Ранения сердца. Клиника. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Виды травмы сердца, их особенности и шансы на спасение Сердце в ранах и трещинах

5013 0

Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди — явление довольно частое. W. S. Shoemaker и J. Carey (1970) из 800 пострадавших с проникающими ранениями груди оперировали 80 человек по поводу ранений сердца. Б. Д. Комаров и соавт. (1972) сообщают о 170 больных, оперированных за16лет в хирургических клиниках НИИ им. Н. В. Склифосовского, что составило 12% лиц с проникающими ранениями груди.

Мы располагаем опытом лечения 108 пострадавших с повреждением сердца и перикарда — 11 % общего числа больных с проникающими ранениями груди. По обобщенным данным Е. Derra (1955), при ранениях сердца повреждение плевры имеется в 70—95%, легких — в 17—42%, диафрагмы — в 5—10% случаев; ранения печени, желудка, кишечника, селезенки, почек, спинного мозга суммарно составляют 5%.

Из 108 наших больных у 39 были ранения левого желудочка, у 27 — правого, у 16 — правого предсердия и у 9 — левого. Изолированные ранения перикарда наблюдались у 17 человек.

Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером ие глубиной раны.

В практическом отношении удобна классификация, предложенная В. Шмиттом и И. Гартеном (1961). Авторы выделяют изолированные непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов (изолированные и с ранением миокарда), проникающие ранения сердца, повреждения внутренних структур (клапанов, перегородки), множественные ранения сердца, ранения сердца иглами. L. A. Brewer и R. С. Carter (1968) различают малые (размером 1 см) и большие (больше 1 см) раны сердца. По мнению этих авторов, первые непредставляют опасности для жизни и могут быть излечены аспирацией крови из сердечной сумки; раны размером больше 1 см сопровождаются массивной кровопотерей и требуют срочного ушивания.

H. С. Анишин и соавт. (1973) сумели до операции поставить диагноз ранения сердца в 39 из 48 случаев. Наиболее достоверными диагностическими признаками они считают расположение раны в проекции сердца, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов, одышку, гемоторакс, а иногда фонтанирующее кровотечение из раны грудной стенки, снижение артериального давления. Ценными диагностическими показателями являлись также ощущение удушья, бледность и цианоз. При малых ранах обычно» развивается клиническая картина тампонады сердца, при больших ранах — обильного внутреннего кровотечения.

На мысль о ранении сердца должны наводить следующие обстоятельства:
I. Расположение раны. Еще И. И. Грековым область возможного ранения сердца была определена в следующим границах — сверху —II ребро, снизу —левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная линия и справа — парастернальная линия. В этих же границах обычно располагались раны и в наших наблюдениях (рис. 24).

Рис. 24. Расположение входных отверстий при ранениях сердца.

2. Общее состояние. При расположении раны в области возможного ранения сердца следует обратить пристальное внимание на состояние больного. Если у него растерянный вид, бледное, покрытое холодным потом лицо, блуждающий, отсутствующий или остекленевший взгляд — будьте настороже! Еще больше должно настораживать обморочное или полуобморочное состояние. По данным Б. Д. Комарова и соавт. (1972), среди пострадавших, доставленных в клинику с ранением сердца, тяжелое состояние отмечено у 48%, терминальное — у 18, а 17% поступивших находились в состоянии клинической смерти.

3. Кровотечение. При ранениях сердца кровотечение чаще бывает внутриплевральным, достигая 2—2,5 л и более. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывно тонкой струйкой или отверстие покрывается кровавой пеной. Только иногда наружное кровотечение бывает настолько бурным, что само по себе вызывает мысль о ранении сердца.
Больной Б., 29 лет, ранен ножом в грудь. Через 30 мин поступил в хирургическое отделение. Кратковременно терял сознание. Из раны, которую он старается зажать рукой, фонтанирующее кровотечение. Врач, оказывающий первую помощь, с целью остановки интенсивного наружного кровотечения ввел в рану марлевый тампон.

Больной бледен, губы цианотичны. Пульс 110 в минуту, мягкий, АД 95/40 мм рт. ст. Рана расположена в четвертом межреберье, отступя на 3 см от левой парастернальной линии. Правая граница сердца в норме, левая не определяется из-за коробочного звука при перкуссии.

От операции больной отказывался. Не поддаваясь уговорам, он встал с операционного стола. Бледность усилилась, лицо покрылось крупными каплями пота, появилась выраженная пульсация сосудов шеи, пульс стал аритмичным. Больной начал задыхаться и, стараясь облегчить дыхание, пытался вырвать тампон из раны, но окончательно ослабел и был уложен на операционный стол.

