Как ни странно, но большинство девушек и женщин вспоминают о микрофлоре влагалища только тогда, когда она начинает нарушаться. Ведущие специалисты небезосновательно считают, что поддержание нормальной микрофлоры влагалища создаёт серьёзные преграды для возникновения различных инфекционно-воспалительных процессов во внутренних половых органах. Как показывают последние статистические данные, от 20 до 30% женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, имеют нарушение микрофлоры влагалища.
Нормальный биоценоз влагалища
Благодаря клиническим исследованиям, учёными было установлено, что естественная микрофлора влагалища представляет собой совокупность полезных и условно-патогенных микроорганизмов. В норме полезные бактерии существенно превосходят условно-патогенные виды в количестве. Достоверно известно, что примерно 95–97% вагинального биоценоза составляют лактобациллы, которые вырабатывая молочную кислоту, обеспечивают кислую среду во влагалище и защищают её от инфекции. Условно-патогенные микроорганизмы (3–5%) представлены следующими видами:
- Грамположительные палочки.
- Грамположительные и грамотрицательные кокки.
- Анаэробные палочки.
- Энтеробактерии.
Симбиозные взаимоотношения полезных и условно-патогенных микроорганизмов не только не причиняет какого-либо вреда, но даже защищают внутренние половые органы от инфекции. Большинство инфекционных агентов, проникая во влагалище, нейтрализуется в кислой среде. Однако стоит заметить, что изменения микрофлоры могут происходить в течение менструального цикла. Например, в начале цикла отмечается некоторые отклонение pH влагалища в щелочную сторону. Будет характерно снижение количество лактобацилл, что сопровождается увеличением условно-патогенных микроорганизмов. Но уже сразу после месячных наблюдается быстрое восстановление баланса.
Заметив любые неестественные выделения из половых органов, не откладывайте визит к врачу.
Нарушение биоценоза влагалища
Не так давно нарушение микрофлоры влагалища считали клиническим синдромом. Тем не менее сейчас его отнесли к отдельной нозологической единице, которой дали название бактериальный вагиноз. При этом патологическом состоянии наблюдается резкое уменьшение или отсутствие лактобацилл и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов, в частности гарднерелл и грамотрицательных анаэробных бактерий. Следует отметить, что ни бактериальные инфекции, передаваемые половым путём, ни грибы или патогенные простейшие не являются причиной появления бактериального вагиноза.
В результате развития вагинального дисбиоза pH среды во влагалище сдвигается в щелочную сторону и становится более 4,5. Подобные изменения связаны с присутствием большого количества анаэробных бактерий, которые продуцируют летучие амины, имеющие крайне неприятный запах, напоминающий гнилую рыбу. Изменение биоценоза и pH среды лишает влагалища биологического защитного барьера, создавая все условия для возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы женщины.
Что приводит к возникновению дисбиоза?
Бактериальный вагиноз не появляется из ниоткуда. В роли провоцирующего фактора, приводящего к нарушению микрофлоры влагалища, могут выступать:
- Гормональный дисбаланс. Нередко наблюдается в период беременности и грудного вскармливания, при абортах, менопаузе, нерегулярной сексуальной жизни и т. д.
- Приём антибактериальных средств. Если вы применяете антибиотики, они уничтожают не только опасные, но и полезные бактерии и другие микроорганизмы. Особый вред для здоровья приносит бесконтрольное длительное использование антибактериальных препаратов.
- Постоянные переохлаждения, физическое переутомление, несбалансированное психоэмоциональные стрессы, приводящие к снижению иммунитета.
- Сбой менструальной функции яичников различного характера.
- Перенесённые инфекционно-воспалительные болезни репродуктивной системы.
- Слишком активная сексуальная жизнь (несколько половых партнёров или частая их смена).
- Как недостаточная, так и чересчур тщательная гигиена интимной области.
- Использование гормональной оральной контрацепции и/или применение внутриматочных противозачаточных средств.
Нарушение микрофлоры влагалища – это болезнь, которую необходимо целенаправленно лечить.
Проявление дисбиоза
В превалирующем большинстве случаев бактериальный вагиноз проявляется местными симптомами. У некоторых пациентов субъективные ощущения могут отсутствовать. Типичная клиническая картина при вагинальном дисбиозе:
- Отмечаются обильные выделения из внутренних половых органов (беловато-серого оттенка, резкого неприятного запаха). Довольно часто наблюдаются после интимной близости или во время месячных.
- Если нарушение микрофлоры влагалища носит хронический характер, то выделения становятся желтовато-зелёными, более насыщенными и густыми, выглядят как творожистая масса.
- Объём выделений может варьировать от незначительных до очень обильных.
- Женщины редко предъявляют жалобы на ощущение зуда и проблемы с мочеиспусканием. Если они присутствуют, то обычно появляются периодически.
- Характерным симптомом бактериального вагиноза считается отсутствие воспаления влагалища.
- Иногда наблюдаются обильные менструальные кровотечения и ощущение болезненности внизу живота.
Женщина, имеющая нарушение микрофлоры влагалища, может способствовать развитию воспаления головки и крайней плоти у своего полового партнёра.
Как определить дисбиоз?
Основные клинико-лабораторные критерии, указывающие на бактериальный вагиноз:
- Обильные творожистые выделения с беловато-серым оттенком и весьма неприятным запахом, равномерно покрывающие стенки влагалища.
- pH среды влагалища – более 4,5.
- Положительный аминный тест. Смешав образцы выделений из влагалища с раствором гидроксида калия в равном соотношении, появляется характерный рыбный запах.
- При микроскопическом исследовании определяются «ключевые клетки». Это слущенные эпителиальные клетки, к которым прикреплены различные условно-патогенные микроорганизмы. В норме ключевые клетки не выявляются.
В случае обнаружения, по крайней мере, трёх вышеперечисленных критериев, то можно смело говорить о нарушении микрофлоры влагалища, характерного для бактериального вагиноза. При необходимости диагностику дополняют бактериологическим методом исследования, который позволяет определить качественный и количественный состав вагинального биоценоза.
Если микрофлора влагалища нарушена уже давно, то это может отразиться на репродуктивной функции женщины.
Восстановление биоценоза влагалища
Для успешной ликвидации бактериального вагиноза необходимо выполнить две основные задачи:
- Подавить чрезмерный рост и размножение условно-патогенных бактерий (в особенности анаэробов) за счёт применения антибактериальных препаратов.
- Восстановить нормальный вагинальный биоценоз с помощью эубиотиков, которые помогут увеличить долю полезных микроорганизмов.
В настоящее время антибактериальная терапия для подавления условно-патогенной флоры включает назначение следующих лекарственных препаратов:
- Клиндамицин.
- Метронидазол.
- Тинидазол.
- Орнидазол.
Терапевтический курс может продолжаться на протяжении 5–7 суток. Если женщина беременна и страдает бактериальным вагинозом, то обычно применяют Клиндамицин в виде крема. После завершения антибактериального лечения проводят мероприятия по восстановлению нормального вагинального биоценоза. Особых ограничений в плане половой жизни во время терапии нет. Для поднятия иммунитета рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы и биогенные стимуляторы (Актовегин, экстракт алоэ и др.).
