Тема: Синдром «Новообразования».

Бодров Ю.И. Лекция. ЛЕКЦИЯ №30.

ВВЕДЕНИЕ

Хирургия относится к дисциплине, имеющей фундаментальное значение при подготовке студентов в медицинских училищах и колледжах. Получение знаний по хирургии и овладение практическими навыками, студенты начинают с изучения теоретического курса лекций.

Теоретические положения, а в последующем практические навыки, усвоенные студентами при изучении этого курса, необходимы не только будущим сестрам хирургического профиля, но и сестрам другой профессии. Целью этих лекций является – облегчить самостоятельную подготовку студентов к практическим занятиям по хирургии и помочь им в освоении практических навыков.

Поэтому основное внимание при составлении курса лекций, уделено не только пониманию разделов, связанных с практической работой медсестер, но и ясному пониманию роли регионального компонента в развитии и течении некоторых хирургических заболеваний. Современная медицинская сестра должна не только выполнять назначения врача, но и уметь самостоятельно выявлять и решать проблемы пациента находящегося в хирургическом отделении в пределах своей компетенции.

Потому предлагаемый учебный материал – курс лекций по хирургии, необходим студентам медицинских училищ, колледжей, для более успешного освоения специальности.

Онкология (от греч. Oncos – опухоль, loqos – слово, наука) – наука, которая изучает причины возникновения, развитие опухолей, их клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику.

Опухоль , бластома, новообразование, тумор, неоплазма - в основе которого лежит безграничное и нерегулируемое размножение (иммортальность «бессмертие») клеток, не достигающих созревания.

Как и многие заболевания, опухоли человека известны с давних времен. При изучении древних рукописей исследователи обнаруживают описания различных новообразований, методы их лечения. Современное состояние онкологии как самостоятельной научно-практической дисциплины позволяет утверждать, что существуют реальные возможности добиться стойкого излечения или ремиссий у большинства больных со злокачественными заболеваниями опухолями при условии их своевременного выявления, а также использования правильной диагностической и лечебной тактики. Онкологическая служба в нашей стране тесно связана с другими службами, функции и задачи которых заключаются в диагностике и лечении онкологических заболеваний, а также в реабилитации больных и диспансерном наблюдении за ними после лечения.

Клиническая онкология выделена как самостоятельный раздел медицины, однако сохранились ее тесные связи с другими научно-практическими дисциплинами, а также общие закономерности диагностики и лечения. Между тем выявление и лечение онкологических заболеваний имеет ряд особенностей. Незнание их порождает ошибки, которые, как правило, создают посредственную угрозу жизни больного.

Родоначальником экспериментальной онкологии является ветеринарный врач М.А. Новинский, который в1876 г. впервые в мире осуществил прививку злокачественных опухолей от собак щенкам.

Важным этапом в развитии онкологии явилось открытие Раусом (1910-1911 г.) вирусной природы некоторых сарком кур. Первым онкологическим учреждением в России является основанный в 1903 г. Институт для лечения опухолей им. Морозовых в Москве. В 1922 г. был создан институт при МГУ, который возглавил профессор Герцен П.А. А официально, онкологическая служба в России была организована в 1945 г. на основании постановления СНК. РФ. «Об организации Государственной онкологической службы в СССР. В задачи онкологической службы входит:

1. Учет онкологических больных и заболеваний.

2. Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.

3. Обеспечение высококвалифицированной и специализированной (стационарной и поликлинической) медицинской помощью онкологических больных.

4. Осуществлени е диспансерного наблюдения за онкологическими больными.

5. Анализ функциональной деятельности онкологических учреждений.

6. Разработка территориальных программ противораковых мероприятий.

7. Осуществление методического по организации проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований.

8. Организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований. Функционирование онкологической службы определяется директивными документами федерального и территориального уровней:

1. Приказ МЗ СССР № 500 от 6.04.1987 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов.

2. Приказ МЗ. РФ № 420 от 23.12.1996 г . «О создании государственного ракового регистра», и др.

