Количество крови, выбрасываемое сердцем в большой круг кровообращения — сердечный выброс — является, подобно основному обмену, константой и измеряется во временном масштабе — за 1 мин — минутный объем кровообращения (МОК) или за одно сокращение — ударный объем (УО).

Должная величина МОК зависит от роста и массы обследуемого, поэтому Гролльман в 1932 г. ввел понятие сердечного и ударного индексов (СИ и УИ). Эти величины представляют собой показатели выброса, отнесенные к квадратному метру поверхности тела.

Они довольно стабильны у здоровых людей в условиях основного обмена и мало изменяются в зависимости от пола и возраста. Г. А. Глезер (1970) получил у лиц моложе 40 лет СИ = 3,3 + 3,4 л/минм 2 , старше 40 лет — 3 л/мин м 2 , УИ соответственно = 43 — 45 и 41 — 42 мл/м 2 .

Между тремя величинами, характеризующими системную гемодинамику: объемом кровообращения (Q), средним гемодинамическим давлением (р) и общим периферическим сопротивлением (W) существует тесная взаимосвязь и зависимость. О. Франк предложил математически эту зависимость выражать аналогично сопротивлению в цепи постоянного электрического тока, формулой Ома, где общее периферическое сопротивление W= р / Q.

Из рассматриваемых трех величин могут быть измерены только две: р и Q. Установить объем кровообращения можно путем определения артериовенозной разницы в содержании кислорода — прямой метод Фика (требует пункции артерий и катетеризации правого предсердия), по показателям разведения красителя (синий Эванса, Т-1824) или радиоактивного изотопа, физическим методом, например с помощью механокардиографа Н. Н. Савицкого, которым регистрируется и среднее гемодинамическое давление.

Ориентировочно среднее гемодинамическое давление для мужчин до 35 лет принимается равным 80 мм рт. ст., от 36 до 50 лет — 85 мм, старше 50 лет — 90 мм рт. ст.

«Артериальные гипертензии»,
Е.Е.Гогин, А.Н.Сененко, Е.И.Тюрин

При ортостатической пробе влияние нервной системы заключается в активизации так называемой «венозной помпы» и использовании резерва крови, аккумулируемого при горизонтальном положении в малом круге. Возможность некоторого отклонения величины сердечного выброса от синхронного объема венозного возврата создается наличием остаточного объема крови в полостях желудочков и в легочном резервуаре. Остаточный (конечно-систолический) объем левого желудочка у человека в …

Нейрогенные нарушения регуляции кровообращения протекают преимущественно в форме гиперкинетической гипертензии. Постепенный же переход гемодинамики у этих больных к гипертензии сопротивления ставят в связь со снижением относительной плотности нейрогенных регулирующих факторов и замены их иными — ренальными, солевыми, эндокринными (альдостерон). Многие придают решающее значение в трансформации гипертензии выброса в гипертензию сопротивления механизму местной сосудистой саморегуляции, учитывая …

В наблюдениях за здоровыми добровольцами было показано, что вызванная введением минералокортикоидов гипертензия в первые недели также протекает как гиперкинетическая: возрастают среднее давление (+ 6 мм рт. ст.) и сердечный выброс (+ 1,4 л), снижается периферическое сопротивление (— 19 %), регистрируется прибавка веса (2,4 кг). Но уже через 6 нед гипертензия трансформируется в резистивную: среднее давление …

К развитию гиперкинетического циркуляторного синдрома может приводить дестабилизация нервных механизмов регуляции кровообращения, чаще обусловленная внешними факторами. Гемодинамика становится, прежде всего, недостаточно экономной и сбалансированной — «гиперкинетический сердечный синдром». В условиях покоя кровообращение остается выведенным на уровень, в норме устанавливающийся только при выполнении нагрузки или в период подготовки к ней (предстартовая реакция). Происходит постоянная перегрузка сердца …

Артериовенозные свищи бывают врожденными и травматического происхождения. Диагностика последних облегчена анамнестическими указаниями, наличием рубцов, выраженным локальным шумом с систолическим усилением. Установление врожденных свищей может оказаться значительно более сложным, особенно если шунт расположен в глубине. Наибольшее практическое значение имеет клиническая диагностика артериовенозных свищей нижних конечностей. Наличие врожденного сброса крови из артерии в вену может сопровождаться частичным …

При тиреотоксическом зобе основным патогенетическим механизмом повышения АД оказывается резкое и постоянное повышение объема кровообращения. Показатели ПС при этом, как правило, не повышаются; диастолическое давление может даже снижаться. Дифференциальная диагностика обычно проводится с нейроциркуляторной дистонией (НЦД) по гипертензивному или кардиальному (боли в области сердца, тахикардия, нарушения ритма) типу. Установлению правильного диагноза способствуют характерные для тиреотоксикоза …

При тиреотоксикозе, анемиях, горной болезни, хронических инфекционных процессах (туберкулез, тонзиллит и др.) тахикардия обычно выражена ярче и сильнее, чем гипертензия, а эта последняя в подавляющем большинстве случаев бывает чисто систолической с высокой пульсовой амплитудой и нормальными показателями диастолического АД. Тем не менее, в отдельных случаях задачи дифференциальной диагностики решаются не столь просто, особенно в периоды, …