При правильном соблюдении режима и выполнении всех предписаний лечащего врача нормальная микрофлора влагалища восстанавливается в течение нескольких недель.
Препараты для нормализации биоценоза
Как улучшить микрофлору влагалища? Эффективно справившись с условно-патогенными бактериями, переходят к приёму эубиотиков, помогающих восстановить вагинальный биоценоз. К этой группе лекарственных препаратов относятся:
- Лактобактерин.
- Лактонорм.
- Бифидумбактерин.
- Ацилакт.
- Экофемин.
- Гинофлор.
Лактобактерин
Одним из наиболее популярных эубиотиков, применяемых для коррекции вагинального биоценоза, является Лактобактерин. Живые бактерии, содержащиеся в препарате, обеспечивают нормализацию микрофлоры, поддерживая pH среды влагалища на уровне не более 4,5. В кислой среде, которую создают лактобактерии, многие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы не могут расти и размножаться. Противопоказанием к применению считаются аллергия на компоненты лекарства, кандидозный вульвовагинит и детский возраст.
Побочные эффекты в виде аллергических реакций наблюдаются очень редко. Из-за уменьшения терапевтического эффекта не рекомендуется одновременное использование Лактобактерина и антибактериальных препаратов. Восстановительная терапия с применением интравагинальных свечей может продолжаться 10–14 суток. В случае необходимости могут назначить повторные курсы лечения через 2–3 недели. Стоимость препарата Лактобактерин колеблется в пределах 130–150 рублей.
Гинофлор
Для нормализации вагинальной микрофлоры широко применяется Гинофлор. В отличие от предыдущего препарата, это лекарство содержит не только ацидофильные лактобактерии, но и небольшое количество эстрогена (эстриол). Лактобациллы успешно справляются с патогенной и условно-патогенной флорой. Эстриол обеспечивает восстановление эпителия вагины, поддержание биоценоза и pH среды, не оказывая системного влияния на женский организм. В здоровом эпителии накапливается гликоген, который необходим для нормальной жизнедеятельности лактобацилл. Среди противопоказаний можно выделить следующие состояния и заболевания:
- Аллергия на основные и вспомогательные компоненты Гинофлор.
- Новообразования чувствительные к эстрогену (опухоли молочной железы, репродуктивной системы и т. д.).
- Любые формы эндометриоза.
- Кровянистые выделения из половых органов невыясненного происхождения.
- Юный возраст.
Хотелось бы отметить, что Гинофлор не меняет уровень естественных гормонов в крови. На ранних сроках беременности (1-й триместр) не рекомендуют назначать препарат. В то же время на поздних сроках допускается его применение при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний. Вместе с тем достоверные данные о влияние Гинофлора на течение беременности и развитие плода отсутствуют, поскольку долгосрочные клинические исследования не проводились.
Побочные эффекты регистрируются достаточно редко. У некоторых женщин наблюдались местные нежелательные реакции, такие как покраснение и ощущение жжения в области половых органов. Кроме того, одновременное применение с антибиотиками может приводить к снижению эффективности лекарства. Спермицидные средства также не рекомендуется совмещать с Гинофлором. Курс лечения определяет исключительно лечащий врач, но в среднем он может продлиться 1–2 недели. Во время терапии девушкам и женщинам лучше пользоваться гигиеническими тампонами.
В большинстве аптек цена на лекарственный препарат Гинофлор отечественного производства не превышает 950 рублей за упаковку (6 вагинальных таблеток). В продаже имеются также упаковки по 12 таблеток стоимостью около 1300 рублей.
Солкотрихофак
При затяжных и рецидивирующих формах бактериального вагиноза для нормализации микрофлоры влагалища применяют иммуностимулирующую вакцину Солкотрихофак. Использование этого специфического препарата не только способствует стабилизации вагинального биоциноза, но и предотвращает вероятность развития рецидивов и смешанных инфекций примерно у 80% женщин. Солкотрихофак активно задействуют как лечебное, так и профилактическое средство от бактериального вагиноза.
Вакцинацию этим препаратом должен проводить только врач. Курс включает 3 внутримышечные инъекции. Перерыв между каждым введением составляет 14 дней. Точное время вакцинации рассчитывают заранее, чтобы инъекции не совпадали с месячными. Ревакцинация осуществляется через 12 месяцев. Основными противопоказаниями к применению Солкотрихофака считаются:
- Аллергия на компоненты вакцины.
- Различные инфекции в острой стадии.
- Туберкулёзное поражение органов.
- Болезни системы крови.
- Выраженная сердечно-сосудистая патология.
- Серьёзные нарушения работы почек.
- Иммунодефицитные состояния.
В период беременности проводить вакцинацию Солкотрихофаком или нет – это решает врач, учитывая пользу для женщины и возможный риск для ребёнка. Побочные реакции практически отсутствуют. В редких случаях наблюдались головные боли, озноб, подъём температуры, общая слабость и т. д. Препарат также эффективен при рецидивирующем трихомониазе. Приобрести вакцину Солкотрихофак можно в аптеках по рецепту.
Кишечник
здорового человека заселен множеством различных микроорганизмов, без которых
невозможна нормальная жизнедеятельность. Проблемы пищеварения, с которыми
могут столкнуться дети первого года жизни, часто бывают связаны именно
с нарушением нормального соотношения между населяющими кишечник бактериями.
Многие родители помнят, как распространен был в недавнем прошлом диагноз
«дисбактериоз кишечника». Однако в настоящее время педиатры относятся
к этому диагнозу с сомнением - во-первых, потому что он не совсем правомерно
объединяет вызванные разными причинами (и, соответственно, требующие разного
лечения) патологические состояния, а во-вторых, потому что достаточно
часто сам по себе дисбактериоз не является заболеванием (около 15% детей
первого года жизни, у которых выявлены существенные отклонения от нормы
в составе микрофлоры кишечника, являются совершенно здоровыми).
В последнее
время медики все чаще говорят не о дисбактериозе, а о нарушениях биоценоза
кишечника. Биоценоз кишечника
- это количественно-качественный
состав его микрофлоры, то есть заселяющих его микроорганизмов. И прежде
чем перейти к разговору собственно о нарушениях кишечного биоценоза, стоит,
наверное, поговорить о том, каким он должен быть в норме: какие бактерии
населяют кишечник, каково количественное соотношение между ними, какие
функции они выполняют. А начнем с того, как микроорганизмы вообще попадают
в кишечник человека.