Современные проблемы онкологии .

Основными статистическими показателями, свидетельствующими о причинах распространенности злокачественных новообразований, являются показатели заболеваемости и смертности.

Заболеваемость мужского населения Российской федерации, на (2002 г. составляет 272,7 на 100 000).

Заболеваемость женского населения РФ, (162,0 на 100 000 населения.).

Заболеваемость детского населения РФ, достигает (10, 4 на 100 000).

Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрастных группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола и возраста, что, в первую очередь, определяется физиологическими особенностями организма и подверженностью к модифицирующим факторам.

В жизни человека наиболее опасные для здоровья критические периоды отмечены в возрасте (7, 14, 21, 29, 30, 36, 42, 59-60, 63, 68.).

Региональными особенностями распространения злокачественных новообразований являются, природные условия среды обитания, генетические особенности этнических групп, религиозные традиции, привычки питания. Замечено, что у людей, проживающих в теплых климатических условиях, чаще наблюдаются системные заболевания (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз, рак носоглотки, рак печени, рак мочевого пузыря). В областях с холодным климатом чаще встречаются (опухоли желудка, легких, грудной железы, матки, пищевода).

Факторы, способствующие возникновению опухолей .

Наследственность . Генетическая предрасположенность доказана лишь для некоторых заболеваний, при которых вероятность заболеть составляет 80-90%. Это редкие формы новообразований (меланома, саркома сосудистой оболочки, Опухоли каротидных телец, полипоз кишечника, неврофиброматоз).

В настоящее время выявлено 38 мутаций гена (BRCAl), тесно связанных с развитием опухолей молочной железы. Современные взгляды на эту проблему, говорят скорее о повышенном риске заболевания и соответственно о контроле за этой группой пациентов.

Эндокринные нарушения . В соответствии современным взглядам, развитие опухолей в органе или в тканях определяется следующей триадой факторов (К.П. Балицкий и др., 1982):

· Снижение иммунологической реактивности организма;

· Действие канцерогенного агента экзогенной или эндогенной природы;

· Нарушение функции органа или ткани.

Согласно теории Burnet (1970),постоянство генетического состава организма контролируется иммунной системой

Ультрафиолетовое излучение . Впервые канцерогенное действие лучей было доказано в 1928 г. G. M. Findlau. В настоящее время известно, что до 95% случаев рака кожи возникает на открытых участках тела, подвергающихся длительному воздействию ультрафиолетовых лучей.

Радиоактивное излучение. Излучение вызывает в клетках ионизацию, расщепляя молекулы клеток на ионы, в результате чего одни атомы теряют электроны, а другие присоединяют их. При этом происходит изменения в ДНК и РНК структурах, особенно чувствительны к этому, ткани растущего организма.

Вирусный канцерогенез . Это сложный процесс взаимодействия клетки и онкогенного вируса (теория вирусно-гинетическая Л.А. Зильбера)

Химические соединения. Все живое и не живое состоит из химических элементов и соединений, обладающих различными свойствами в зависимости от строения их атома и структуры молекул. К настоящему времени зарегистрировано около 5 000 000 химических веществ, из которых состоит человек.

В природе существует от 5000 до 50 000 канцерогенов, которые активно взаимодействуют с химическими веществами человека, образуя соединения вызывающие опухолевые процессы.

Экологические аспекты. Среда обитания человека представлена бесчисленным количеством химических веществ. Основными источниками распространения химических (канцерогенов) являются пред приятия цветной металлургии, химической, нефтехимической, нефтяной, газовой, угольной, мясной и сельскохозяйственной промышленности.

Понятие о первичной и вторичной профилактике . Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма, через пропаганду здорового образа жизни (правильного питания, отказ от вредных привычек и т. д.) называется первичной профилактикой новообразований.

Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями с последующим их оздоровлением, диспансеризацией называется вторичной профилактикой.

ЛЕКЦИЙ

МАТЕРИАЛЫ

УЧЕБНИКА

Тема №1:

^ Патогенез клинических симптомов.

симптомов. Организация онкологической помощи в РФ.