Торакотомия произведена в четвертом межреберье слева. В плевральной полости 2400 мл крови. Перикард растянут, напряжен. Из щелевой раны толчкообразно выбрасывается кровь. Перикард рассечен, в его полости около 400 мл крови, большой плоский сгусток, окутывающий сердце преимущественно у основания. Сердечные сокращения вялые. Рана длиною 1,5 см проникает в полость правого желудочка. Наложены четыре узловых шелковых шва. Желудочек наполнился, сокращения сердца стали более сильными. Редкими швами ушит перикард. Реинфузировано 2 л крови. Последовало выздоровление.

4. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в полости перикарда раньше всего сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Нормальное давление в фазе систолы в правом предсердии равно 31—33 мм вод. ст. с колебаниями от 27 до 81 мм вод. ст. R. N. Cooley и соавт. (1955) в экспериментах на собаках установили, что при внутриперикардиальной инсталляции изотонического раствора хлорида натрия при давлении 27 мм вод. ст. сердце теряет функцию насоса и кровообращение прекращается.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что при быстром скоплении крови в сердечной сумке даже 200 мл может оказать смертельное действие, при медленном же заполнении полости перикарда без развития тампонады может скопиться 400—500 мл крови.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, иногда с парадоксальным пульсом; быстрое и значительное повышение ЦВД; резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.

Больные нередко жалуются на ангинозную сердечную боль, лицо приобретает бледно-цианотичный или бледной-серый цвет, дыхание становится ускоренным, поверхностным с короткими дыхательными толчками, пульс малый, частый, иногда исчезает на вдохе (парадоксальный пульс), видны застойные вены на шее. При отсутствии гемопневмоторакса перкуторно легко установить расширение границ сердца; верхушечный толчок обычно не определяется.
Наличие гемоперикарда ведет к снижению вольтажа зубцов ЭКГ.

О ранении желудочка свидетельствует инфарктоподобные изменения ЭКГ — монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S—Т к изолинии и появлении отрицательного зубца Т; реже отмечаются глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS, указывающее на нарушение внутрижелудочковой проводимости.

По ЭКГ в ряде случаев можно судить и о локализации повреждения. Более того, ЭКГ, выполненная в процессе оперативного вмешательства и в динамике послеоперационного периода, дает представление об анатомо-функциональных изменениях раненого сердца.

Обеднение артериальной системы кровью вызывает ишемию мозга, печени, почек, что может служить непосредственной причиной смерти.

Тампонада сердца не всегда связана с проникающим ранением одной из его полостей или пронизыванием сердца насквозь. Источником кровотечения могут быть поврежденные сосуды основания сердца, венечные и даже мелкие мышечные ветви. В случаях ранения поверхностных мышечных слоев или при изолированном повреждении перикарда картина тампонады развивается более медленно.

Ранение собственных сосудов сердца представляет серьезную опасность, так как влечет за собой тяжелые нарушения питания сердечной мышцы. Кроме того, вследствие травмирования при этих повреждениях высокочувствительных рецепторных зон возможны расстройства сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Открытые травмы сердца относятся к одним из наиболее опасных повреждений и в основном наносятся огнестрельным или холодным оружием. В мирное время примерно в 95% случаев происходят колото-резанные раны, а в военное – огнестрельные. Иногда открытые повреждения тканей сердца наносятся острыми обломками ребер, краями сломанной грудины, или катетером.

По данным статистики, открытые ранения сердца составляют около 13-15% от всех проникающих травм грудной клетки и чаще выявляются у мужчин. Возраст пострадавших – 16-40 лет. Как правило, повреждения возникают на передней стенке грудной клетки. А огнестрельные раны обычно приводят к гибели пострадавшего на месте происшествия.

Благодаря развитию кардиохирургии теперь ранения сердца не считаются всегда фатальными. Благодаря появившимся новшествам стало возможным выполнять ушивание тканей сердца и спасать жизни пострадавших. Однако, несмотря на новые методики, летальность при открытых ранениях сердца пока еще остается высокой и составляет от 12 до 22%.

Немаловажным моментом в спасении раненого с подобной травмой имеют такие факторы как быстрая транспортировка в хирургический стационар (желательно кардиохирургического профиля) и правильность оказания неотложной доврачебной помощи. Во многих случаях эти моменты могут стать решающими для жизни пострадавшего и нередко именно отсутствие своевременной квалифицированной помощи, а не смертельная рана, становится причиной наступления летального исхода.

