатывается в кишечнике и отвечает за переработку лактозы - основного компонента молока, называется лактаза. Именно она разделяет лактозу на две составляющие: галактозу и глюкозу, которые далее впитываются стенками желудка.

В том случае, если в организме производится недостаточно лактазы, она не справляется с расщеплением частиц молока, что в свою очередь приводит к неприятным последствиям в виде накопления жидкости и диареи.

Знаете ли вы? Ранее считалось, что компонент, входящий в состав грудного молока - докозагексаеновая кислота, влияет на уровень IQ, однако ученые доказали, что эта взаимосвязь не значима.

Причины лактазной недостаточности

Ознакомившись с понятием лактозы и лактазы и тем, что это такое, стоит разобраться с причинами, которые приводят к непереносимости вещества.

Недостаточность лактазы бывает двух видов:

• первичная;
• вторичная.

Такое нарушение функционирования фермента встречается довольно редко.

На практике существует еще транзиторная недостаточность.

С ней сталкиваются детки, рожденные раньше срока, а также не зрелые малыши. Объясняется все очень просто: фермент должен быть полностью активен к 40 неделе, то есть к моменту рождения.

Вторичная недостаточность связана с нарушением работы энтероцитов - специальных клеток в кишечнике, которые отвечают за секрецию лактазы. При их повреждениях процесс синтеза фермента дает сбой. Причиной этому служат всевозможные кишечные воспаления.
С вторичной недостаточностью могут столкнуться люди даже в зрелом возрасте.

Первые симптомы

Существует ряд симптомов, которые свидетельствуют о данной проблеме. Непереносимость лактозы также проявляется в определенных симптомах у грудных детей.

К таким признакам относят:

• жидкий стул желтого цвета, который может повторяться до 10 раз в день;
• вздутие;
• беспокойное состояние;
• потеря веса.

Негативные симптомы нарастают по мере употребления в пищу молока. Повышается количество газов в животе, происходит его вздутие, боли, а затем расстройство.
Такими осложнениями характеризуется первичная недостаточность. К вторичным проявлениям заболевания добавляется наличие в стуле слизи, а также непереваренной пищи.

Важно! Заболевание можно диагностировать по анализу кала на содержание в нем углеводов. Для малышей нормой считается показатель 0,25%.

Лечение

Зная причины возникновения лактазной недостаточности у грудничков, ее симптомы, опытным мамам будет легче подобрать необходимую схему лечения этого недуга.

На грудном вскармливании

Женщинам, кормящим грудью, следует уделить особое внимание правильному вскармливанию ребенка. Дело в том, что молоко матери отличается своей жирностью. Первым выходит более водянистое молоко, которое наполняет грудь между кормлениями.

Лишь после него в процессе стимуляции начинает идти более жирное молоко, которое доходит до кишечника медленнее. Вследствие этого лактоза перерабатывается быстрее.
Переднее молоко попадает в кишечник быстрее, поэтому лактоза не успевает вовремя расщепиться ферментом. Отсюда и происходит брожение, газы и жидкий стул.

Правильно регулируя поступление переднего и заднего молока в организм грудничка, можно избавиться от симптомов непереносимости.

В случае, если такие методы не помогают, назначается лактаза. Фермент обычно принимается курсами вместе с молоком матери, при этом главное - правильно подобрать дозу, чтобы не получить обратный эффект в виде запоров.

Знаете ли вы? В состав грудного молока входит более 100 компонентов, которые отсутствуют в молоке коровы.

• сцеживается 10-15 мл грудного молока;
• смешивается молоко с лекарством («Лактаза Бэби», «Лактаза Энзим»);
• настаивается около 5 минут;
• сначала ребенку дается смесь с ферментированным молоком;
• продолжается .

На искусственном вскармливании

Детки, находящиеся на искусственном вскармливании, также подвержены проблеме непереваривания молока. В их случае лечение состоит в замене адаптированной смеси на смесь с низким содержанием лактозы или же для грудничков. В этом выборе лучше опираться на мнение врача.

Если это первичная недостаточность, педиатр назначает смесь с другим составом углеводов при сохранении коровьего белка.

Длительность лечения недоношенных деток при транзиторной недостаточности составляет 1-3 месяца. Если непереносимость врожденная, то лечение продолжают на протяжении всего периода молочного вскармливания.
Родителям детей старше 1 года, которые не переносят лактозу, нужно знать, в каких продуктах она содержится в меньшей концентрации. К таким, например, относятся всевозможные кисломолочные продукты.

Прогноз лактазной недостаточности

Существует несколько методов диагностики непереносимости лактозы. Они в своем роде дополняют друг друга, так как не всегда по одному анализу можно поставить четкий диагноз.

• Анализ кала на наличие углеводов. Самый оперативный метод, но в тоже время самый неинформативный. Он не дает возможности выделить именно тот углевод, который не переносится. Но поскольку груднички принимают только материнское молоко, можно с уверенностью утверждать, что у них непереносимость лактозы.

Важно! Норма для малыша до 1 года: 0-0,25%. Незначительные отклонения: 0,30-0,5%. О наличии серьезной проблемы говорят цифры более 1.

• Анализ на активность лактазы в кишечнике (биопсия). Данный метод считается наиболее полным в определении непереносимости.
• Анализ стула на дисбактериоз.
• Анализ крови. Проводится в том случае, если подозрение падает на аллергические процессы в организме.

Рано рожденным малышам с транзиторной недостаточностью к 3-4 месяцам можно вернуться на грудное вскармливание, после того как ферментные системы достигнут своей зрелости.