Предмет онкологии.

Заболеваемость в РФ, Волгоградской области.

Пять самых распространённых злокачественных новообразований

(ЗНО) в РФ, половые различия. Демографические показатели.

Региональные особенности распространения ЗНО. Возрастно-половые особенности.

Смертность в РФ, Волгоградской области от ЗНО. Структура смертности.

Пятилетняя выживаемость онкологических больных в РФ.

Первичная, вторичная профилактика рака . Понятие о третичной профилактике  .

Факторы, способствующие возникновению опухолей (наследственность, эндокринные нарушения, значение тобакокурения, УФО, радиоактивные излучения, вирусный канцерогенез, химические соединения, алиментарный фактор). Характеристика химических канцерогенов (механизм, группы, стадии канцерогенеза). Профессиональные вредности.

Динамика показателей излечения окологических больных в РФ.

Структура онкологической службы в РФ. Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный). Онкологические кабинеты и онкологические отделения. Задачи онкологического кабинета. Основные задачи онкологического диспансера и онкологической службы в РФ.

Клинические группы онкологических больных (Ia , Ib , II , III , IV ). Сроки диспансеризации больных с III клинической группой. Учетная документация.

Причины запущенности рака в РФ. Показатель запущенности.

Паллиативная помощь с запущенными формами ЗНО. Хосписы.

Понятие о предраке. 4 фазы морфогенеза рака: факультативный (предраковые состояния) и облигатный предрак (предраковые условия). Примеры предраковых состояний, рак in situ или ранний (прединвазивный) рак, инвазивный рак (микрокарцинома). Триада дисплазии эпителия. Неоангиогенез в опухоли как этап роста и метастазирования ЗНО. Отличие ДНО от ЗНО макро- и микроскопически. Формы роста злокачественных опухолей (экзо-, эндофитный, смешанные типы роста).

Принципы классификации по системе TNM на примере рака желудка. Дополнительные дискрипторы: G , C, P, R 

Доклинический и клинический периоды развития рака. Основные клинические феномены рака: обтурации (сужение или сдавление просвета органа), деструкции (распад опухоли и изъязвление опухоли, кровотечение), компрессии (сдавление нервных стволов, боль), интоксикация (нарушение обмена веществ, синдром «малых признаков» Савицкого), наличие пальпируемого опухолевого образования и увеличенных периферических лимфоузлов. Дополнительные феномены ЗНО: неспецифические симптомы (иммунодепрессия, лихорадка, анемия, астения, кахексия). Нарушение специфических функций органа, паранеопластические синдромы (примеры). Роль инфекции и предшествующих заболеваний в клинической картине.

Лекция №1 . Биологические особенности опухолевых клеток (автономность клеточного роста, анаплазия, инвазивный рост, метастазирование: лимфогенное, гематогенное, смешанное, имплантационное).

^ Лекция №2. Течение рака . Темпы роста опухолей, их связь с гистологической структурой. Понятие о ростковой фракции опухоли и гетерогенности опухоли. Связь с чувствительностью к химио-, лучевой терапии, гормонотерапии.

План-конспект и тестовый контроль на практических занятиях по курсу онкологии

МАТЕРИАЛЫ

УЧЕБНИКА

МАТЕРИАЛЫ

ЛЕКЦИЙ

Тема №2:

Современные проблемы онкологии.

^ Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Лекция №1. Мировая статистика заболеваемости ЗНО (абсолютные показатели). Ранговое место смертности от ЗНО в общей структуре смертности. Темпы роста онкозаболеваемости и основные её тенденции.

Проблемы диагностики : “золотой стандарт” диагностики в онкологии. Процент активно выявленных больных и одногодичная летальность в РФ. Выявление рака в доклиническом периоде (активный скрининг на примере профилактической флюорографии, фиброгастроскопии в Японии, группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям).

Основные принципы и этапы обследования. Жалобы и анамнез.

Объективный осмотр. Плановое обследование больных

С подозрением на ЗНО (клинический, базово-диагностический, эндоскопический, морфологический, дифференциально-тактический (аналитический) этапы.