В этой статье мы ознакомим вас с видами, проявлениями, правилами оказания первой помощи и способами лечения открытых травм сердца. Эта информация поможет вам правильно оказать неотложную помощь пострадавшему и увеличить его шансы на выживание.

Иногда огнестрельные травмы сердца встречаются и в мирное время

В зависимости от травмирующего фактора открытые ранения сердца бывают:

• колото-резанные – наносятся холодным оружием (ножом, клинком и др.), металлическими штырями, иглой и пр.;
• огнестрельные – наносятся огнестрельным оружием (пулями, дробью или осколками снарядов);
• сочетанные – наносятся различными повреждающим факторами (например, огнестрельное ранение и ожог, минно-взрывная травма и др.).

Открытые травмы сердца чаще бывают одиночными, в более редких случаях – множественными. При особенно опасных травмирующих ситуациях они могут сочетаться с повреждениями других органов и тканей.

По степени повреждения сердца и окружающих его тканей раны бывают:

• непроникающие – полость сердца не сообщается с околосердечной сумкой;
• проникающие – ранение миокарда является сквозным.

Чаще происходит ранение левого желудочка сердца (I место), реже – правого желудочка (II место). Крайне редко случается повреждение предсердий. Кроме камер сердца ранение может затрагивать коронарные артерии, проводящие пути, клапаны, папиллярные мышцы и межжелудочковую перегородку.

Почему открытые травмы сердца крайне опасны

Основные опасности ранений сердца заключаются в следующих их последствиях:

1. Повреждение сердца приводит к . При накоплении большого объема происходит , значительно нарушающая сердечную деятельность. Сердце не может полноценно сокращаться и может сдавливаться вплоть до полной остановки.
2. Ранения сердца сопровождаются массивными кровотечениями. Остальные органы прекращают получать необходимый объем крови, и их функции угнетаются. Особенно опасным последствием таких травм становится кислородное голодание головного мозга.
3. Во время травмы сердца пострадавший испытывает настолько интенсивную боль, что у него развивается . Такая реакция организма может в еще большей степени усугубить состояние пострадавшего.

Симптомы

Открытую травму сердца можно заподозрить по характерному расположению раны грудной клетке над проекцией сердца или вблизи нее. Такие повреждения всегда сопровождаются кровотечением, и нередко оно является наружным и обильным. Кроме этого, изливающаяся кровь скапливается в перикардиальной и плевральной полости.

Тампонада сердца обнаруживается примерно у 76-86% пострадавших. Обычно она развивается в первые же минуты после травмы, но иногда формируется только через несколько часов (до 24 ч) после ранения. Этот характерное для открытых травм сердца состояние проявляется следующими симптомами:

• бледность;
• чувство нехватки воздуха;
• страх смерти;
• нарастающая синюшность губ, кончика носа и ушей;
• набухание вен на шее;
• пульс слабого наполнения;
• нарушения частоты и ритмичности пульса.

При осмотре больного врач может выявить повышение венозного давления и глухость тонов сердца (вплоть до их полного отсутствия). Иногда при выслушивании тонов сердца определяется неравномерный хлопающий звук, провоцирующийся скоплением крови и воздуха в полости перикарда. Кроме этого, общее состояние больного усугубляют признаки массивного кровотечения: холодный липкий пот, бледность, гипотония, слабый периферический пульс.

Во время хирургического вмешательства из околосердечной сумки при ранениях сердца может извлекаться от 150 до 600 мл крови. Особенно неблагоприятными являются ранения так называемых «опасных зон» сердца – верхние отделы и основания межжелудочковой перегородки.

Состояние пострадавшего с раной сердца является тяжелым, и его тяжесть определяется объемом общей кровопотери, количеством скопившейся в перикардиальной полости крови и областью локализации повреждения в миокарде.

Неотложная помощь пострадавшему

При открытых травмах сердца необходимо сразу же вызвать бригаду «Скорой помощи». До приезда медиков пострадавшему следует оказать неотложную помощь:

1. Если травмирующий предмет (нож, осколок, кинжал и т. п.) находится в грудной клетке, то его не следует вынимать. Такие действия только усугубят кровотечение и ухудшат состояние пострадавшего.
2. Раненого следует уложить на ровную твердую поверхность и приподнять изголовье.
3. Пострадавшего необходимо успокоить и объяснить, что ему нельзя двигаться и разговаривать.
4. Если раненый без сознания, то следует осмотреть его ротовую полость и при необходимости освободить дыхательные пути от затрудняющих дыхание факторов (рвотных масс, сгустков крови, слизи, инородных предметов). Голову больного необходимо повернуть набок для предупреждения аспирации рвотой и не забывать постоянно следить за дыханием.
5. Рану следует обработать антисептическим раствором и наложить на нее герметизирующую асептическую повязку из марлевых салфеток (или сложенных кусков стерильного бинта) и близко расположенных друг к другу полосок лейкопластыря.
6. До приезда медиков можно приложить к груди холод, дать принять под язык таблетку Нитроглицерина и выполнить внутримышечные инъекции 2 мл Анальгина и 1 мл Димедрола (растворы препаратов смешать в одном шприце) и 2 мл Кордиамина (или Камфоры).

Транспортировка пострадавшего в хирургический стационар должна выполняться максимально щадяще, в положении лежа с приподнятым изголовьем.

Диагностика

Нередко диагностика ранений сердца на догоспитальном этапе бывает затруднена из-за нетипичной локализации раны. В остальных случаях типичные признаки открытой раны и тампонады сердца позволяют поставить диагноз правильно.

Если состояние пострадавшего позволяет, то после прибытия в стационар ему проводятся следующие виды инструментальных исследований:

• рентгеноскопия грудной клетки – выявляются признаки расширения сердечной тени, ослабления или отсутствия пульсации контуров сердца, присутствия жидкости и воздуха в околосердечной сумке, сглаженности талии сердца, наличия инородного тела при осколочном ранении;
• – определяются нарушения пульса и ритма сердца;
• – определяются признаки повреждения структур сердца и гемоперикард.

Кроме этого, в экстренном порядке выполняется анализ для определения группы крови.

Ранее для выявления ранений сердца часто рекомендовалась диагностическая пункция перикарда. Однако в последнее время многие специалисты считают ее проведение нецелесообразным и рискованным, т. к. кровь в околосердечной сумке обнаруживается не всегда, ее выявлению могут помешать уже образовавшиеся сгустки, и выполнение этой манипуляции задерживает начало радикального лечения. Исключение составляют только случаи подтвержденной тампонады сердца, когда перикардиоцентез необходим в качестве лечебной меры.

Лечение

Все пострадавшие с ранениями сердца подлежат экстренной госпитализации в операционную. При тампонаде сердца может проводиться срочный перикардиоцентез, который выполняется под местной анестезией.

Обычно из-за нехватки времени перед вмешательствами по устранению ранений сердца этап предоперационной подготовки и реанимации пострадавшего от последствий шока и нарушений кровообращения проводится очень быстро и может продолжаться даже после начала выполнения операции. Для оказания такой помощи используются противошоковые и симптоматические средства, направленные на восполнение кровопотери и поддержание дыхательной и сердечной деятельности.

Операции на сердце выполняются под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Хирург проводит переднебоковую торакотомию слева по IV-V межреберью. Далее для большего операционного доступа рана расширяется при помощи пересечения хрящей ребер или полным пересечением грудины.

После выполнения перикардиотомии хирург удаляет кровь и ее сгустки. На рану сердца через всю толщу миокарда накладываются П-образные швы и осторожно завязываются для профилактики прорезывания. После этого врач проводит тщательную ревизию задних отделов сердца для исключения сквозного ранения. При выявлении повреждений крупных сосудов на них накладываются боковые швы при помощи атравматической иглы.

Кроме этого, до операции и во время вмешательства выполняется внутриартериальное вливание крови. После устранения тампонады и ушивания раны сердца оно заменяется на струйное внутривенное переливание крови. Такая тактика восполнения кровопотери объясняется тем, что до устранения этих последствий травмы введение крови в вену способно вызывать перегрузку сердца.

После операции больной обеспечивается достаточным обезболиванием. Ему проводят окончательные мероприятия по восполнению утраченной крови, назначается оксигенотерапия, курс антибиотикотерапии и прием препаратов для поддержания сердечной деятельности. Кроме этого, пристальное внимание уделяется своевременному удалению воздуха и сгустков крови из дренированной плевральной полости.

Решение вопроса о постепенном расширении активности больного решается хирургом в зависимости от размеров и расположения раны, данных о гемодинамике и ЭКГ. Вставать с постели обычно разрешается на 8-10 или 20-25 сутки после выполненной операции.

Открытые травмы сердца всегда являются крайне опасными. Исход таких ран зависит не только от тяжести поражения миокарда и скорости наступления тампонады сердца, но и от быстроты оказания неотложной доврачебной и врачебной помощи.