Для каждого человека в зависимости от его роста, массы возраста и пола может быть рассчитана индивидуальная должная величина периферического сопротивления так же, как и индивидуальный должный объем сердечного выброса. При нагрузках объем сердечного выброса физиологически возрастает, иногда — в несколько раз. Однако при этом среднее гемодинамическое давление в нормальных условиях у лиц с достаточно тренированной …

Н. И. Аринчин и Г. В. Кулаго попытались представить рассматриваемые гемодинамические варианты как «патогенетические формы» гипертонической болезни и выделили два крайних типа саморегуляции кровообращения — «сердечный» (соответствует гиперкинетическому) и «сосудистый», обусловленный повышением тонуса артериол. Оказалось, что нейроциркуляторной гипертензии и ранним стадиям гипертонической болезни более свойствен гиперкинетический тип гемодинамики, хотя некоторые случаи гипертонической болезни начинаются без …

Регуляция объема кровообращения или сердечного выброса изучена хуже, чем регуляция уровня АД, прежде всего потому, что определение МО в клинике методически сложнее, чем измерение АД. Управление деятельностью сердца осуществляется, с одной стороны, величиной венозного возврата — «на входе» — и уровнем давления в аорте — «на выходе», с другой стороны, прямыми нейрогуморальными влияниями на функциональное …

Оценка тяжести нарушений центральной гемодинамики у больных туберкулезом легких в предоперационном периоде

Гемодинамика

Введение.

1. Гемодинамика.

1. 1. Методика исследования.

3. Физическая реабилитация.

4. Влияние регулярных физических тренировок на функцию внешнего дыхания у лиц пожилого и старческого возраста.

Список используемой литературы.

Введение.

При оценке нормативных значений кровообращения гемодинамические показатели принято рассматривать в рамках средних статистических данных. При этом допускаются неточности, так как анализ зачастую проводится без учета типа гемодинамики. Однако в настоящее время многими исследователями уже принято считать, что центральная гемодинамика здоровых лиц может быть подразделена на три типа: гипокинетический, эукинетический и гиперкинетический, представляющие собой варианты нормы. Кроме того, как указывают некоторые авторы, неоднородность типов гемодинамики является конституциональной, генетически обусловленной нормой здоровья.

В основе деления на вышеуказанные типы гемодинамики лежит один из основных показателей в характеристике кровообращения - сердечный индекс (СИ). Значительный диапазон колебаний этого индекса и позволил выделить три типа гемодинамики. Гипокинетический тип характеризуется низкими значеними СИ, гиперкинетический - высокими. При среднем значении СИ тип кровообращения называют эукинетическим.

Гемодинамика.

Гемодинамика - движение крови по сосудам, возникающее вследствие разности гидростатического давления в различных участках кровеносной системы (кровь движется из области высокого давления в область низкого). Зависит от сопротивления току крови стенок сосудов и вязкости самой крови. О гемодинамике судят по минутному объему крови.

Движение крови по сосудам подчиняется законам гемодинамики. Движущей силой кровотока является градиент давления между артериальной и венозной областями сосудистой системы. Средняя скорость кровотока вразличных сосудистых областях зависит от градиента давлений вначале и вконце сосуда и величины сосудистого сопротивления, которое, всвою очередь, определяется вязкостью крови и поперечным сечением сосуда. Чем больше градиент давлений и/или чем меньше вязкость крови и суммарное поперечное сечение сосудов данной области, тем выше линейная скорость кровотока. Ваорте она максимальна (50-70 см/с), вартериях и артериолах, суммарный поперечный просвет исосудистое сопротивление которых во много раз больше, средняя линейная скорость падает (20-40см/с ваорте и около 0,5 см/с — вартериолах). Наибольшей суммарной площадью просвета обладают капилляры. Здесь скорость движения крови не превышает 0,05см/с.

Общее время прохождения «частиц» крови по большому и малому кругам кровообращения внорме составляет примерно 23 с.

Артериальное давление (АД) является важнейшим интегральным показателем функционирующей системы кровообращения. На протяжении сердечного цикла уровень АД постоянно меняется. Таким образом, уровень АД зависит от нескольких факторов:

· величины сердечного выброса;

· емкости сосудистой (артериальной) системы;

· интенсивности оттока крови;

· упругого напряжения стенок артериальных сосудов;

· объема циркулирующей крови и т.д.

1. 1. Методика исследования.

В исследовании приняли участие 70 студентов юношей 1-го курса Института физкультуры Ростовского государственного педагогического университета (РГПУ). Средний возраст обследуемых составил 17 лет.

Для определения физического развития и особенностей сердечно-сосудистой системы у испытуемых измерялись такие показатели: рост, вес, окружность грудной клетки (ОГК) в покое, жизненная емкость легких (ЖЕЛ), частота сердечных сокращений (ЧСС) на основе записи электрокардиограммы. Проводилась регистрация показателей центральной гемодинамики.

Обследуемые были разделены на две группы: "неразрядники" и "разрядники". К первым относились студенты, занимающиеся физической культурой в рамках учебной программы по Государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования, ко вторым - занимающиеся спортом и имеющие 2-й и выше взрослый разряд. Студенты "разрядники", в свою очередь, были разделены по видам спорта на четыре подгруппы: первая - "игровые" (гандбол, футбол, баскетбол), вторая - "единоборства" (греко-римская борьба, бокс, айкидо), третья - "гребля" и последняя - "гимнастика".