Симптомы вторичной недостаточности проходят по мере того, как устраняется основное заболевание и налаживается нормальная работа лактазы.

Наблюдение детей с диагнозом дефицита лактазы проводят педиатр и гастроэнтеролог. Определить эффективность лечения можно по исчезновению симптомов диспепсии, набору согласно возрасту, уменьшению углеводов в кале, а также адекватным темпам развития ребенка.

Важно знать, что лактозную непереносимость легко вылечить при своевременном обнаружении. При этом в каждом отдельном случае лечение назначается индивидуально и зависит от вида заболевания.

В первые дни после рождения малыша у мамочек возникает множество вопросов. С началом грудного вскармливания появляется тревога: хватает ли питания для ребенка? Объем желудка у новорожденного малыша совсем маленький. Этим объясняется небольшое количество грудного молока, которого достаточно для полноценного питания в первые дни после рождения.

Размер и емкость по месяцам

Закладка органов пищеварения происходит еще внутриутробно. В период беременности все питательные вещества поступают к малышу через кровеносные сосуды мамы. К моменту рождения детки уже имеют определенный размер желудка, который начинает функционировать после первого поступления пищи.

Строение ротового аппарата у новорожденного малыша предусматривает хорошее развитие лицевых мышц. Это заложено природой с целью осуществления правильного акта сосания. Сосательный рефлекс присутствует у всех малышей с самого рождения. Он обеспечивает прохождение пищи из ротовой полости в пищевод.

Желудок новорожденного малыша располагается в горизонтальной плоскости. При входе в него и на выходе функционируют два мышечных сфинктра. Их слаженная работа приводит к нормальному процессу пищеварения. Входной мышечный жом у новорожденных развит достаточно плохо. Этим можно объяснить частые срыгивания у малышей после еды.

Желудок может вместить разное количество содержимого.

Этот процесс изменяется по дням. В первые сутки после рождения объем желудка составляет всего 20-25 мл. К первому месяцу жизни он увеличивается до 100 мл, а к году - до 240-260. В среднем, объем желудка к 5-6 месячному возрасту малыша составляет около 200 мл. Эти значения являются определяющими при расчете количества вводимой пищи во время кормлений.

Важно отметить, что железы, которые участвуют в процессе пищеварения и находятся в слизистой оболочке желудка, к моменту рождения и в первый год жизни работают не достаточно активно, как у взрослых людей. Это обязательно нужно учитывать при составлении правильного рациона питания для ребенка и во время введения новых прикормов.

Отдавать предпочтение следует более жидкой пище, которая легко усваивается и не сможет вызвать несварения или воспаления в желудке.

Питание новорожденного ребенка

В первые дни после рождения малыш питается молозивом. Оно выделяется в течение 3-х суток лактирующей женщины после родов. Спустя несколько дней начинает выделяться грудное молоко. Оба продукта разные по составу. Малыши с маленьким объемом желудка в первые дни после рождения хорошо насыщаются даже небольшим количеством пищи.

Молозиво имеет несколько отличий от грудного молока:

Обладает более высокой калорийностью и питательностью. В составе молозива содержится меньше воды. Доля содержания питательных веществ возрастает. Это приводит к быстрой насыщаемости у малыша даже при поступлении небольшого количества пищи.

Содержит некоторые компоненты, которые обладают слабительным действием. Это свойство особенно необходимо малышу в первые сутки после рождения. Оно помогает выводить из пищеварительной системы остатки мекония или околоплодной жидкости, которую малыш мог заглотнуть во время родов.

Включает биологически активные компоненты, которые благоприятно действуют на функцию печени и снижают исходно повышенный у новорожденных малышей уровень билирубина.

Содержит все необходимые антитела, которые формируют пассивный иммунитет. Такая защита является жизненно необходимой в первые сутки после рождения, так как малыш может легко инфицироваться любой бактериальной флорой из внешней среды.

Стимулирует аппетит и способствует нормальному пищеварению. Молозиво обладает привлекательным вкусом для малыша. Небольшая сладость формирует у ребенка желание к еде и аппетит. Это положительно влияет на процесс лактации.

Природа уникально создала весь период лактации.

По мере увеличения объема желудка у новорожденного, увеличивается и количество грудного молока у мамы. Этот естественный процесс приводит к полноценному питанию малыша и положительно влияет на его рост и развитие. К введению первых прикормов емкость желудка позволяет вводить дополнительное количество новых продуктов.

Наиболее частые патологии

У новорожденных малышей нередко формируются различные патологии. Чаще всего они возникают во время внутриутробного развития под влиянием каких-либо провоцирующих факторов, приводящих к нарушению правильной закладки органов пищеварительной системы.

При врожденных дефектах в строении сфинктеров может возникнуть непроходимость. В этом случае после рождения малыша требуется срочное проведение операции, так как подобная ситуация может быть крайне опасной для жизни ребенка. При сужении желудка или наличии различных спаек могут возникнуть нарушения пищеварения, которые приводят к развитию неблагоприятных осложнений.

При пилороспазме или сужении мышечного сфинктера часто наблюдаются многочисленные диспепсические симптомы. У малышей появляется рвота после каждого грудного кормления, сильно вздувается живот, нарушается стул. При таком состоянии требуется консультация хирурга, а также детского гастроэнтеролога. В большинстве случаев пилороспазма малышам назначают медикаментозное лечение. При врожденных структурных патологиях, которые привели к этому состоянию, уже прибегают к оперативному лечению.