Повреждения сердца разделяют на закрытые и открытые (ранения).

Закрытые повреждения могут возникнуть при ударе по грудной клетке твердым предметом или во время падения с высоты. Повреждения сердца могут быть самого различного характера: и сотрясение сердца, стенок и клапанного аппарата сердца.

Клинически при закрытых травмах сердца могут наблюдаться боли в области сердца, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, брадикардия, частичная или полная блокада сердца), увеличение границ сердечной тупости, падение артериального давления. При ушибе сердца клиническая картина развертывается постепенно. Нарушения в сердечной деятельности устанавливаются .

Все случаи, подозрительные на закрытые повреждения сердца, подлежат консультации врачом. До осмотра специалиста необходимы строгий постельный режим, строгое наблюдение за тонами сердца и пульсом (кровотечение в полость перикарда!). При малейшем подозрении на кровотечение в перикард (см. Гемоперикард) больного транспортируют с соответствующими предосторожностями в хирургическое отделение больницы, желательно в специализированное.

Открытые повреждения (ранения сердца) в мирное время обычно бывают резаными или колото-резаными. В военное время чаще всего встречаются огнестрельные ранения сердца.

При наличии широкого раневого канала при ранении сердца наблюдается обильное кровотечение, быстро приводящее больного к гибели. Но не только кровотечение из наружной обусловливает тяжесть состояния. При ранении сердца даже при наличии узкого раневого канала может возникнуть сильное внутреннее кровотечение в полость или перикарда. Кровотечение в полость перикарда быстро приводит больного к смерти вследствие сдавления сердца излившейся кровью ( сердца).

В плевральную полость вставляют резиновый дренаж. Рану грудной клетки после первичной хирургической обработки и послеоперационную рану зашивают наглухо.

Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-резаными и огнестрельными

При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой половине грудной клетки спереди или сбоку. Однако в 15--17% случаев она расположена на грудной или брюшной стенке вне проекции сердца. Ранения сердца и перикарда нередко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.

Клиника -- кровотечением, шоком, симптомами тампонады сердца. Тяжесть состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки сердца В результате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполнение сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и левого желудочков При этом центральное венозное давление резко повышается, а системное артериальное давление резко снижается. Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек, расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс, наполнение которого еще больше падает в момент вдоха, снижение уровня артериального давления. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок, спутанное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение. При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.

Если одновременно ранено легкое, появляется гемопневмоторакс, на что указывает наличие подкожной эмфиземы, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения. При рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение тени сердца, которая часто принимает треугольную или шаровидную форму, резкое ослабление пульсации сердца. На электрокардиограмме регистрируют снижение вольтажа основных зубцов, признаки ишемии миокарда Лечение: при ранениях сердца необходима немедленная операция, которую выполняют под наркозом Выбор доступа зависит от локализации наружной раны Наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом-пятом межреберьях При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию Перикард вскрывают и быстро обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение, закрыв раневое отверстие пальцем После этого полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Окончательное закрытие раневого отверстия производят путем ушивания раны узловатыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. При прорезывании швов используют прокладки из мышечной ткани или синтетических полосок Операцию заканчивают тщательным обследованием сердца, чтобы не оставить повреждения в других местах По ходу операции выполняют необходимую интенсивную терапию, которая включает восполнение кровопотери, коррекцию нарушенного гомеостаза. При остановке сердца делают массаж сердца, внутрисердечно вводят тоноген (адреналин). При фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию. Все мероприятия осуществляют при постоянной искусственной вентиляции легких

Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца и перикарда встречаются в 10−15% случаев, чем объясняется значительный интерес к данной проблеме со стороны врачейхирургов, оказывающих неотложную помощь.

Впервые удачно зашил рану правого желудочка, нанесенную ножом, немецкий хирург Rehn в 1886 г.: на XXVI съезде немецких хирургов в Берлине он продемонстрировал первого выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. Аналогичную операцию при ранении левого желудочка произвел в 1897 г. Pcrrozzani. В России впервые ушил с благоприятным исходом колото-резаные раны сердца В. Шаховский в 1903 г. Затем были сделаны операции Г.Цейдлером, И. Грековым и другими хирургами. Особая роль в развитии хирургии ранений сердца в нашей стране принадлежит Ю. Ю. Джанелидзе, который па основании большого личного опыта хирургического лечения ран сердца в 1927 г. издал монографию «О ранениях сердца». Основные положения этой монографии важны и в настоящее время.