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных методов.

1. 2. Результаты обследования и их обсуждение.

Распределение студентов по типам гемодинамики позволило обнаружить в общей группе наибольший процент обследуемых с гиперкинетическим типом (53%), наименьший - с гипокинетическим (11%). Большой процент лиц с гиперкинетическим типом гемодинамики объясняют молодым возрастом обследованных.

Считается, что для гиперкинетического типа ведущим механизмом в поддержании уровня среднего динамического давления крови является сердце с его большими СИ и мощностью сокращения левого желудочка при низких величинах общего периферического сопротивления. При гипокинетическом типе, наоборот, преобладающее значение в поддержании гомеостаза имеет артериолярный тонус.

Разделение студентов на группы "неразрядников" и "разрядников" выявило следующее. В целом в этих группах получены очень близкие значения показателей, так как группа студентов была очень однородной

Сравнение соотношения гемодинамических типов в выделенных группах показало, что среди студентов - разрядников низкий процент людей с гиперкинетическим и гипокинетическим типами, причем гипокинетического типа наблюдалось почти в три раза меньше по сравнению с группой "неразрядников", и более высокий процент с эукинетическим типом. При этом многие указывают на то, что работу сердца у лиц с эукинетическим типом гемодинамики можно охарактеризовать как наиболее экономичную. Поэтому можно предположить, что сердце у "разрядников" работает в более выгодном, более экономичном режиме.

Далее исследуемые показатели были проанализированы в подгруппах по видам спорта. По общепринятой классификации физических упражнений, единоборства и спортивные игры относятся к видам спорта с нестандартными, или ситуационными движениями. Они характеризуются смешанной (циклической и ациклической) структурой движения, с преобладанием динамической скоростно-силовой работы. В данных видах спорта вместе с постоянными изменениями структуры двигательных действий и направлений движений наблюдается переменная мощность работы (от максимальной до полной остановки спортсмена). Ведущими системами являются центральная нервная система, сенсорные системы, двигательный аппарат.

Стандартные циклические движения выполняют спортсмены, занимающиеся греблей. Здесь преобладают нагрузки анаэробно-аэробного характера. Ведущими физиологическими системами обеспечения работоспособности являются кислородтранспортные системы - кровь, кровообращение и дыхание, а также центральная нервная система.

Для гимнастов характерны стандартные ациклические движения, где сочетается динамическая и статическая работа анаэробно-аэробного характера, которые по длительности выполнения соответствуют зонам максимальной и субмаксимальной мощности. Ведущими физиологическими системами являются центральная нервная система, сенсорные системы, двигательный аппарат.

Самой старшей была подгруппа "единоборцев" - 18,83±0,54 года. Самой младшей оказалась подгруппа "гимнастов ", имеющая достоверно меньший возраст по сравнению с "гребцами ". Рост в подгруппах по видам спорта был самым большим у "единоборцев". Вес и окружность грудной клетки у единоборцев также были достоверно выше по сравнению с тремя остальными подгруппами. У студентов, занимающихся греблей, наблюдается самое низкое значение ЖЕЛ, достоверно ниже по сравнению с "единоборцами ". У студентов "игровых" видов спорта и у "гимнастов" показатель ЖЕЛ находился примерно на одном уровне. Таким образом, подгруппа "единоборцев " существенно выделялась по антропометрическим показателям. Мы полагаем, что это обусловлено как их большей физической сформированностью, так и спецификой тренировочного процесса, приводящего к большей мышечной массе.

При анализе показателей сердечно-сосудистой системы в подгруппах не выявлено достоверных различий по систолическому давлению. Достоверно более высоко ДД было зарегистрировано у студентов, занимающихся игровыми видами спорта, по сравнению, с гимнастами. Пульс в подгруппах значимо не различался.

1. Для группы обследованных студентов в целом характерны гармоничность физического развития, а также преобладание гиперкинетического типа гемодинамики.

2. У студентов с разным уровнем физической подготовленности антропометрические показатели имеют сходные значения. Среди студентов с высоким уровнем физической подготовленности значительно ниже процент испытуемых с гипокинетическим типом по сравнению со студентами с низким уровнем физической подготовки.

3. Антропометрические характеристики и особенности гемодинамики специфичны для видов спорта: спортсмены-единоборцы имеют большие антропометрические показатели (рост, вес, ОГК) по сравнению с "игровиками", "гребцами" и "гимнастами"; у "игровиков" и "единоборцев" преобладает гиперкинетический тип гемодинамики, а у "гребцов" и гимнастов - эукинетический.

2. Занятия физической культурой и спортом при близорукости.

Результаты исследования последних лет, особенно касающиеся механизмов происхождения близорукости, позволили по-новому оценить возможности физической культуры при этом дефекте зрения.

Ограничение физической активности лиц, страдающих близорукостью, как это рекомендовалось еще недавно, признано неправильным. Показана важная роль физической культуры в предупреждении миопии и ее прогрессирования, поскольку физические упражнения способствуют как общему укреплению организма и активизации его функций, так и повышению работоспособности цилиарной мышцы и укреплению склеральной оболочки глаза.