ЗАСЕЛЕНИЕ КИШЕЧНИКА РЕБЕНКА МИКРОФЛОРОЙ
До
рождения
. Кишечник плода и образующийся в
нем первородный кал - меконий - в норме стерильны, то есть не содержат
микроорганизмов. Однако если у матери имеются воспалительные заболевания
мочеполовой сферы, микробы могут попасть в околоплодные воды и оттуда
в желудочно-кишечный тракт ребенка. Обычно это происходит за 3-4 дня до
родов, когда оболочки плода истончаются и становятся проницаемыми для
различных микроорганизмов. Состояние, характеризующееся наличием микроорганизмов
в околоплодной жидкости, носит название синдрома инфицированных околоплодных
вод
.
Роды.
Во время родов происходит первая встреча ребенка с микроорганизмами.
Проходя через плотно облегающие его родовые пути, ребенок невольно «облизывает»
их поверхность, таким образом в его желудочно-кишечный тракт попадает
нормальная микрофлора слизистой оболочки половых путей матери. Однако
если женщина страдает инфекционно-воспалительными заболеваниями половой
сферы, в желудочно-кишечный тракт плода могут попасть самые разнообразные
возбудители. (Вот почему так важно обследовать будущую мать на наличие
инфекций.)
Первые
часы
. Попавшие в рот ребенка микроорганизмы проглатываются и, поступая
в желудок, частично инактивируются под действием соляной кислоты, входящей
в состав желудочного сока. Однако если микробы попадают в организм ребенка
в большом количестве, если они имеют защитные факторы (оболочки, нерастворимые
в соляной кислоте) или находятся в комках слизи из половых путей (слизь
также защищает микроорганизмы от действия кислоты), некоторое их количество
все же достигает кишечника и начинает там свою колонизацию (размножение).
Средой для размножения микробов является пища, которая к тому времени
начинает поступать в кишечник.
Первые
дни
. Как правило, среди первых микроорганизмов, заселяющих кишечник
новорожденного, доминирует кишечная палочка. Этот представитель нормальной
микрофлоры кишечника и составляет 96% ее аэробного
компонента (аэробными
называются микроорганизмы, для жизнедеятельности которых необходим кислород).
Кишечная палочка обладает высокой лактазной активностью, то есть способностью
сбраживать молоко, поэтому является важным участником ферментной системы
кишечника.
Чем активнее
кишечная палочка заселяет кишечник, тем меньшую экологическую нишу она
оставляет для патогенных микроорганизмов. Таких «конкурентов» у нее будет
достаточно: руки матери и персонала, соски, материнская грудь, воздух
родильного дома, инструментарий - все это содержит разнообразную и не
всегда безобидную флору.
На 5-7
сутки аэробные микроорганизмы, размножаясь с использованием кислорода,
обедняют им среду кишечника. Тогда-то и начинается экспансия анаэробного
(не нуждающегося в кислороде) компонента микрофлоры. Он в основном представлен
такими незаменимыми в ферментативной деятельности микробами, как лакто-
и бифидобактерии 1
, имеется также небольшое количество
других бактерий.
Анаэробы
попадают в желудочно-кишечный тракт ребенка с молоком (большое их количество
обнаружено в млечных ходах женщин). В окружающей среде они практически
не содержатся, так как выживают только в отсутствие кислорода.
Первый
месяц
. Таким образом, с 5-7 дня жизни ребенка в его кишечнике может
обнаруживаться до 16 видов различных микроорганизмов. Заселяя кишечник,
они постоянно конкурируют друг с другом. Эта временная неустойчивость
состава микрофлоры ведет к так называемому физиологическому дисбактериозу
,
который у здорового ребенка длится 3-4 недели и не требует коррекции.
Стул становится разжиженным, с примесью белесых комочков, учащенным (педиатры
называют его «переходным»).
По окончании
этого периода устанавливается нормальный состав микрофлоры, в котором
лидирующие позиции займут кишечная палочка, бифидо- и лактобактерии, и
всего 4-6 % будут составлять такие условно-патогенные (то есть в нормальном
количестве не представляющие опасности) бактерии, как дифтероиды, бактероиды,
стафилококк, протей и другие.
БИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА И ТИП ВСКАРМЛИВАНИЯ
Грудное
вскармливание - уникальный природный механизм формирования микробного
сообщества кишечника. Только с материнским молоком в организм ребенка
поступают лактобактерии и бифидобактерии.
При искусственном
вскармливании основной микробиологический фон представлен лишь кишечной
палочкой. При этом, во-первых, может развиться лактазная недостаточность,
так как лакто- и бифидобактерии являются важными продуцентами лактазы
- фермента, расщепляющего молочный сахар. Во-вторых, понижается конкурентоспособность
нормальной микрофлоры, что обусловливает пониженную устойчивость к кишечным
инфекциям. Поэтому у детей, находящихся на искусственном вскармливании,
обязательно должна проводиться профилактика нарушений биоценоза.
НАРУШЕНИЯ БИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА
Заподозрить
нарушение биоценоза кишечника позволяют следующие симптомы:
Кишечная колика. Встречается обычно в первые 4 месяца жизни. Представляет
собой приступообразные боли в животе, как правило, начинающиеся вечером
и сопровождающиеся урчанием кишечника и резким криком ребенка. После дефекации
или отхождения газов боли обычно проходят. Кишечная колика чаще связана
с недостатком микробов, продуцирующих лактазу.
Нарушения
моторики кишечника: запоры 2
, диарея 3
(понос); частое срыгивание.
Плохая
или находящаяся на нижней границе нормы прибавка в весе, дисгармоничное
развитие.
Комплекс
этих проявлений получил в последние годы название синдрома функциональных
нарушений желудочно-кишечного тракта у детей 1-го года жизни
.
Однако
нарушения микрофлоры могут быть вызваны не только функциональными расстройствами,
но и кишечной инфекцией: это может быть ротавирусный, стафилококковый,
сальмонеллезный энтероколит, а также колиэнтерит, вызываемый патогенными
штаммами (разновидностями) кишечной палочки. В этом случае к вышеперечисленным
симптомам присоединяются температурная реакция, рвота, нарушение сосания
и патологические изменения характера стула (зелень, комочки, примесь слизи
и крови, изменение запаха).
ПРОФИЛАКТИКА, КОРРЕКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ
Первым
постулатом профилактики нарушений биоценоза является сохранение грудного
вскармливания детей по крайней мере до 6 месяцев
.
Если грудное
вскармливание невозможно, то пища ребенка должна быть обогащена так называемыми
пребиотиками
- компонентами, которые способствуют размножению бифидо-
и лактобактерий.
Кроме того,
сейчас производится большое количество смесей, которые содержат собственно
лакто- и бифидобактерии, например отечественная смесь «Агуша
».
(Однако, определяя режим искусственного вскармливания, необходимо учитывать,
что «Агуша» является лишь частично адаптированной смесью, т.е. содержит
большое количество белка и в связи с этим создает нагрузку на печень,
почки и ферментные системы кишечника ребенка.)
Импортные
смеси, создающиеся в соответствиями с последними рекомендациями зарубежных
нутрициологов (специалистов по питанию), содержат меньшее количество белка.