Богатейший опыт в лечении ранений сердца приобрели советские хирурги во время Великой Отечественной войны. Б. В. Петровский. А. П.Куприянов, А. А.Вишневский, используя военный опыт. разработали ряд организационных принципов хирургии органов грудной полости, в том числе хирургии сердца и крупных сосудов. Совершенствование организации медицинской помощи, современные инструментарий и аппаратура, применяемые в анестезиологии и реаниматологии, новые диагностические средства позволили выполнить операции при повреждениях сердца в условиях неспециализированных хирургических отделений.

Частота ранений сердца в мирное время.

Повреждения сердца и перикарда при проникающих ранениях грудной клетки — весьма частое явление, не имеющее тенденции к уменьшению. По данным О. Е. Нифантьева и соавт. (1984), ранения сердца отмечены в течение 1976−1980г.г. у 23,6−24,7% пострадавших с проникающей травмой грудной клетки. Частота ранений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с ранениями грудной клетки, составляет от 5,1 до 13,4%.

Нередки сочетанные повреждения сердца и других внутренних органов. Пострадавшие с сочетанными поражениями относятся к наиболее тяжелой категории больных. Значительную частоту сочетанных ранений с повреждением сердца отмечают Ю. Е. Березов и соавт. (1968) — 22%, И. А. Петухов и соавт. (1981) — 48%, О. Е. Нифантьев и соавт. (1984) — 36%. Характер ранящего оружия, локализация и размеры ран нередко определяют тяжесть травмы. Наиболее частыми в мирное время являются колото-резаные раны, реже — огнестрельные.

Патологическая анатомия.

В основном колото — резаные раны локализуются на передней поверхности грудной клетки, чаще слева. Это можно объяснить тем, что нападающий, как правило, держит нож в правой руке и стремится нанести удар в область сердца. При нанесении удара спереди слева могут повреждаться как левый, так и правый желудочек. Левое предсердие чаще повреждается при ударе режущим или колющим предметом сзади, правое предсердие-при нанесении удара справа или в области грудины. Несколько чаще повреждаются правые отделы сердца, чем левые. Одновременно с проникающим ранением стенки сердца может быть повреждение межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Такие ранения встречаются редко и сопровождаются очень высокой летальностью. По данным Ю. Ю. Джанелидзе, при вскрытии ранение межжелудочковой перегородки отмечено у 2,4% умерших.

Размеры ран сердца могут быть различными — от точечных до больших - длиной 3 см и более. Ранения желудочков встречаются чаще, чем предсердий.

Коронарные сосуды поражаются довольно редко, причем левая коронарная артерия повреждается в 5 раз чаще, чем правая. Наиболее часто наблюдаются одиночные ранения сердца, но иногда встречаются и множественные повреждения.

Описание расположения ран на грудной стенке, при которых возможно повреждение сердца, дано И. И. Грековым. По его мнению, все раны, находящиеся в области, ограниченной сверху вторым ребром, слева — средней подмышечной линией, справа — окологрудинной линией, а снизу левым подреберьем, могут сопровождаться повреждением сердца. При колото-резаных ранах возможны повреждения сердца и при локализации входного отверстия вне области, описанной И. И. Грековым. Атипичное расположение входного отверстия затрудняет диагностику ранения сердца, что иногда приводит к запоздалому хирургическому вмешательству.

Патологическая физиология.

Патофизиологические изменения, развивающиеся при ранении сердца и перикарда, объясняются поступлением крови в полость последнего, что затрудняет деятельность сердца. При этом вследствие одновременного сдавления коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мышцы. Скопление крови в перикарде оказывает влияние на большой и малый круг кровообращения, ограничивая приток крови в предсердия и снижая отток из желудочков. Тампонада сердца сопровождается резким снижением сердечного выброса. Кроме того, причинами циркуляторных нарушений при ранениях сердца могут быть скопление воздуха и крови в плевральных полостях, смещение средостения, перегиб сосудистого пучка и т. д.

Травматический шок, наблюдающийся при открытых повреждениях сердца, развивается в результате кровопотери, гипоксии, перераздражения чувствительных рецепторов плевры, перикарда, нарастающего торможения ЦНС и угнетения дыхательного центра.

Тяжелые расстройства внутрисердечной гемодинамики происходят при повреждении межжелудочковой перегородки, что вызывает сброс крови слева направо, значительно повышает нагрузку на оба желудочка сердца, усугубляя тяжесть состояния больного. Повреждение проводящей системы сердца может привести к различной степени атриовентрикулярной блокады, блокадам ветвей предсердно-желудочкового пучка.