Ученые установили, что девушки 15-17 лет, имеющие близорукость средней степени, значительно отстают по уровню физической подготовленности от сверстниц. У них отмечается существенное снижение кровотоков в сосудах глаза и ослабление аккомодационной способности. Циклические физические упражнения (бег, плавание, ходьба на лыжах) умеренной интенсивности (пульс 100-140 уд./мин.) оказывают благоприятное воздействие на гемодинамику и аккомодационную способность глаза, вызывая реактивное усиление кровотока в глазу через некоторое время после нагрузки и повышения работоспособности цилиарной мышцы. После выполнения циклических упражнений значительной интенсивности (пульс 180 уд./мин.), а также упражнений на гимнастических снарядах, прыжков со скакалкой, акробатических упражнений отмечаются выраженная ишемия глаз, сохраняющаяся длительное время, и ухудшение работоспособности цилиарной мышцы. Апробация методики физического воспитания детей с миопией средней степени с учетом указанных выше эффектов действия физических упражнений показала, что применение этой методики способствует профилактике прогрессирования миопии: спустя год в экспериментальной группе рефракция уменьшилась в 37.2% случаев, осталась на прежнем уровне в 53.5% и увеличилась у 9.3%, тогда как в контрольной группе это наблюдалось в 2.4; 7.4 и 90.2% соответственно.

Исследования ученых позволили установить, что снижение общей двигательной активности студентов при повышенной зрительной нагрузке может способствовать развитию близорукости. Физические упражнения общеразвивающего характера в сочетании со специальными упражнениями для цилиарной мышцы оказывают положительное влияние на функции миопического глаза. На основе результатов проведенных исследований разработана методика лечебной физкультуры для студентов и школьников с близорукостью и показана ее эффективность при применении в комплексе мер по профилактике близорукости и ее прогрессирования. Ю.И.Курпан обосновал методику физического воспитания студентов, страдающих близорукостью.

Особенность физического воспитания школьников и студентов, способствующего предупреждению близорукости и ее прогрессирования, состоит в том, что в занятия, помимо общеразвивающих упражнений, включают и специальные упражнения, улучшающие кровоснабжение в тканях глаза и деятельность глазных мышц, в первую очередь цилиарной мышцы.

3. Физическая реабилитация.

До недавнего времени непременным правилом терапии считалось создание для кардиологического больного максимально щадящего режима с ограничением физических нагрузок. Только в последние годы эти взгляды подверглись коренному пересмотру, и теперь уже накоплено много данных о благотворном влиянии тренирующего режима на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сегодня в кардиологических и кардиохирургических клиниках физические нагрузки являются таким же неотъемлемым лечебным мероприятием, как и лекарственная терапия. Физические нагрузки стали важнейшим фактором реабилитации.
Влияние физической активности и гиподинамии на гемодинамику
Многочисленные физиологические исследования показывают, что под влиянием физических тренировок существенно улучшаются функции ведущих органов и систем человека, и это приводит к выраженным положительным сдвигам гемодинамики.
Положительное влияние тренировок на функцию сердца проявляется повышением сократительной способности миокарда, благоприятным влиянием на соотношение симпатического и парасимпатического воздействия, ферментные системы и электролитный баланс сердечной мышцы. В результате требования к венечному кровотоку и обеспечению кислородом миокарда при одной и той же производительности сердца у тренированных лиц ниже. Кроме того, имеются указания на ускорение венечного кровотока в тренированном сердце.
С повышением тренированности жизненная емкость легких, циркулирующий объем воздуха, максимальная вентиляция увеличиваются, частота дыхания уменьшается. У тренированных лиц утилизация тканями кислорода в покое находится на более высоком уровне и количество восстановленного гемоглобина увеличивается.
Возможности адаптации организма к физическим нагрузкам у тренированных лиц выше, так как основные физиологические показатели в состоянии покоя находятся у них на более «экономном» уровне, а предельные возможности при мышечной работе более высоки, чем у нетренированных. Тренированность расширяет переносимость длительных физических нагрузок. Хорошо тренированные лица в течение 8 ч могут переносить нагрузку в пределах 50%, а нетренированные — лишь 25% максимальной аэробной способности, причем следует особо подчеркнуть необходимость регулярных тренировок, так как детренированность проявляется уже через 2 нед после прекращения упражнений.
Физические тренировки приводят к снижению массы тела, уменьшению толщины кожной складки. Психологически тренированность способствует стабилизации и улучшению настроения, работа кажется легче, улучшается переносимость нагрузок.

