Згт в 40 лет что лучше. Вся правда о гормонозаместительной терапии. Гормотерапия: зависимость от уровня эстрогена

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Общая информация

Гормонотерапия у детей

Детям прописывают гормональные препараты только по особым случаям и такие, которые быстро разрушаются в организме (преднизолон , гидрокортизон ). Давать лекарство, содержащее гормоны, малышу лучше во время (или перед ) завтраком.
Очень аккуратно назначают малышам инсулиновые препараты. Наличие глюкозы в моче не обязательно указывает на сахарный диабет. Существует множество заболеваний, которые похожи по своим проявлениям на сахарный диабет, однако далеко не все они связаны с нехваткой инсулина. Обычно, при лечении таких заболеваний в больницах не применяют гормональные средства.

После инфекционных заболеваний и при нарушении работы эндокринных желез в некоторых случаях малышам назначают анаболические стероиды , но их категорически нельзя использовать при недугах инфекционно-аллергического характера (например, коллагенозах, гломерулонефрите ).
Любые гормональные средства малышам можно давать только после консультации эндокринолога и в строгом соответствии с прописанной дозировкой.
Во время курса лечения нужно тщательно наблюдать за состоянием малыша, весом его тела, работой пищеварительной системы.
Если назначается преднизолон, нужно периодически проверять количество кальция и сахара в крови, следить за тем, чтобы у ребенка не увеличился волосяной покров на теле, не поднялось давление , не появились признаки снижения функции надпочечников.

Заместительная терапия при климаксе

Плюсы:

• Активизируется работа головного мозга ,
• Нормализуется сон,
• Нормализуется кровяное давление,
• Нормализуется сердечный ритм,
• Укрепляются коллагеновые волокна в сосудах, хрящах, коже ,
• Предупреждается атеросклероз (увеличивается количество липопротеинов высокой плотности – полезного холестерина ),
• Уменьшается вероятность инфаркта , сердечных приступов, снижается вероятность смерти от коронарных болезней наполовину,
• Уменьшается вероятность инсульта на 50%,
• На 50% снижается вероятность переломов вследствие остеопороза ,
• Устраняются такие симптомы климакса как сухость влагалища, зуд вульвы, атрофия слизистой влагалища, нарушение мочеиспускания,
• Регулируется работа щитовидной железы,
• Не увеличивается масса тела под действием тестостеронов .

• Тяжелые формы сахарного диабета,
• Нарушение работы печени ,
• Влагалищное кровотечение неясного характера.

Перед тем как назначить прием препаратов, врач направит на обследование, выявляющее общие заболевания, течение которых может усугубиться при приеме гормонов. Нужно будет пойти на прием гинеколога , сделать ультразвуковое обследование органов малого таза, сдать анализ на онкоцитологию, исследовать состояние груди, проверить давление, вес тела, сдать кровь на холестерин и общий анализ , на сахар, а также анализ мочи .
Во время курса заместительной терапии нужно ежегодно проходить обследования у врача и ультразвуковой контроль.

Заместительная терапия в гинекологии

• Климактерический период,
• Ранее истощение яичников,
• Гипогонадотропная аменорея ,
• Дисгенезия гонад,
• Нормализация состояния эндометрия после операций или при хронической форме эндометрита ,
• Медикаментозная менопауза.

Стероидные гормоны используются в лечении потому, что они влияют на многие внутренние органы. Их нехватка отрицательно сказывается на состоянии жировой клетчатки, печени, дермы, костей, пищеварительной системы, органов воспроизводства, сосудов, головного мозга.

Гормональные препараты последних поколений, практически, один к одному имитируют натуральные, их концентрацию в крови. В лечении используются маленькие дозировки половых гормонов, которые не нарушают овуляцию и не имеют противозачаточного действия.
Использование гормонов при лечении бесплодия сводится к тому, что при естественной нехватке гормонов в организме пациентки, с помощью искусственных их аналогов создаются условия, максимально приближенные к нормальным. Благодаря этому, осуществляется оплодотворение и вынашивание плода. При назначении дозировок препаратов одним из важнейших показателей является состояние эндометрия.

При аменорее и ранней менопаузе прием гормональных препаратов осуществляется циклами. Лечение продолжается вплоть до возраста наступления нормальной менопаузы. Если женщина хочет детей, прием гормонов не прерывается, так как он помогает нормализовать состояние эндометрия.

Опухоли делятся на три группы:

• Гормоноактивные,
• Гормонообусловленные,
• Гормонозависимые.

Гормоноактивные – это опухоли, выделяющие гормоны. Такие новообразования оказывают двойное разрушающее влияние на организм. К ним относятся рак надпочечников или гипофиза, поджелудочной железы , щитовидной железы. Могут они появляться и на других органах, в здоровом состоянии не вырабатывающих гормоны (например, кишечнике или легких ).

Гормонозависимые – это новообразования, существование которых невозможно без наличия определенных гормонов. Изменение гормонального фона организма, прекращение выработки необходимого для опухоли гормона, ведет к торможению развития опухоли. К этой категории можно причислить некоторые опухоли груди, яичек, яичников, предстательной железы, почек, щитовидной железы, матки. Вот для лечения подобных опухолей и нужна гормонотерапия.

Используется обычно гормонотерапия при метастазировании (возникновение вторичных опухолей ). Эффект зависит от того, насколько опухоль чувствительна к гормонам. Иногда данный метод назначается и на ранних стадиях в комбинации с другими методами.
Наиболее значительные результаты достигнуты при лечении гормонами рака молочной железы, предстательной железы.