Кисломолочная смесь «НАН
», обогащенная бифидо- и лактобактериями,
рекомендована детям с первых дней жизни. Выпускается также пресная смесь
«НАН от 6 до 12
» с бифидобактериями и энтерококками (другими
важными продуцентами лактазы). Содержание белков в ней адаптировано к
потребностям ребенка второго полугодия жизни. Можно упомянуть еще смесь
«Лактофидус
», содержащую бифидобактерии и лактобактерии,
а также «готовую» лактазу. Высокоэффективны и биопрепараты «бифидумбактерин»,
«лактобактерин», а также комбинированное средство «линекс».
При частом
срыгивании рекомендуют смеси, содержащие экстракты рожкового дерева, например
«Фрисовом
» (изготовлен на основе молочной сыворотки, рекомендован
детям со склонностью к запорам) или «Нутрилон-антирефлюкс
»
(на казеиновой основе, показан при склонности к поносам), или крахмалосодержащие
смеси («Лемолак»).
Кефир,
широко применявшийся ранее, в настоящее время рекомендован только для
питания детей старше 8 месяцев, так как у более маленьких детей он создает
значительную нагрузку на все системы организма. С 10-12 месяцев ребенку
можно давать йогурты без добавления фруктов, сахара и ароматизаторов.
Если,
несмотря на правильный подход к питанию ребенка, вы заподозрили у него
нарушение биоценоза, вам следует обратиться к педиатру. Не удивляйтесь,
если врач первым делом поинтересуется вашим собственным питанием и образом
жизни. Если вы употребляете в пищу много продуктов, вызывающих брожение
(черный хлеб, виноград, бобовые, сахар, квас, жирные молочные продукты),
и при этом кормите грудью, то вполне возможно, что причина вздутия живота
и колик у вашего ребенка заключается именно в этом. Кроме изменения диеты
матери, врач может порекомендовать теплые успокаивающие ванны для ребенка,
музыкотерапию, ароматерапию.
Если эти
способы не помогают, врач назначит препараты, снижающие газообразование
в кишечнике (например эспумизан-40, метеоспазмил), а также средства, регулирующие
моторику кишечника (подбираются строго индивидуально).
И только
если выявляется тяжелая лактазная недостаточность, врач для ее лечения
назначает соответствующие препараты, например лактазу солюшн, просто лактазу,
лактразу (пищевые добавки, содержащие фермент лактазу).
И, наверное, стоит лишний раз повторить - хотя проводит диагностику и назначает лечение только врач, это отнюдь не означает, что родителям в борьбе с нарушениями биоценоза кишечника отводится лишь пассивная роль. Именно на вас лежит задача правильной организации вскармливания ребенка и питания матери - а ведь это основное в профилактике нарушений такого рода; и только ваше постоянное внимание к ребенку, позволяющее заметить любые изменения в его поведении, все тревожные симптомы, позволит своевременно выявить нарушения и вовремя начать их коррекцию и лечение.
Петр ГРИГОРЬЕВ, проф., Эмилия ЯКОВЕНКО, проф.
Российский государственный медицинский университет.
Владимир ЖУХОВИЦКИЙ, доцент
Московская городская клиническая больница им. С.П.Боткина.
Конспект врача
Нормальная микробная флора желудочно-кишечного тракта, состоящая из 500 видов, является важнейшим барьером на пути попадающих в него болезнетворных бактерий.
Роль микрофлоры
Нормальная микробная флора кишечника стимулирует иммунную систему, увеличивает секрецию IgA в просвете кишки и выполняет ряд других важнейших функций:
- Витаминосинтезирующую (витамин В 1 , В 2 , В 6 , В 12 , К).
- Ферментосинтезирующую (альфа- и бета-глюкозидазы, альфа- и бета-галактозидазы, бета-глукоронидазы, гемицеллюлазы и протеазы).
- Участвует в образовании органических кислот (уксусной, пропионовой, масляной), газов (углекислого, водорода, метана), в метаболизме стероидов.
- Обеспечивает активизацию местного иммунитета и колонизационную резистентность желудочно-кишечного тракта.
Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки, являющиеся представителями нормальной кишечной микрофлоры, обладают выраженными антагонистическими свойствами и способны подавлять рост ряда патогенных микроорганизмов. При утилизации микробами переваримой растительной клетчатки образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые улучшают трофику слизистой оболочки (СО) и печени, усиливают их клеточную регенерацию. Недостаточное количество растительной клетчатки в пищевом рационе ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения эпителия и повышается проницаемость клеточного барьера по отношению к пищевым и микробным антигенам. Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки у здоровых происходит деконъюгация желчных кислот с преобразованием первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируются и вступают в энтерогепатическую циркуляцию. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала, усиливают кишечную перистальтику и способствуют осуществлению акта дефекации.
Характеристика биотопов. ЖКТ - чрезвычайно сложная экологическая система, включающая несколько не сравнимых друг с другом по своим биологическим характеристикам биотопов (мест обитания микроорганизмов). Одним из отражений таких различий является состав нормальной микрофлоры каждого биотопа - желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, толстой кишки. С понятием "нормальная микрофлора" того или иного биотопа может быть отождествлен его эволюционно сложившийся резидентный (постоянный) микробный пейзаж, находящийся, однако, в состоянии динамического равновесия с разнообразными факторами внешней среды и макроорганизма, в том числе и с естественной резистентностью. Количественные и качественные колебания микрофлоры определяются индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ, возрастом, характером питания, образом жизни, эпидемиологическими особенностями региона проживания, временем года и даже временем суток. Отклонения от состояния равновесия, выражающиеся в качественных и (или) количественных изменениях состава микрофлоры того или иного биотопа, обусловлены как эндогенными, так и экзогенными причинами, что означает нарушение гомеостаза и нередко манифестируется клинически.
Резидентная микрофлора желудка представлена кислотоустойчивыми грамположительными аэробными и факультативно анаэробными бактериями (лактобациллы, стафилококки, стрептококки, макрококки, а также дрожжеподобные грибы рода Candida), располагающимися на поверхности апикального пласта в толще желудочной слизи (мукозная, пристеночная микрофлора) в количестве, не превышающем 10 3 бактериальных клеток в 1 г.
Высокобактерицидный желудочный сок остается практически стерильным, так как проникшие в просвет желудка в составе полноценно измельченного пищевого комка или слюны разнообразные транзиторные микроорганизмы погибают в течение получаса.
По мере продвижения содержимого по кишечному тракту в дистальном направлении в нем снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН (в двенадцатиперстной кишке у здорового человека среда щелочная). Абсолютное количество обсеменяющих каждый биотоп микроорганизмов достоверно возрастает за счет увеличения относительного количества факультативно и облигатно анаэробных бактерий. В то же время отмечается снижение количества аэробных бактерий.
В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10 3 -10 4 клеток в 1 г, а родовой состав микрофлоры у здоровых практически не отличим от желудочного. Важнейшей бактериологической характеристикой этого биотопа является полное отсутствие облигатно анаэробных, а также так называемых колиформных бактерий - многочисленных представителей семейства энтеробактерий, в первую очередь кишечной палочки. Обитающие здесь микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно, образуя пласт послойно адгезирующихся друг к другу и к рецепторам апикальных поверхностей эпителиоцитов и крипт.