Клиника и диагностика.

Больные поступают в лечебное учреждение, как правило, в тяжелом состоянии.

Однако известны случаи и о них необходимо помнить, когда ранения сердца протекают со стертой клинической картиной, и в течение долгого времени почти ничто, кроме наружной раны, не указывает на повреждение сердца. Такие больные могут ходить без посторонней помощи, чувствуют себя довольно неплохо, мало на что жалуются, пока у них постепенно или внезапно не разовьются грозные явления тампонады сердца. В этой связи демонстративно следующее наблюдение Е. А. Вагнера.

Мужчина 36 лет обратился в поликлинику через 60 мин после ножевого ранения в грудь с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Дыхание несколько учащено, тахикардия умеренная, пульс ритмичный, хорошего наполнения. На рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно-ключичной линии слева, наложена повязка и внутримышечно введен 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида. Состояние улучшилось-прекратились боли, исчезли тахикардия и одышка. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось: в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца. При срочной торакотомии и вскрытии перерастянутого синюшного перикарда обнаружена рана желудочка длиной до 1 см, которая была ушита двумя швами. Больной выздоровел.

Таким образом, незнание врачом вариантов клинического течения ранений сердца едва не привело к трагическому исходу.

Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца. При подобной проекции входного отверстия следует обратить внимание на общее состояние раненого. Бледность, цианоз кожных покровов, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние должны насторожить врача. Часто раненые в сердце испытывают чувство страха, тревоги, чувство «приближающейся смерти».

Больные с сохраненным сознанием жалуются в первую очередь на слабость, головокружение, одышку, кашель. Больной беспокоен, возбужден, быстро теряет силы. По мере нарастания тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс. Артериальное давление может не определяться у больных, доставленных в терминальном состоянии. Большое значение имеет характер кровотечения. Кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Значительного наружного кровотечения не наблюдается.

Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови появляются симптомы сдавления сердца — повышение венозного давления. При значительном гемонерикарде тоны сердца очень глухие, могут не прослушиваться.

Электрокардиография имеет существенную диагностическую ценность. Признаком тампонады сердца может служить снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Изменения на ЭКГ, напоминающие таковые при инфаркте миокарда, выявляются при ранении желудочков. При этом имеется монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S- Т к изоэлектрической линии и появлением отрицательного зубца Т.

Быстро ухудшающееся состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени для рентгенологического обследования, однако оно дает ценную информацию.

При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени. Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки.

Весьма ценным диагностическим приемом является пункция перикарда, позволяющая выявить кровь в его полости.

Таким образом, в диагностике ранений сердца следует основываться на вероятных и достоверных признаках. К вероятным признакам относятся: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца, тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки, одышку, снижение артериального давления, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожных покровов, тревожное или полубессознательное состояние, глухие непрослушивающиеся топы сердца, увеличение его границ, снижение содержания гемоглобина и гематокрита.

Достоверными признаками ранения сердца следует считать тампонаду сердца и изменения на ЭКГ по типу инфаркта миокарда. Следует указать, что осмотр и обследование больного должны проводиться максимально быстро и четко.

Хирургическое лечение.

При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными.

И. И. Греков (1952) указывал на «…особенную важность быстрого вмешательства, от которого не должны удерживать ни отсутствие пульса, ни признаки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из него сгустков и крови, наконец, наложение швов и массаж могут возврат ть к жизни часто уже безнадежно больных и заставить сокращаться сердце, уже переставшее биться».

Подготовка к операции должна ограничиваться самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно важных манипуляций — дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, катетеризация центральных вен.

Комплекс хирургических. реанимационных и анестезиологических мероприятий должен проводиться одновременно. Методом выбора является интубационный эндограхеальиый наркоз с применением миорелаксангов.

Операция

Начинается с торакотомии. Первичная хирургическая обработка раны производится перед зашиванием торакотомного разреза.

В настоящее время наиболее часто производится переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутригрудных органов. Как правило, в плевральной полости находится большое количество крови, перикард растянут и напряжен, пульсация сердца вялая. Перикард вскрывают продольно, впереди от диафрагмалыюго нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости при тампонаде выделяется под давлением большое количество крови и сгустков. Рану сердца находят по пульсирующей струе крови и прикрывают пальцем для остановки кровотечения. Швы на рану сердца лучше всего накладывать атравматическими иглами с монолитной нитью. Можно использовать узловые или матрацные швы на тефлоновых прокладках. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5−0,8 см oт краев раны. Завязывать швы следует осторожно, без излишнего натяжения, чтобы избежать прорезывания миокарда. Раны предсердий можно ушивать непрерывным швом, а при повреждении ушка предсердий на его основание следует наложить круговую лига гуру. Существует опасность перевязки коронарных артерий при расположенных рядом с ними ранах. В этих случаях накладывают Maтpацные швы под коронарной артерией.