Физические тренировки отодвигают возрастные границы старения, продлевают жизнь. И. А. Аршавский сгруппировал попарно различных животных. Для каждой пары подбирались животные с примерно одинаковой массой и размерами тела. Первое животное в каждой паре отличалось малой двигательной активностью, второе — большой. У физически активных животных была реже частота сердечных сокращений в покое, более экономично работало сердце. Продолжительность жизни была пропорциональна степени двигательной активности, причем этот признак закрепился генетически и стал видовой особенностью организма. Так, у малоподвижных кроликов частота сердечных сокращений 250 в 1 мин, продолжительность жизни 5 лет, а у подвижных зайцев эти показатели соответственно составляют 140 в 1 мин и 15 лет. У крысы частота сердечных сокращений 450 в 1 мин, продолжительность жизни 2,5 года, у белки — соответственно 150 в 1 мин и 15 лет.
Приведенные отличия наблюдаются не только у животных разных видов, но возникают и в пределах одного вида при неодинаковой степени физической тренированности. И. А. Аршавский проводил физические тренировки кроликов с месячного возраста. В результате 4—5 месяцев тренировок у них, по сравнению с нетренированными, на 30 % снизились энергетические затраты в покое, в 2 раза реже стала частота дыхания. Частота сердечных сокращений у тренированных была 150—180, а в контрольной группе — 260—270 в 1 мин.
Сравнительные исследования эффекта тренировок в разном возрасте (16—18, 20—40, 50—60 лет) показали, что в результате
4-недельных занятий во всех возрастных группах значительно улучшились показатели гемодинамики и физической работоспособности (Roskamm с соавт., 1966).
Таким образом, динамическая мышечная работа не только не приводит к повышенной изнашиваемости организма, а напротив, является важнейшим фактором увеличения физических возможностей и продления жизни человека.
Наряду с большим количеством данных о роли физической активности и тренировок в улучшении функционального состояния организма, имеются многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения, свидетельствующие о выраженном отрицательном влиянии длительной адинамии и гиподинамии.
Д. Ф. Чеботарев, В. В. Фролькис (1967) отмечают, что содержание взрослых крыс в условиях гиподинамии приводило к глубоким изменениям сердечно-сосудистой системы, свойственным старости. Длительную гиподинамию они рассматривают как один из путей экспериментального моделирования преждевременного старения.
Длительное пребывание здорового человека в постели приводит к снижению максимального потребления кислорода, атрофии мышц, отрицательному азотному балансу, деминерализации костей, увеличению выделения кальция и фосфора, камнеобразова-нию в почках, инфекциям мочевого пузыря, запорам, снижению основного обмена, ухудшению реакций на изменения положения тела и др.

Таким образом, многочисленные исследования показывают, сколь велико отрицательное влияние гиподинамии на состояние и как важны физические тренировки для улучшения гемодинамики и деятельности всех органов и систем человека.
Наибольшее количество данных касается влияния физических нагрузок на состояние больных с хронической коронарной недостаточностью, включая и перенесших инфаркт миокарда. Показано, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда, прошедших курс интенсивных физических тренировок, летальность от повторного инфаркта миокарда и других причин, связанных с сердечными заболеваниями, частота повторных инфарктов миокарда снижаются, значительно улучшаются показатели физического состояния.
При пороках сердца возможности значительного увеличения минутного объема кровообращения, необходимого для выполнения тяжелых физических нагрузок, ограничены сужением отверстий при стенозах, регургитацией при недостаточности клапанов и другими гемодинамическими нарушениями. Но и у этой категории больных при умеренных стадиях порока правильно дозированный тренирующий режим способствует улучшению физического состояния и функции миокарда. Так, под влиянием тренирующих программ у больных митральным стенозом при нагрузке одной и той же интенсивности отмечались снижение частоты сердечных сокращений и потребления кислорода, меньшее содержание молочной кислоты в крови и меньший кислородный долг, а также более быстрое восстановление этих показателей.
Большинство больных, которым производится хирургическое вмешательство по поводу заболевания сердца, к моменту операции длительное время находятся в состоянии гиподинамии, поэтому для них особенно важна активная физическая реабилитация в послеоперационный период.

4. ВЛИЯНИЕ РЕГУЛЯРНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА ФУНКЦИЮ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

Процесс старения характеризуется своими внутренними закономерностями, которые проявляются в нарушении деятельности клеток, систем органов, в ограничении приспособительных возможностей всего организма.
Однако наряду с разрушительным процессом при старении может поддерживаться определенный уровень адаптации. Это достигается благодаря механизмам витаукта (vita-жизнь, ouctum - увеличение, лат.), направленным на повышение жизнедеятельности, сохранение гомеостазиса в организме.
В нормальном развитии витаукта большую роль играет постоянная физическая активность человека. Регулярные физические тренировки оказывают благотворное влияние на процессы адаптации путем экономизации обменных и функциональных процессов, увеличения рабочего диапазона функциональных систем.
При составлении программ физических тренировок для лиц пожилого возраста необходимо учитывать изменения гемодинамики, сократительной способности миокарда, функции нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения и дыхания, сокращения возможного диапазона адаптивных реакций, состояние локомоторной и дыхательной систем.
Дыхательный аппарат при старении подвергается сложным морфологическим изменениям, следствием которых является нарушение структуры легочных объемов, бронхиальной проходимости, альвеолярно-перфузионных процессов, деятельности костно-мышечной системы.
При старении уменьшается подвижность грудной клетки, сократительная способность основных дыхательных мышц (межреберные и диафрагма), а также развивается дисбаланс тонуса мышц туловища и конечностей, уменьшается подвижность суставов.
Наряду с атонией и атрофией длинных мышц спины, нижних стабилизаторов лопаток, ромбовидных, ягодичных, мышц брюшной стенки, разгибателей конечностей развивается ригидность антагонистов, увеличивается количество триггерных точек и зон в миофасциальных структурах.
Применение релаксирующих упражнений для мышц, имеющих региональный или локальный гипертонус, увеличение силы и выносливости вялых мышц, дыхательных упражнений благотворно влияет на функцию внешнего дыхания, гемодинамику, обменные процессы в организме, нормализует тонус гладких мышц бронхов и сосудов.
Умеренная физическая тренировка в виде ходьбы, плавания, гимнастических занятий в зале, бассейне, на тренажерах улучшает деятельность опорно-двигательного аппарата и психическое состояние пациентов.
Цель работы: изучение эффективности восстановительного лечения больных ИБС в сочетании с гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями легких (23,8%), остеохондрозом в пожилом и старческом возрасте.
В отделении лечебной физкультуры Поликлиники МЦ в течение 5лет занимались 87 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет. Пациенты, имеющие в анамнезе хронические заболевания легких, в течение 1-2 месяцев занимались по индивидуальным программам, а затем переводились в группу, где занятия проводились регулярно, 2-3 раза в неделю.
Проведена оценка динамики показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствовало о наличии реструктивно-обструктивных нарушений, выражающихся в учащении дыхания, уменьшении жизненной емкости легких, дыхательного объема, резервных объемов вдоха и особенно выдоха, резерва дыхания, средних скоростей вдоха и выдоха.
В процессе восстановительного лечения на фоне приема медикаментозных средств наблюдалось урежение дыхания и увеличение дыхательного объема в среднем на 14,4 ± 0,9%, и 19 ± 1,6% соответственно.
При однократном исследовании средней скорости воздушной струи на вдохе и выдохе до и после занятий отмечалось увеличение этих показателей в среднем на 12,7 ± 1,2%.
Наиболее выраженные положительные показатели ФВД наблюдались у лиц, приступивших к занятиям лечебной физкультурой в возрастеот 60 до 70 лет, по сравнению с более старыми пациентами.