Применение современных методов визуализации внутренних органов и тканей.

Лучевая диагностика. Основные виды: рентгенодиагностика

(базовая рентгенодиагностика: флюорография ОГК, полипозиционная

рентгеноскопия, рентгеноэндоскопические манипуляции, ирригоскопия, рентгенография, линейная томография, специальные методы рентгенографии (ЭРПХГ, фистулография, маммография, цисто- и дуктография, холецистография) , рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), ультразвуковая (доплеровская сонография, сонно-КТ), радионуклидная диагностика (сцинтиграфия печени и скелета, оценка функционального компонента патологических изменений) и позитронно-эмисионная томография (ПЭТ).

Эндоскопическая диагностика: Фибробронхоскопия. ЭФГДС. Ректороманоскопия. Фиброларинкоскопия. Фиброколоноскопия. Торакоскопия. Медиастиноскопия. Лапароскопия. Холецистохолангиоскопия. Цистоскопия. Щипцевая и браш-биопсия.

Лабораторные методы обследования. Опухолевые маркеры (СА 125, 15,3, 19-9; ПСА, альфа-фетопротеин, раково-эмбриональный антиген).

Понятие о радикальном, паллиативном и симптоматическом лечении в онкологии.

Комбинированное и комплексное лечение в онкологии.

Хирургическое лечение :

Принципы радикальных оперативных вмешательств (принцип радикализма, абластика, антибластика, операбельность, резектабельность).

Радикальные операции: расширенные, комбинированные, сочетанные, симультантные, экономные. Примеры.

Нерадикальные операции: паллиативные и симптоматические Примеры.

^ Лекция №2. Лучевая терапия (ЛТ) : задачи ЛТ. Показания и противопоказания к ЛТ. Понятие об основной радиологической реакции, кислородном эффекте. Чувствительность опухолевых клеток к ЛТ в зависимости от фазы клеточного цикла. Интерфазная и митотическая гибель опухолевых клеток.

Тканевая чувствительность к лучевой терапии (высокая, относительно высокая, средняя, относительно низкая, низкая). Понятие о репарации, реоксигенации, репопуляции опухолевых клеток.

Методы ЛТ по способу распределения дозы во времени (классическое, крупное, мультифракционирование, гиперфракционирование, динамическое фракционирование, непрерывный режим облучения, одномоментная ЛТ). Примеры. Цель лучевой терапии. Методы ЛТ по способу подведения доз к опухоли: дистанционные методы ЛТ (короткофокусная, длиннофокусная, линейным ускорителем  ) статическая и подвижная; контактные методы ЛТ (аппликационная, близкофокусная рентгентерапия, метод избирательного накопления изотопов в тканях, внутритканевая (радиохирургический), внутриполостная  . Сочетанные и комбинированные методы ЛТ. Источники излучения при этих методах.

Дозы и режимы облучения: единицы измерения, мелкое, среднее, крупное фракционирование.

Способы повышения радиочувствительности: оксибарорадиотерапия (ГБО), гипоксирадиотерапия, синхронизация клеточного цикла (электрон-акцепторные соединения (ЭАС), полирадиомодификация, 5-фторурацил, платидиам, винкристин), гипергликемия, терморадиотерапия (гипертермия - идеальный радиосенсибилизатор), использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).

Лучевая терапия линейным ускорителем, её преимущества. Понятие о предоперациононной, послеоперационной и интраоперационной лучевой терапии, преимущества, недостатки.

Понятие о толерантной дозе: ТД 5/5, ТД 50/5 , дозолимитирующих органах (костный мозг, почки).

Понятие о лучевых реакциях, повреждениях, генетических последствиях ЛТ. Фотодинамическая терапия в онкологии (ФДТ).

Химиотерапия. Понятие о тканевой чувствительности к химиотерапии. Причины низкой чувствительности (малый объём ростковой фракции, большой объём опухоли, плохая васкуляризация).

Понятие о моно-, полихимиотерапии. Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия.