Состав микрофлоры дистальной части подвздошной кишки существенно отличается от описанных выше биотопов: возрастает общее число бактерий и к описанным выше обитателям присоединяется факультативно анаэробная грамотрицательная кишечная палочка, факультативно анаэробные энтерококки, облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, клостридии, вейонеллы, бифидобактерии). Важной экологической особенностью данного биотопа является еще и явное (в среднем тысячекратное) доминирование аэробных грамположительных бактерий и дрожжеподобных грибов над кишечной палочкой и облигатно-анаэробными бактериями в начальной части, приблизительно равное количество аэробных и анаэробных бактерий в средней части и преобладание анаэробных бактерий в дистальных отделах подвздошной кишки, ближе к баугиниевой заслонке. В биотоке обнаруживается 10 6 -10 7 бактериальных клеток в 1 г содержимого кишечника (внутрипросветная микрофлора количественно доминирует над пристеночной).
Баугиниева заслонка (илеоцекальный клапан) у здоровых представляет собой весьма эффективно функционирующий барьер, препятствующий распространению микрофлоры в ретроградном направлении из толстой кишки, которая является наиболее обсемененным микробами участком пищеварительного тракта и характеризуется к тому же выраженной пестротой микробного пейзажа. Так, в дистальной части толстой кишки, то есть преимущественно в ее сигмовидном отделе, бактероиды обнаруживаются в количестве 10 10 - 10 12 , бифидобактерии - 10 8 -10 10 , энтерококки и клостридии - 10 7 -10 8 , лактобациллы - 10 6 -10 9 , кишечные палочки - 10 6 -10 8 , вейонеллы - 10 5 -10 6 , стрептококки и грибы Cаndida - 10 4 -10 5 , стафилококки - 10 2 -10 4 бактериальных клеток на 1 г. Помимо перечисленных микроорганизмов в толстой кишке имеются облигатно анаэробные бактерии (фузобактерии, эубактерии, пептококки, пептострептококки, руминококки) в количестве 10 8 -10 10 бактериальных клеток в 1 г. Как и в тонкой кишке, бактерии, колонизирующие пространство крипт, располагаются послойно, используя поверхностные структуры друг друга в качестве рецепторов адгезии, а в просвете кишки бактерии размещены хаотично.
Возникшее по той или иной причине изменение уровня колонизационной резистентности приводит к дисбиозу - нарушению экологической ситуации в биотопе, то есть к изменению эволюционно сложившихся количественных соотношений бактерий, появлению так называемых факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры и неспособных интегрироваться в сообщество и выполнять свойственные нормальной микрофлоре функции. Часто в качестве факультативных микроорганизмов выступают протей, морганелла, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, а также разнообразные варианты кишечной палочки, обладающие нетипичным для нее набором признаков с гемолитической активностью и ферментативной недостаточностью, условно-патогенные бактерии.
Дисбактериоз - характеризуется избыточным микробным обсеменением тонкой кишки и изменением микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией органов пищеварения с наличием секреторно-моторных нарушений и очагов воспаления; после перенесенных острых кишечных инфекций; при длительном приеме лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта и в первую очередь антибиотиков; при неполноценном питании, в том числе раздельном, экзотических диетах.
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и изменение состава толстокишечной микрофлоры сопровождаются рядом симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клинические проявления заболеваний, лежащих в основе их развития.
Факторы, определяющие формирование клинических симптомов дисбиоза кишечника
- Избыточная продукция органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов сопровождается:
- увеличением осмолярности кишечного содержимого;
- снижением уровня внутрикишечного рН с инактивацией пищеварительных ферментов;
- нарушением процессов пищеварения и всасывания.
Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея (купируется после 24 ч голодания), стеаторея, потеря массы тела, гиповитаминозы, анемия.
- Преждевременная бактериальная деконъюгация и избыточный пассаж желчных кислот, а также гидроксилирование жирных кислот в толстую кишку сопровождается:
- стимуляцией интестинальной секреции слизи и воды с потерей жидкости и электролитов;
- структурными нарушениями слизистой оболочки кишки;
- нарушением гидролиза и всасывания пищевого жира.
Клинические симптомы: секреторная диарея (не купируется после 24 ч голодания), потеря массы тела (только при тонкокишечных нарушениях), развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки.
- Моторные расстройства различных отделов кишечника, наиболее частыми из которых являются:
- дуоденальная гипертензия, характеризующаяся наличием горечи во рту, воздушными отрыжками, чувством быстрого насыщения, тяжести и болей в эпигастрии, тошнотой и эпизодической рвотой, приносящей облегчение;
- гипермоторная дискинезия тонкой и/или толстой кишки, ведущим симптомом которой являются безболевые поносы;
- спастическая дискинезия толстой кишки с наличием запоров, бобовидного кала и болей в животе.
Наиболее часто встречающимися заболеваниями, при которых наблюдаются изменения состава кишечной микрофлоры, являются: хронический панкреатит, состояния после удаления желчного пузыря, дисахаридазная недостаточность, состояние после хирургического лечения язвенной болезни (постгастрорезекционные синдромы), дивертикулярная болезнь, хронические паренхиматозные заболевания печени различного генеза, глистные инвазии, в частности лямблиоз, а также лекарственно индуцированные нарушения пищеварения, в частности мальабсорбция.
Диагностика. Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак и после приема лактулозы находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает норму (минимум на 50%).
Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов - бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея, но чаще у бактериальных симбионтов появляются патологические свойства (гемолизирующая флора, кишечные палочки с ослабленными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и др.).
В настоящее время для диагностики дисбактериоза наряду с бактериологическими исследованиями внедряются в практику химические методы, позволяющие определять виды аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии (ГХ) и масс-спектрометрии (МС). С помощью этого метода можно определить численность микроорганизмов в биоптатах и содержимом тощей, подвздошной и ободочной кишок, что позволяет исследовать пристеночную и полостную микрофлору.
Лечение. Пути коррекции и поддержания нормального состава кишечной микрофлоры:
- Выявление основного заболевания, лежащего в основе нарушений кишечной микрофлоры и проведение этиологического и патогенетического лечения с целью нормализации процессов пищеварения, всасывания и моторики пищеварительного тракта.
- Соблюдение диеты, соответствующей основному заболеванию, а также типу диспепсии. При бродильных процессах на 5-7 дней ограничивается употребление углеводов, растительной клетчатки, при гнилостных - жиров и белков. Исключаются бобовые, пресное молоко и продукты, богатые эфирными маслами (репа, редька, зеленый лук, чеснок и др.).
- Обязательное назначение пробиотиков - биологических препаратов, содержащих нормальную микрофлору кишечника и пребиотиков - препаратов, способствующих ее росту и функционированию.
- Назначение антибактериальных средств для деконтаминации кишечника (по показаниям).