5. Эффективность комплексных программ кардиологической реабилитации, включающих физические упражнения и психосоциальную поддержку.

Критериям включения отвечали 9 систематических обзоров и 28 РКИ. В большинство исследований включали мужчин европеоидной расы среднего возраста, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), но с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Во многих программах использовалось несколько вмешательств (например, сочетание лечебной физкультуры, проводимой 3—5 раз в неделю, с обучением и консультациями врача). Продолжительность применения реабилитационных программ составляла примерно 12 недель, занятия проводились в амбулаторных отделениях больниц или на дому. Предлагаемые программы выполняли 15—59% больных, 20—25% больных отказались от участия в течение первых 3 мес.

При выполнении программ, включавших только физические упражнения, повышалась переносимость физических нагрузок, и улучшались показатели гемодинамики; однако применение этих программ не повышало частоту отказа от курения, не влияло на уровень холестерина в крови, характер и частоту развития приступов стенокардии или повторного ИМ, а также связанных с ними сердечно-сосудистых осложнений, общую смертность. Мы не располагаем данными, свидетельствующими о положительном влиянии подобных программ на избыточную массу тела, повышенное артериальное давление (АД), физиологические или социальные исходы, и о доле больных, вернувшихся к полноценному труду. Побочных эффектов физических упражнений отмечено не было.

Обучение, консультации врача и изменение образа жизни способствовали снижению АД и уровня холестерина, а при наличии ишемической болезни сердца — снижению смертности на 20—25%, повышали социальную адаптацию и информированность больных. Обучение в условиях стационара приводило к более частому отказу больных от курения, повышению уровня физической активности и готовности больных выполнять советы врачей относительно здорового образа жизни. Применение комплексных реабилитационных программ (физические упражнения, психологическая поддержка и обучение) снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в наибольшей степени влияя на уровень липидов и АД, повышает частоту отказа от курения и переносимость физических нагрузок. Выполнение этих программ также снижает риск смерти от заболеваний сердца (данные 2 из 3 мета-анализов), но не влияет на долю больных, вернувшихся к полноценному труду, или на общую смертность. В небольших РКИ было показано некоторое улучшение симптоматики у больных с застойной сердечной недостаточностью. Часто оказывались эффективными программы, направленные на изменение образа жизни больных. Некоторые данные позволяют предположить, что программы кардиологической реабилитации должны быть также эффективны у женщин и лиц пожилого возраста, хотя эти подгруппы больных обычно недостаточно представлены в исследованиях.

Применение программ кардиологической реабилитации, особенно комплексных, включающих физические упражнения, психологическую поддержку и обучение, способствует уменьшению выраженности симптомов и некоторому улучшению клинических исходов.

Литература:

1. Аветисов Э.С. “Близорукость”, М., Медицина, 1986 г.

2. “Глазные болезни”, Учебник под ред. Т.И.Ерошевского, А.А. Бочкаревой, М., Медицина, 1983 г.

3. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. «Спортивная кардиология», Руководство для врачей. Л.,1989 г.

4. Коркушко О.В. «Гемодинамика и возраст, Физиология человека» 1976 г.

В табл. 10.4 приведены не все варианты гемодинамики. Преимущество данных параметров заключается в возможности их бескровного определения. Величины СИ, ОПСС и ДНЛЖ могут колебаться в широких пределах в зависимости от способа их определения. Наиболее точные результаты у больных в критическом состоянии достигаются инвазивными методами исследования.

Как управлять гемодинамикой? Прежде всего необходимо познакомить­ся с законами и формулами, определяющими взаимозависимость важней­ших параметров гемодинамики. Необходимо знать, что АД зависит от СВ и ОПСС. Формула, определяющая эту зависимость, может быть представлена следующим образом:

САД = СВ х ОПСС,

где САД - среднее артериальное давление, СВ - сердечный выброс, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов. СВ вычисляют по формуле:

СВ = ЧСС х УО.