Задачи лекарственной терапии в онкологии. Показания и противопоказания к химиотерапии. Методы введения химиопрепаратов (системная, региональная, локальная).

Общие принципы ХТ. Клиническая классификация осложнений ХТ опухолевых заболеваний. По срокам возникновения (непосредственные, ближайшие, отсроченные и отдаленные осложнения).

Классификация противоопухолевых препаратов, механизм их действия.

^ Тестовый контроль по разделу:

Закономерности развития злокачественных опухолей.

Патогенез клинических симптомов. Современные проблемы онкологии. Методы диагностики и лечения злокачественных опухолей. (1 и 2 тема)

^ 1. УКАЖИТЕ, КАК НАЗЫВАЮТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ, НА ФОНЕ КОТОРЫХ ОЧЕНЬ ВЫСОКА ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ:

1. 
   облигатный предрак
2. 
   факультативный предрак
3. 
   дисплазия
4. 
   дистрофия

1. 
   эндофитный рак
2. 
   экзофитный рак
3. 
   язвенно-инфильтративный рак
4. 
   рак in situ

1. 
   тень опухоли или дефект наполнения
2. 
   обрыв складок слизистой
3. 
   деформация контуров органа
4. 
   все ответы правильные

1. 
   гепатоцеллюлярный рак печени
2. 
   мелкоклеточный рак легкого
3. 
   переходно-клеточный рак мочевого пузыря
4. 
   перстневидно-клеточный рак желудка

1. 
   радиоизотопная диагностика
2. 
   рентгеновская компьютерная томография
3. 
   эндоскопическая диагностика
4. 
   рентгенологическая диагностика

1. 
   рентгенологическое исследование всех костей в двух проекциях
2. 
   сцинтиграфия костей скелета с РФП технецием
3. 
   термография с использованием тепловизора
4. 
   ультразвуковое исследование

1. 
   эндоскопическое исследование
2. 
   радиоизотопное исследование
3. 
   рентгенологическое исследование
4. 
   иммуногистохимическое исследование

1. 
   заболеваемость
2. 
   резектабельность
3. 
   операбельность
4. 
   выявляемость

1. 
   сочетание всех методов специфического противоопухолевого лечения
2. 
   сочетание двух методов специфического противоопухолевого лечения
3. 
   сочетание двух методов лучевой терапии
4. 
   сочетание химиотерапии и гормонотерапии

1. 
   асептика
2. 
   антисептика
3. 
   абластика
4. 
   антибластика

1. 
   комбинированное лечение
2. 
   комплексное лечение
3. 
   сочетанное лечение
4. 
   симптоматическое лечение

1. 
   расширенная операция
2. 
   комбинированная операция
3. 
   симультантная операция
4. 
   сочетанная операция

1. 
   радикальной
2. 
   паллиативной
3. 
   симптоматической
4. 
   диагностической

1. 
   гистологическое строение опухоли
2. 
   форма роста и размеры опухоли
3. 
   фаза клеточного цикла
4. 
   всё вышеперечисленное

1. 
   сочетание лучевой терапии и операции
2. 
   сочетание лучевой терапии и лекарственного лечения
3. 
   пред- и послеоперационное применение лучевой терапии
4. 
   применение двух видов излучений или двух методов – дистанционного и контактного

1. 
   рак легкого
2. 
   рак предстательной железы
3. 
   рак желудка
4. 
   рак толстой кишки

1. 
   рак шейки матки
2. 
   рак тела матки
3. 
   рак молочной железы
4. 
   рак яичников

1. 
   начальный период роста клетки – (G1)
2. 
   период метаболической консолидации клетки – (G2)
3. 
   фаза синтеза – (S)
4. 
   митоз – (М)

1. 
   вспомогательная, профилактическая химиотерапия, используемая после локального лечения с целью профилактики возникновения рецидивов и метастазов опухоли
2. 
   вспомогательный вид лечения, используемый до локального противоопухолевого воздействия
3. 
   используется для лечения местно-распространенного рака
4. 
   используется для лечения рецидивов и метастазов, возникших после локального лечения