Показания для проведения микробной деконтаминации кишечника, предшествующей назначению пробиотиков:
- наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
- наличие воспалительных процессов в кишечнике;
- выявление условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого.
При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать уровень нарушения микрофлоры в кишке. При превалировании тонкокишечной патологии, когда имеется избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, приоритетными являются те препараты, которые всасываются до баугиниевой заслонки, концентрируются в билиарной системе, включаются в энтерогепатическую циркуляцию и с желчью вновь поступают в двенадцатиперстную кишку.
С этой целью обычно назначают антибиотики из группы тетрациклинов (тетрациклин 1,5-2 г/сут; доксициклина гидрохлорид 200-300 мг/сут), пенициллинов (оксациллина натриевая соль 1,5 г/сут, ампициллин 1-1,5 г/сут, амоксициллин 1,5 г/сут), хинолонов (ципрофлоксацин 0,5 г/сут), макролидов (кларитромицин 0,5-1 г/сут, рокситромицин 0,3 г/сут), метронидазола (0,5-1 г/сут), сульфаниламидов и триметропримов (котримоксазол 480-960 мг/сут, бисептол 960 мг/сут и др.)
Если же у больного имеется преимущественное поражение толстой кишки, препаратами выбора являются невсасывающиеся антибактериальные средства, которые в высокой концентрации достигают толстой кишки. Рекомендуется использовать сульгин или фталазол по 1 г в сутки, интетрикс по 1 капсуле 4 раза в день, эрцефурил (200 мг 4 раза в день) или фуразолидон по 0,2 г 2 раза в день.
В ряде случаев для лечения больных с нарушенным составом кишечной микрофлоры используются бактерии или дрожжевые клетки, обладающие антагонизмом в отношении патологической кишечной флоры. С этой целью возможно использование бактисубтила или флонивина БС, а также энтерола от 2 до 4 капсул в сутки.
Продолжительность приема любого антибактериального препарата составляет от 5 до 14 дней в зависимости от эффективности. В ряде случаев возникает необходимость проводить 2-3 курса 5-7-дневной антибактериальной терапии со сменой препарата в очередном курсе.
При отсутствии показаний к назначению антибактериальной терапии для нормализации кишечной микрофлоры используются пробиотики и/или пребиотики. Их целесообразно также назначать после окончания антибактериальной терапии.
Пробиотики в своем составе содержат или аэробную, или анаэробную микрофлору, или их комбинацию. При тонкокишечном дисбактериозе препаратами выбора являются те, которые содержат аэробные штаммы (энтерококки, Е.coli), при толстокишечном - анаэробные (бифидумбактерии). Комбинированные препараты, содержащие как аэробную, так и анаэробную флору, являются универсальными для восстановления микрофлоры всех отделов кишечника.
Для восстановления кишечного микробиоценоза используются следующие группы пробиотиков: препараты, содержащие монокультуры (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин); комбинированные препараты (бифилакт, бифилонг, ацепол, ацелак, линекс - лиофилизированные штаммы); бифидо- и лактосодержащие пищевые продукты (бифилакт, бифидок и др.). Все препараты назначаются в общепринятых дозировках не менее 2 недель.
Возможен еще один способ устранения дисбактериоза - воздействием на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К этим препаратам относится хилак форте, представляющий собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника (молочная кислота, лактоза, аминокислоты, жирные кислоты).
Компоненты хилак форте помимо создания условий для роста нормальной микрофлоры являются источником питания кишечного эпителия, способствуют его регенерации и нормализации функций, участвуют в процессах адаптации рецепторного аппарата толстой кишки к его содержимому, что чрезвычайно важно при синдроме раздраженного кишечника. Обычно с этой целью хилак форте назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с симптоматическими средствами, но чаще его включают в традиционные схемы и назначают одновременно или после них.
Больным с симптомными проявлениями (боли в животе, метеоризм, урчания и переливание в животе, пальпаторная болезненность и др.) следует назначать симптоматическую терапию. Она по показаниям включает: ферментные препараты (мезим форте, креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.), иногда спазмолитики (дицетел, спазмомен, диспатолин, метеоспазлил и др.) и даже слабительные средства (форлакс, гутталакс, дюфалак и др.). Однако симптоматическое лечение дает эффект только тогда, когда оно сочетается с терапией, направленной на лечение основного заболевания и устранение избыточного бактериального роста в тонкой и толстой кишке.
Считаем целесообразным привести в качестве примера ориентировочную схему лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, приемлемую и для больных с нарушенным биоценозом, то есть дисбактериозом толстой кишки:
- 1-я неделя. 1-2 антибактериальных препарата (ципрофлоксацин 250-500 мг 2 раза в день или бисептол 480 мг 2 раза в день) + ферментный препарат (мезим форте, или креон, или панцитрат по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды) + кишечный адсорбент (маалокс, или фосфалюгель, или другой аналог по 1 дозе 3 раза в день через час после еды) + препарат, влияющий на моторику кишки и другие симптоматические средства (по показаниям).
- 2-я неделя. Интетрикс (1 капсула 4 раза в день) + бифиформ (1-2 капсулы 3 раза в день) и/или хилак форте (60 капель 3 раза в день). Продолжается прием ферментного препарата и кишечного адсорбента, по показаниям другая симптоматическая терапия.
- 3-4-я неделя. Бифиформ (1 капсула 3 раза в день) и/или хилак форте (60 капель 3 раза в день). При необходимости продолжается прием ферментного препарата и адсорбента.
- 5-я неделя. Хилак форте (60 капель 3 раза в день). При необходимости продолжается прием ферментного препарата и адсорбента, а также симптоматическая терапия.
Такие курсы комбинированной терапии устраняют синдром избыточного бактериального роста, инфицирование билиарного тракта и способствуют восстановлению резидентного микробного пейзажа в ЖКТ.
Профилактика дисбактериоза (первичная, вторичная) определяется рациональным питанием и ранним выявлением и адекватным лечением болезней человека вообще и болезней ЖКТ в частности. Вторичная профилактика дисбактериоза включает также и рациональное применение антибактериальных препаратов, нарушающих эубиоз.
> Исследование биоценоза кишечника
Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!
Биоценоз кишечника – это совокупность микроорганизмов, которые заселяют тонкий и толстый кишечник. К нормальной кишечной флоре относятся бифидобактерии, лактобактерии, кишечные палочки, бактероиды, энтерококки. Все остальные микроорганизмы являются или условно-патогенными (они могут стать причиной развития патологии при снижении местного иммунитета и уменьшении количества нормофлоры), или патогенными, которые являются возбудителями инфекционных кишечных заболеваний.
Негативное воздействие на биоценоз кишечника оказывают следующие факторы: нерациональный прием антибиотиков, противораковое лечение (химиотерапия и облучение), заболевания органов пищеварения, несбалансированное питание, стрессы.
Для чего проводят данное исследование?