В норме СВ, или МОС, равен 5-7 л/мин. УО, т.е. количество крови, выбрасываемое сердцем за одну систолу, равен 70-80 мл и зависит от объема крови, притекающей к сердцу, и контрактильности миокарда. Эту зависимость определяет закон Франка - Старлинга: чем больше наполне­ние сердечных камер, тем больше УО. Такое положение является правиль­ным для нормально функционирующего здорового сердца. Понятно, что регулировать УО можно, создавая адекватный венозный приток, т.е. такой объем крови, который определяется возможностью работы сердца как на­соса. Контрактильность мышцы сердца можно повысить, назначая поло­жительные инотропные агенты. При этом нужно всегда иметь в виду со­стояние преднагрузки. Величина преднагрузки зависит от наполнения ве­нозного русла и венозного тонуса. Можно уменьшить венозный тонус с помощью вазодилататоров и таким образом сократить преднагрузку. Не­правильные действия врача могут резко повысить преднагрузку (например, в результате избыточной инфузионной терапии) и создать неблагоприят­ные условия для работы сердца. При сниженном венозном притоке назна­чение положительных инотропных агентов будет неоправданным.

Итак, проблема сниженного объема крови должна решаться в первую очередь адекватной инфузионной терапией. При относительной гиповолемии, связанной с вазодилатацией и перераспределением крови, лечение также начинают с увеличения объема крови, одновременно назначая сред­ства, повышающие венозный тонус. У больных с недостаточной сократи­тельной способностью миокарда почти всегда отмечается повышенное на­полнение камер сердца, ведущее к росту давления наполнения желудочков и отеку легких. В таких клинических ситуациях инфузионная терапия проти­вопоказана, лечение заключается в назначении средств, снижающих пред- и постнагрузку. При анафилаксии уменьшение постнагрузки ведет к сниже­нию АД и обусловливает применение средств, повышающих тонус артериол.

СВ и АД могут быть значительно снижены при выраженной тахикардии или брадикардии. Эти изменения могут быть связаны как с кардиальными (нарушения проводимости и автоматизма), так и с экстракардиальными факторами (гипоксия, гиповолемия, влияние повышенного тонуса вагуса и др.). Если удается найти причину нарушений ритма, то этиологи­ческое лечение этих нарушений будет наиболее правильным.

Важнейшим условием нормальной работы сердца является кислородный баланс. У сердечной мышцы, выполняющей громадную работу, чрез­вычайно высок уровень потребления кислорода. Насыщение кислородом крови в коронарном синусе равно 25 %, т.е. намного меньше, чем в смешанной венозной крови. Чем больше работа сердца, тем больше потребность его в кислороде и питательных веществах. Нетрудно представить, что в неишемизированном здоровом миокарде потребление кислорода за­висит от ЧСС, контрактильности, сопротивления сокращению сердечных волокон. Доставка же кислорода к сердцу обеспечивается нормальным со­держанием переносчиков кислорода, т.е. гемоглобина, РаО 2 , 2,3-ДФГ, об­щим и коронарным кровообращением. Всякое уменьшение доставки кис­лорода или невозможность потребления кислорода (закупорка коронарной артерии) сразу же приводит к нарушению функций сердечно-сосудистой системы. Коронарный кровоток прямо пропорционален величине давле­ния и радиусу сосуда и обратно пропорционален вязкости крови и длине сосуда (закон Хагена - Пуазейля). Эта зависимость не линейная, посколь­ку коронарный сосуд - не трубка с ламинарным течением. Ухудшение ко­ронарного кровообращения и повышение КДД левого желудочка приводят к снижению кровообращения в субэндокардиальной зоне. Вязкость крови возрастает при высокой концентрации гемоглобина, высоком гематокритном числе, повышении концентрации белков (особенно фибриногена) в плазме. Уменьшая вязкость крови путем назначения кристаллоидных рас­творов и реологических средств, поддерживая гематокритное число на уровне 30-40 % и концентрацию плазменных белков несколько ниже нормы, мы создаем оптимальные условия для коронарного кровотока.

Метаболические потребности сердца максимально удовлетворяются в ус­ловиях аэробного гликолиза. В норме потребности миокарда в энергии обес­печиваются в основном за счет аэробного метаболизма глюкозы, в покое в основном за счет углеводов и, лишь незначительно, за счет жирных кислот. Гипоксия и ацидоз, изменения обмена калия, магния и других электролитов сопровождаются нарушением нормального метаболизма сердечной мышцы.

Для управления гемодинамикой необходим мониторинг сердечно-сосудистой системы. В условиях отделений интенсивной терапии общего профиля предпочтение следует отдавать использованию неинвазивных способов (насколько это возможно). Среди инвазивных показателей осо­бенно важным является ДЗЛК. Гемодинамика тесно связана с функцией ЦНС, легких, почек и других органов и систем.

Возможно при измерении трех важнейших параметров: СИ, ОПСС и ДНЛЖ, которое в норме равно 12-- 18 мм рт. ст. (табл. 3).

Таблица 3. Классификация типов гемодинамики

В табл. 3 приведены не все варианты гемодинамики. Преимущество данных параметров заключается в возможности их бескровного определения. Величины СИ, ОПСС и ДНЛЖ могут колебаться в широких пределах в зависимости от способа их определения. Наиболее точные результаты у больных в критическом состоянии достигаются инвазивными методами исследования.