При внезапно наступившей остановке или фибрилляции сердца делают прямой массаж сердца, виутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.

После ушивания раны сердца осуществляют ревизию ею задней поверхности для исключения возможных ранений в этой области. Затем полость перикарда тщательно освобождают от крови и сгустков и промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Перикард ушивают редкими узловыми швами, оставляя небольшие «окна» в нижнем отделе. Следует учитывать возможность реинфузии излившейся в перикард крови.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости, ушиванием ран легкого и осмотром диафрагмы, так как нередки случаи торакоабдоминальных ранений.

Плевральную полость дренируют надежно двумя дренажами, особенно при повреждении легкого. Рану грудной клетки ушивают наглухо, дренажи подключают к аспирационной системе.

Основными задачами послеоперационного периода являются своевременное восполнение кровопотери, сохранение адекватного уровня гемодинамики, улучшение периферического кровообращения, нормализация функции печени и почек.

Результаты хирургического лечения.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении открытых повреждений сердца, летальность в этой группе больных остается высокой.

По данным Е. А. Вагнера (1981), R. Fulton (1978), в настоящее время госпитальная летальность составляет 8,3 — 20,3%, что зависит от уровня организации скорой медицинской помощи в целом, готовности хирургических бригад к работе в экстремальных условиях.

О.Е.Нифантьев и соавт. (1984) считают, что причинами летальных исходов при ранениях сердца являются: 1) профузное кровотечение из сердца в плевральную полость или во внешнюю среду при больших ранах в перикарде и грудной стенке; 2) тампонада сердца; 3) несовместимые с жизнью ранения сердца и других органов; 4) необратимые изменения в центральной нервной системе в результате длительной ишемии.

Весьма важна настороженность врача в отношении вторичных повреждений сердца, проявляющихся в послеоперационном периоде. Речь идет о травмах перегородок сердца, сосочковых мышц, псевдоаневризмах левого желудочка.

Такие осложнения описаны Е. Н. Мешалкиным и соавт. (1979), Б. А. Королевым и соавт. (1980), Н. Whiseunand и соавт. (1979), М. Fallahneiad и соавт. (1980). Эти осложнения требуют хирургического лечения в условиях ИК.

Приведем клинический пример.

Больной Р., 53 лет, поступил в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР через 4 мес после ножевого ранения сердца. В районной больнице во время экстренной операции, предпринятой в связи с развивающейся тампонадой сердца, рана правого желудочка в выходном отделе ушита двумя П-обраэными швами на прокладках. Уже во время операции над правым желудочком определялось систолическое дрожание. Послеоперационный период протекал с явлениями декомпенсации по большому кругу кровообращения, при аускультации выслушивался грубый систолический шум с максимумом звучания в четвертом — пятом межреберье слева от грудины. Был заподозрен травматический ДМЖП и больной направлен в институт для решения вопроса об операции. При обследовании, включающем зондирование полостей сердца и левую вентрикулографию, выявлен ДМЖП в мышечной части со сбросом крови слева направо в количестве 6,6 л/мин, а также гипертензия малого круга кровообращения с давлением в легочном стволе 69,24 мм рт. ст.

Во время операции, выполненной в условиях гипотермического ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, обнаружен дефект мышечной части межжелудочковой перегородки щелевидной формы (3 х 1 см) с несколько омозолелыми краями. Дефект закрыт тефлоновой заплатой. После коррекции давление в легочном стволе снизилось до 10−15 мм рт. ст. Послеоперационный период гладкий. Выздоровление.

Подобная двухэтапная хирургическая тактика единственно возможна и оправдана в тех случаях (а их большинство), когда больной с ранением сердца доставляется в обычное хирургическое отделение. Ушивание наружной раны сердца спасает жизнь больному, а последующая коррекция повреждений внутрисердечных структур проводится в условиях специализированного учреждения.

У большинства выживших после операции больных травма компенсируется в такой степени, что патологические изменения сердца не выявляются. В. А. Павлишин (1968), исследовав 106 больных, отмечает, что в первый год после операции часть больных нуждаются в ограничении трудовой деятельности, после чего 81.1% продолжают выполнять работу, которой занимались до операции.