«Полезные» микроорганизмы выполняют ряд важных функций в пищеварительном тракте: участвуют в процессе переваривания пищи, стимулируют перистальтику кишечника, синтезируют витамины группы В, витамин К, способствуют формированию местного иммунитета, противостоят патогенным микробам, вирусам, грибам. Поэтому любые изменения микрофлоры могут отразиться на работе ЖКТ и состоянии здоровья человека в целом. И врач, чтобы выявить эти нарушения и назначить правильное лечение, прибегает к исследованию биоценоза кишечника.
При каких жалобах необходимо проверять кишечник?
Исследование биоценоза кишечника показано при наличии болей в животе, вздутия, урчания, длительных расстройств стула, тошноты. Кроме того, врачи рекомендуют обследовать кишечник аллергикам, а также людям с различными кожными заболеваниями.
У маленьких детей показаниями к изучению кишечного биоценоза являются колики, недостаточная прибавка массы тела, изменение консистенции и цвета кала (зеленоватый цвет, примесь слизи и пр.), частые респираторные инфекции, аллергические дерматиты.
Дают направление на данное исследование терапевты, гастроэнтерологи, аллергологи, педиатры. Сдать анализ можно в микробиологических лабораториях государственных лечебных учреждений и частных диагностических центров.
Как правильно собрать материал для исследования?
Материалом для изучения биоценоза кишечника является кал. Он должен быть обязательно свежесобранным, а именно утренним, поскольку лаборатории принимают кал только в первой половине дня. Дефекацию необходимо совершать в чистую прокипяченную тару, а уже оттуда набирать материал для лабораторного анализа. Доставить материал в медучреждение необходимо максимум в течение 3 часов после его сбора. Собирать кал следует в одноразовый стерильный контейнер специальной лопаткой, заполняя емкость примерно на одну треть. При этом нельзя нарушать стерильность.
Еще одно условие – нельзя допускать смешивания кала с мочой и собирать его после слабительных лекарств, клизмы, введения свечей или прочих медикаментов в прямую кишку. При склонности к запорам нужно сказать об этом врачу, и он назначит специальную диету, способствующую опорожнению кишечника.
Интерпретация результатов
В бланке результата анализа, где обычно содержится информация о нормальных показателях, врач-лаборант указывает названия всех обнаруженных микроорганизмов и их количество. Далее лечащий врач проводит интерпретацию результатов и устанавливает степень тяжести дисбактериоза. При первой степени снижено количество нормофлоры, и имеются микроорганизмы с измененными свойствами (например, гемолитические кишечные палочки). При второй степени в кале присутствует небольшое количество условно-патогенных микроорганизмов на фоне общего угнетения нормальной флоры. Для третьей степени характерны большое количество условно-патогенных микроорганизмов и значительное снижение количества нормальных.
Нарушение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, при котором в ней начинают преобладать условно-патогенные микроорганизмы. Дисбактериоз у детей раннего возраста проявляется срыгиваниями, низкими темпами прибавки массы тела, нарушением стула; у детей старшего возраста – отрыжкой, снижением аппетита, неустойчивым стулом, кишечными коликами. Подтверждение дисбактериоза у детей проводится с помощью бактериологического исследования испражнений, анализа копрограммы. Лечение дисбактериоза у детей включает соблюдение диеты, фаготерапию или антибактериальную терапию, прием пробиотиков и пребиотиков, иммунорегуляторов, витаминов.
Общие сведения
Дисбактериоз (дисбиоз) у детей характеризуется стойким нарушением микробиоценоза кишечника, изменением соотношения облигатной и факультативной микрофлоры кишечника в пользу последней. Проблема дисбактериоза у детей – наиболее актуальная в педиатрии , поскольку по данным современных исследований, нарушение биоценоза кишечника выявляется у 25-50% здоровых детей грудного возраста. Среди детей, больных соматическими и инфекционными заболеваниями (кишечными инфекциями, энтеритами , колитами , аллергическим дерматитом и др.), дисбактериоз кишечника различной степени тяжести обнаруживается практически в 100% случаев.
Рождение ребенка сопряжено с его переходом из стерильной внутриутробной среды в окружающий мир, заселенный многообразием различных микроорганизмов. Практически сразу организм новорожденного подвергается микробной колонизации. Основную часть облигатной микрофлоры ребенок получает от матери (во время продвижения по родовым путям, при грудном вскармливании), что является определяющим для его последующего здоровья. Иммунные факторы, присутствующие в молозиве и грудном молоке (секреторный IgA, лизоцим, лактоферрин, макрофаги, бифидус-фактор и др.), блокируют колонизацию кишечника условно-патогенной флорой. Поэтому для профилактики дисбактериоза у ребенка чрезвычайно важно его раннее прикладывание к груди матери (в первые 30 минут, но не позднее 2-х часов после рождения).
В течение первых 3-5 дней жизни микробный пейзаж кишечника становится более разнообразным, и в нем, наряду с полезными бактериям, в большом количестве поселяются условно-патогенные микроорганизмы. В результате этого на первой неделе у новорожденных детей развивается транзиторный дисбактериоз кишечника, проявляющийся срыгиваниями, неустойчивым водянистым стулом с примесью слизи, спастическими болями. Транзиторный дисбактериоз у детей обычно завершается на второй неделе жизни, по мере того, как бифидо- и лактобактерии вытесняют других представителей микробиоценоза кишечника. Однако при наличии отягощающих факторов нормальная микрофлора не формируется, и транзиторный дисбактериоз у детей переходит в истинный.
Причины у детей
Всех представителей кишечной микрофлоры в гастроэнтерологии принято разделять на 4 группы: облигатную, факультативную (условно-патогенную), транзиторную и патогенную флору. Транзиторная флора, не является типичной для организма человека, и носит временный, случайный характер. Представителями патогенной кишечной флоры являются возбудители инфекционных заболеваний (дизентерии , сальмонеллеза и др.), в норме не присутствующие в кишечнике.
Облигатная флора (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка) регулирует иммунитет; участвует в процессе пищеварения, обмене веществ, синтезе витаминов и ферментов; стимулирует моторику ЖКТ. Факультативная флора (золотистый и эпидермальный стафилококк, энтеробактер, протей, клебсиелла, клостридии, дрожжевых грибы рода кандида) в норме составляет не более 0,6% от общего количества микроорганизмов и при нормальном состоянии иммунной системы не вызывает заболеваний. Однако при снижении резистентности организма, изменении видового и количественного соотношения облигатной и факультативной микрофлоры у детей развивается дисбактериоз.
Причины, приводящие к дисбактериозу у детей, многообразны и начинают действовать уже во внутриутробном периоде или вскоре после рождения ребенка. Нарушение бактериального гомеостаза кишечника может быть связано с осложненным течением беременности и родов, поздним прикладыванием к груди, недоношенностью ребенка , наличием бактериального вагиноза у матери.
Развитие дисбактериоза у детей грудного возраста может быть обусловлено плохим питанием кормящей матери, возникновением у нее мастита , ранним переводом ребенка на искусственное вскармливание, частыми ОРВИ , диатезом .