Как управлять гемодинамикой? Прежде всего, необходимо познакомиться с законами и формулами, определяющими взаимозависимость важнейших параметров гемодинамики. Необходимо знать, что АД зависит от СВ и ОПСС. Формула, определяющая эту зависимость, может быть представлена следующим образом: САД = СВ х ОПСС,

где САД -- среднее артериальное давление, СВ -- сердечный выброс, ОПСС -- общее периферическое сопротивление сосудов. СВ вычисляют по формуле: СВ = ЧСС х УО.

В норме СВ, или МОС, равен 5--7 л/мин. УО, т.е. количество крови, выбрасываемое сердцем за одну систолу, равен 70--80 мл и зависит от объема крови, притекающей к сердцу, и контрактильности миокарда. Эту зависимость определяет закон Франка -- Старлинга: чем больше наполнение сердечных камер, тем больше УО. Такое положение является правильным для нормально функционирующего здорового сердца. Понятно, что регулировать УО можно, создавая адекватный венозный приток, т.е. такой объем крови, который определяется возможностью работы сердца как насоса. Контрактильность мышцы сердца можно повысить, назначая положительные инотропные агенты. При этом нужно всегда иметь в виду состояние преднагрузки. Величина преднагрузки зависит от наполнения венозного русла и венозного тонуса. Можно уменьшить венозный тонус с помощью вазодилататоров и таким образом сократить преднагрузку. Неправильные действия врача могут резко повысить преднагрузку (например, в результате избыточной инфузионной терапии) и создать неблагоприятные условия для работы сердца. При сниженном венозном притоке назначение положительных инотропных агентов будет неоправданным.

Итак, проблема сниженного объема крови должна решаться в первую очередь адекватной инфузионной терапией. При относительной гиповолемии, связанной с вазодилатацией и перераспределением крови, лечение также начинают с увеличения объема крови, одновременно назначая средства, повышающие венозный тонус. У больных с недостаточной сократительной способностью миокарда почти всегда отмечается повышенное наполнение камер сердца, ведущее к росту давления наполнения желудочков и отеку легких. В таких клинических ситуациях инфузионная терапия противопоказана, лечение заключается в назначении средств, снижающих пред- и постнагрузку. При анафилаксии уменьшение постнагрузки ведет к снижению АД и обусловливает применение средств, повышающих тонус артериол.

СВ и АД могут быть значительно снижены при выраженной тахикардии или брадикардии. Эти изменения могут быть связаны как с кардиальными (нарушения проводимости и автоматизма), так и с экстракардиальными факторами (гипоксия, гиповолемия, влияние повышенного тонуса вагуса и др.). Если удается найти причину нарушений ритма, то этиологическое лечение этих нарушений будет наиболее правильным.

Важнейшим условием нормальной работы сердца является кислородный баланс. У сердечной мышцы, выполняющей громадную работу, чрез-вычайно высок уровень потребления кислорода. Насыщение кислородом крови в коронарном синусе равно 25 %, т.е. намного меньше, чем в смешанной венозной крови. Чем больше работа сердца, тем больше потребность его в кислороде и питательных веществах. Нетрудно представить, что в неишемизированном здоровом миокарде потребление кислорода зависит от ЧСС, контрактильности, сопротивления сокращению сердечных волокон. Доставка же кислорода к сердцу обеспечивается нормальным содержанием переносчиков кислорода, т.е. гемоглобина, РаО 2 , 2,3-ДФГ, общим и коронарным кровообращением. Всякое уменьшение доставки кислорода или невозможность потребления кислорода (закупорка коронарной артерии) сразу же приводит к нарушению функций сердечнососудистой системы. Коронарный кровоток прямо пропорционален величине давления и радиусу сосуда и обратно пропорционален вязкости крови и длине сосуда (закон Хагена -- Пуазейля). Эта зависимость не линейная, посколь-ку коронарный сосуд -- не трубка с ламинарным течением. Ухудшение ко-ронарного кровообращения и повышение КДД левого желудочка приводят к снижению кровообращения в субэндокардиальной зоне. Вязкость крови возрастает при высокой концентрации гемоглобина, высоком гематокритном числе, повышении концентрации белков (особенно фибриногена) в плазме. Уменьшая вязкость крови путем назначения кристаллоидных растворов и реологических средств, поддерживая гематокритное число на уровне 30--40 % и концентрацию плазменных белков несколько ниже нормы, мы создаем оптимальные условия для коронарного кровотока.

Метаболические потребности сердца максимально удовлетворяются в условиях аэробного гликолиза. В норме потребности миокарда в энергии обеспечиваются в основном за счет аэробного метаболизма глюкозы, в покое в основном за счет углеводов и, лишь незначительно, за счет жирных кислот. Гипоксия и ацидоз, изменения обмена калия, магния и других электролитов сопровождаются нарушением нормального метаболизма сердечной мышцы.

Для управления гемодинамикой необходим мониторинг сердечнососудистой системы. В условиях отделений интенсивной терапии общего профиля предпочтение следует отдавать использованию неинвазивных способов (насколько это возможно). Среди инвазивных показателей особенно важным является ДЗЛК. Гемодинамика тесно связана с функцией ЦНС, легких, почек и других органов и систем.