1. 
   внутриартериальное введение
2. 
   внутривенное введение
3. 
   внутриплевральное или внутрибрюшное введение
4. 
   использование химиопрепаратов на основе мазей

1. 
   симптоматическая терапия
2. 
   комплексное противоопухолевая терапия
3. 
   физиотерапевтическое лечение
4. 
   комбинированное противоопухолевое лечение

1. 
   лучевая терапия
2. 
   химиотерапия
3. 
   хирургическое лечение
4. 
   противоопухолевое лечение не показано

1. 
   с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями
2. 
   со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению
3. 
   излеченные от злокачественных новообразований
4. 
   с инкурабельными формами рака

1. 
   не более 10 дней
2. 
   не более 1 месяца
3. 
   не более 1 года
4. 
   сроки не имеют значения

1/5 случаев выявляется при диспансерных осмотрах.

Чрезвычайно велика роль медицинской сестры в ранней диагностике опухолей, которая тесно общается с пациентами и, обладая определенной «онкологической настороженностью» и знаниями вопроса, она имеет возможность своевременно направлять пациента к врачу для обследования и уточнения диагноза.

Медицинская сестра должна способствовать предупреждению заболеваемости раком, рекомендуя и разъясняя положительную роль здорового образа жизни и отрицательную роль вредных привычек.

Особенности онкологического процесса.

Опухоль - это патологический процесс, который сопровождается безудержным размножением атипичных клеток.

Развитие опухоли в организме:

• 
  процесс возникает там, где он совершенно нежелателен;
• 
  опухолевая ткань отличается от нормальных тканей атипичностью клеточного строения, которое меняется до неузнаваемости;
• 
  раковая клетка ведет себя не так, как все ткани, функция ее не соответствует потребностям организма;
• 
  находясь в организме, раковая клетка не подчиняется ему, живет за счет него, забирает все жизненные силы и энергию, что приводит к гибели организма;
• 
  в здоровом организме не предусмотрено место для расположения опухоли, для своего существования она «отвоевывает» место и рост ее либо экспансивный (раздвигая окружающие ткани), либо инфильтрирующий (прорастая в окружающие ткани);
• 
  сам онкологический процесс не останавливается.

Вирусная теория (Л. Зильбер). Согласно положениям этой теории, вирус рака попадает в организм по типу того, как это делает вирус гриппа, и человек заболевает. Теория допускает, что вирус рака находится в каждом организме изначально, а заболевает не каждый, а только тот человек, который попал в неблагоприятные для себя условия жизни.

Теория раздражения (Р. Вирхов). Теория говорит о том, что опухоль возникает в тех тканях, которые чаще раздражаются и травмируются. Действительно, рак шейки матки бывает чаще, чем рак тела матки, а рак прямой кишки чаще, чем других отделов кишечника.

Теория зародышевых тканей (Д. Конгейм). По этой теории в процессе эмбрионального развития где-то образуется больше тканей, чем требуется для формирования организма, а потом из этих тканей и вырастает опухоль.

Теория химических канцерогенов (Фишер-Вазельс). Рост раковых клеток вызывают химические вещества, которые могут быть экзогенными (никотин, металлические яды, соединения асбеста и др.) и эндогенными (эстрадиол, фолликулин и др.).

Иммунологическая теория говорит, что слабый иммунитет не способен сдержать рост раковой клетки в организме и человек заболевает раком.

^ Классификация опухолей

Основное клиническое различие опухолей - это доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли: незначительное отклонение клеточного строения, экспансивный рост, имеет оболочку, рост медленный, размер большой, не изъязвляется, не рецидивирует, не метастазирует, возможно самоизлечение, не влияет на общее состояние, мешает больному весом, размерами, видом.

Злокачественные опухоли: полная атипичность, инфильтрирующий рост, не имеет оболочку, рост быстрый, большого размера достигает редко, поверхность изъязвляется, рецидивирует, метастазирует, невозможно самоизлечение, вызывает кахексию, угрожает жизни.