Классификация
В зависимости от преобладающей условно-патогенной флоры различают протейную, стафилококковую, кандидозную, ассоциированную формы дисбактериоза кишечника у детей; по клиническому течению – латентный, локальный и генерализованный варианты.
Степень тяжести дисбактериоза у детей определяется видовым и количественным составом микрофлоры:
- I степень - преобладает анаэробная микрофлора ; количество бифидобактерий не менее 107-108 ; условно-патогенные микроорганизмы не более двух видов, 102-104 КОЕ на 1 г фекалий.
- II степень - равное количество анаэробной и аэробной флоры; условно-патогенные микроорганизмы 106-107 КОЕ на 1 г фекалий; обычная кишечная палочка вытеснена гемолизирующей и лактозонегативной.
- III степень – преобладает аэробная флора, вплоть до полного подавления бифидо- и лактобактерий; количество условно-патогенных микроорганизмов значительно увеличено.
- IV степень – ассоциированный дисбактериоз у детей; абсолютное преобладание условно-патогенной микрофлоры, резистентной к антибиотикам.
Согласно клинико-бактериологическим критериям выделяют компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный дисбактериоз у детей.
Компенсированный дисбактериоз у детей протекает в латентном варианте и соответствует I-II степени тяжести. Клинически ребенок остается здоровым, нормально развивается и прибавляет в массе; аппетит и стул в норме.
Субкомпенсированный дисбактериоз у детей соответствует локальному варианту, II-III степени тяжести. Отмечаются умеренно-выраженные клинические симптомы: вялость, плохой аппетит, плохая прибавка в массе, диспепсические расстройства.
Декомпенсированный дисбактериоз у детей может иметь локальное или генерализованное течение, III-IV степень тяжести. Значительно ухудшается общее состояние ребенка за счет рвоты, частого жидкого стула, интоксикации. На этом фоне легко возникают острые кишечные инфекции, энтероколиты, бактериемия и сепсис .
В клинической картине дисбактериоза у детей могут доминировать один или несколько характерных синдромов: диарейный, дискинетический, нарушения пищеварения и всасывания (мальдигестии и мальабсорбции), интоксикации, астеноневротический, дермоинтестинальный.
Симптомы дисбактериоза у детей
У новорожденных и грудных детей дисбактериоз сопровождается срыгиваниями, рвотой, метеоризмом, урчанием и спазмами по ходу кишечника. Ребенок недостаточно набирает массу тела, беспокойно ведет себя, плохо спит. Стул у ребенка с дисбактериозом обычно жидкий или кашицеобразный, обильный, пенистый с примесью комочков или слизи, необычного цвета (белого, зеленоватого), с гнилостным или кислым запахом.
При синдроме мальабсорбции развивается диарея, стеаторея , гипотрофия , полигиповитаминоз. Эндогенная интоксикация при дисбактериозе у детей сопровождается полидефицитной анемией , задержкой физического развития, снижением аппетита. Процессы брожения и гниения в кишечнике вызывают аутоаллергизацию и развитие дермоинтестинального синдрома (крапивницы , атопического дерматита). Проявлениями астеноневротического синдрома служат раздражительность, слабость, нарушение сна .
В более старшем возрасте дисбактериоз у детей может протекать с запорами, поносами или их чередованием; кишечными коликами, отрыжкой, неприятным запахом изо рта, чувством распирания желудка после еды. Вторичными внекишечными проявлениями дисбактериоза у детей, связанными с гиповитаминозом , нарушением обмена веществ, снижением иммунитета могут стать заеды в уголках рта, стоматит , фурункулез , угревая сыпь, ломкость волос и ногтей и др.
Генерализованный дисбактериоз обычно развивается у детей с иммунодефицитным состоянием и протекает по типу кандидамикоза с явлениями молочницы , глоссита , хейлита , поражением гладкой кожи, вульвита или баланопостита , висцерального кандидоза.
Диагностика
Установлению диагноза дисбактериоза предшествует обследование ребенка педиатром и детским гастроэнтерологом , проведение лабораторных анализов и дополнительных инструментальных исследований. С помощью физикального обследования детей оценивается состояние кожи и слизистых; пальпация живота выявляет болезненность по ходу кишечника.
Лабораторная диагностика обычно включает бактериологическое или биохимическое исследование кала на дисбактериоз. Микробиологическими критериями дисбактериоза у детей служат уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, снижение или увеличение числа нормальных кишечных палочек, а также появление их измененных штаммов, обнаружение грамотрицательных палочек, увеличение количества кокков, грибов, клостридий. Биохимический анализ основан на определении уровня метаболитов летучих жирных кислот (пропионовой, уксусной, масляной), продуцируемых микроорганизмами, живущими в ЖКТ.
Для выяснения причины дисбактериоза у детей могут назначаться УЗИ органов брюшной полости, гастроскопия , биохимические пробы печени, анализ кала на лямблии и яйца гельминтов. Исследование копрограммы позволяет выявить степень нарушения расщепления и всасывания пищи.
При подозрении на дисбактериоз у детей важно исключить неспецифический язвенный колит , ОКИ, синдром мальабсорбции.
Лечение дисбактериоза у детей
Терапия дисбактериоза у детей начинается с подбора индивидуальной диетотерапии. В рацион детей, находящихся на смешанном вскармливании, вводятся кисломолочные продукты. В питании детей старшего возраста ограничиваются сахара, углеводы, животные белки; для восстановления нормальной кишечной микрофлоры рекомендуются молочнокислые продукты, обогащенные биокультурами, пищевые волокна.
При дисбактериозе кишечника у детей назначаются пробиотики – препараты, содержащие монокультуры или комбинации полезных бактерий; пребиотики, способствующие росту и размножению микробов нормальной флоры кишечника; симбиотики - комбинированные препараты.
С целью селективной деконтаминации кишечника при дисбактериозе у детей применяются бактериофаги, лизирующие патогенные бактерии, а при неэффективности – антибиотики (макролиды, цефалоспорины). Лечение кандидозного дисбактериоза у детей проводится противогрибковыми препаратами (нистатин, флуконазол).
В случае выраженных нарушений пищеварения назначаются ферменты, при интоксикации показан прием сорбентов. Часто болеющим детям рекомендуется иммуномодулирующая терапия адаптогенами, витаминотерапия.
Профилактика
Залогом формирования нормальной микрофлоры кишечника у ребенка является забота о своем здоровье будущей мамы: планирование беременности, сбалансированное питание во время беременности, лечение бактериального вагиноза, соблюдение режима дня и отдыха, исключение нервных потрясений.
Самыми первыми мерами по профилактике дисбактериоза должно быть раннее прикладывание ребенка к груди в родзале и сохранение грудного вскармливания детей на протяжении не менее полугода, постепенное введение прикормов. Необходимо лечение хронических заболеваний органов пищеварения, предупреждение кишечных инфекций. Для недопущения развития дисбактериоза антибиотикотерапия у детей должна проводиться под прикрытием пробиотиков или пребиотиков.