Доброкачественная опухоль тоже может угрожать жизни, если она находится вблизи жизненно важного органа.

Опухоль считается рецидивирующей, если возникла снова после проведенного лечения. Это говорит о том, что в тканях осталась раковая клетка, способная дать новый рост.

Метастазом называется распространение ракового процесса в организме. С током крови или лимфы клетка переносится от основного очага в другие ткани и органы, где и дает новый рост - метастаз.

Опухоли различаются в зависимости от ткани, из которой они произошли.

Доброкачественные опухоли:

1. 
   Эпителиальные:

Жанр : Онкология

Формат : PDF

Качество : OCR

Описание : Клинические лекции по онкологии предназначены в качестве учебного пособия для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Настоящее издание охватывает основные нозологические формы опухолевых заболеваний программы курса онкологии, факультетской и госпитальной хирургии, организацию онкологической службы Иркутской области, России и т.д.
Авторами лекций являются сотрудники курса онкологии, кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета и врачи онкологического диспансера г. Иркутска.
Настоящие лекции не являются повторением отдельных глав учебников по онкологии, так как в них представлены, в том числе сведения и из монографий, журнальных статей, решений хирургических конференций и съездов последних лет. Поэтому отдельные разделы по каждой нозологической форме в лекциях представлены более подробно, что поможет студентам при подготовке к практическим занятиям, экзаменам и, к практической работе в будущем.
Лекции могут быть полезны интернам, ординаторам хирургам и онкологам, практическим врачам.

«Клинические лекции по онкологии»

1. Организация онкологической помощи в России и Иркутской области (В.Г. Лалетин)
2. Диагностика онкологических заболеваний (В.Г. Лалетин, Л.И. Галченко, А.И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин, Л.Ю. Кислицина)
3. Общие принципы лечения злокачественных опухолей (В.Г. Лалетин, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)
4. Рак кожи и меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкин)
5. Рак щитовидной железы (В.В. Дворниченко, М.В. Мирочник)
6. Рак молочной железы (С.М. Кузнецов, О.А. Тюкавин)
7. Рак легких (А.А. Менг)
8. Рак пищевода (А.А. Менг)
9. Рак желудка (В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов)
10. Рак ободочной кишки (В.Г. Лалетин)
11. Рак прямой кишки (С.М. Кузнецов, А.А. Большешапов)
12. Рак печени (С.В. Соколова, К.А. Корнеев)
13. Рак поджелудочной железы (С.В. Соколова)
14. Опухоли костей
15. Злокачественные опухоли мягких тканей (В.Г. Лалетин, А.Б. Кожевников)
16. Лимфомы (В.Г. Лалетин, Д.А. Богомолов)

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли , как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

Эпителиальные.

1. Доброкачественные:

1) папилломы;

2) полипы;

3) аденомы.

2. Злокачественные (рак):

1) плоскоклеточные;

2) мелкоклеточные;

3) слизистые;

Соединительная ткань.

1. Доброкачественные:

1) фибромы;

2) липомы;

3) хондромы;

4) остеомы.

2. Злокачественные (саркомы):

1) фибросаркомы;

2) липосаркомы;

3) хондросаркомы;

4) остеосаркомы.

Мышечная ткань.

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

Сосудистые.

1. Доброкачественные (гемангиомы):

1) капиллярные;

2) кавернозные;

3) ветвистые;

4) лимфангиомы.

2. Злокачественные (ангиобластомы).

Нервная ткань.

1. Доброкачественные:

1) невриномы;

2) глиомы;

3) ганглионевромы.

2. Злокачественные:

1) медуллобластомы;

2) ганглиобластомы;

3) нейробластомы.

Клетки крови.

1. Лейкозы:

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2. Лимфомы.

3. Лимфосаркомы.

4. Лимфогрануломатозы.

Смешанные опухоли.

1. Доброкачественные:

1) тератомы;

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10-15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5-2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II-III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80-90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

1) радикальным;

2) симптоматическим;

3) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II-III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.