Терапия при раке молочной железы

Использование гормонов при раке молочной железы приводит к:

• Уменьшению количества выработанных яичниками эстрогенов,
• Торможению активности рецепторов молочной железы к прогестерону и эстрогену,
• Уменьшению производства эстрогенов надпочечниками,
• Торможению активности самого гормона с помощью увеличения уровня мужских половых гормонов.

Терапия после удаления яичников

Некоторую часть гормонов вырабатывают надпочечники. Однако их работы не хватает. Поэтому женщинам назначается заместительная гормонотерапия. Гормональные средства можно пить до конца жизни, что предупредит развитие раннего климакса и позволит женщине долгое время чувствовать себя хорошо.
В том случае, если удаление яичников было по поводу злокачественной опухоли, гормональное лечение обычно запрещают. Тогда вместо него назначаются гомеопатические средства.

При псориатическом артрите

• Кеналог ,
• Флостерон ,
• Дипроспан ,
• Гидрокортизон ,
• Метипред .

Отрицательный эффект от лечения:

• Подавляется иммунитет , что провоцирует гнойники на теле,
• Препараты вызывают привыкание,
• Побочные эффекты: гипертония, ожирение , сахарный диабет, отеки,
• Препараты запрещено использовать постоянно и долго,
• Могут способствовать развитию язвы желудка ,
• Препарат нельзя отменять сразу, так как резко ухудшится состояние больного.

Против прыщей

Побочные эффекты, наблюдаемые при приеме гормональных препаратов для очищения кожи от прыщей:

• Головная боль,
• Увеличение массы тела,
• Подавленное настроение,
• Отеки,
• Индивидуальная непереносимость препарата.

Транссексуалы и гормонотерапия

Гормональная терапия при смене пола делится на две фазы:
1. Первые месяцы лечения (полгода ) гормональные препараты принимаются в больших дозировках, что позволяет добиться необходимого результата за более короткие сроки. Как только необходимый результат получен или если принимается максимальная дозировка гормональных препаратов, дозы должны медленно уменьшаться. За 20 – 30 дней до операции следует полностью отменить гормональные препараты, для уменьшения вероятности развития тромбов. Эта фаза лечения подавляет работу половых желез и помогает появлению признаков желаемого пола. Также, лечение помогает предотвратить тяжелое осложнение операции – посткастрационный синдром, характеризующийся вялостью, слабостью и тягой ко сну.

2. Вторая фаза начинается после операции. После удаления семенников прием антиандрогенов прекращают. После удаления матки и яичников уменьшается дозировка препаратов для подавления производства женских половых гормонов. Однако для того чтобы гормональный фон соответствовал выбранному полу, терапия осуществляется на протяжении всей жизни.

Прием гормональной терапии позволяет добиться изменения внешности транссексуала по желаемому половому типу.
Чаще всего гормоны принимаются орально в виде таблеток. Но существуют препараты в виде пластырей, гелей, жидкости для инъекций.
Так как использование гормональной терапии увеличивает густоту крови, в качестве побочного эффекта может развиться тромбоз , инсульт, инфаркт. Возрастает вероятность развития болезней сердца и сосудов, рака грудной железы, остеопороза и болезни Альцгеймера .
Чтобы минимизировать вероятность развития побочных эффектов, нужно отказаться от никотина, сбалансировать меню, вести здоровый образ жизни и время от времени проводить общую диагностику . Ни в коем случае не следует самостоятельно отменять или назначать себе гормональные препараты.

Следует понимать, что эффект от приема гормональных препаратов наступает постепенно и достаточно медленно. Лишь спустя 24 месяца после начала лечения можно добиться максимального результата.
Эффект от действия препаратов может быть сильнее или меньше в зависимости от возраста, генетических особенностей. Самый сильный эффект наблюдается у лиц в возрасте от 18 до 21 года. А вот если пациенту больше 30 лет, волшебства не произойдет.

Но существуют показатели, на которые даже гормоны повлиять не могут.
Это:

• Оволосение лица. Волосы будут не такими грубыми, однако они не пропадут совсем,
• Грудь может увеличиться совсем немного,
• Не изменится ширина плеч, рост и размер ног и рук,
• Не изменится и голос.

Последствия терапии у мужчин

• Уменьшение влечения к противоположному полу,
• Приливы к щекам и верхней части тела,
• Остеопороз и переломы костей,
• Увеличение и напряжение молочных желез,
• Уменьшение уровня эритроцитов в крови,
• Снижение запоминающей функции,
• Снижение мышечной массы, увеличение веса тела за счет жира,
• Вялость и утомляемость,
• Увеличение количества холестерина в крови,
• Подавленное настроение.

Такое лечение рекомендуется: а) больным с массивным поражением регионарных лимфатических узлов (гистологически доказана инвазия трех или четырех узлов одного из коллекторов либо обнаружены метастазы одновременно в нескольких группах узлов, например подмышечных и парастернальных или подключичных и т. д.); б) больным, находящимся в пременопаузальном периоде и менопаузе. Гормонотерапия у молодых женщин, особенно моложе 30 лет, и в преклонном возрасте (старше 70 лет) не рекомендуется. Последнее связано больше с опасностью осложнений при применении гормональных препаратов, чем с малой чувствительностью к ним.

Как было показано выше, при множественных метастазах в лимфатических узлах, обнаруженных в препарате после мастэктомии, более чем у половины больных опухоль представляет собой диссеминированный процесс, поэтому гормонотерапия рассматривается как необходимое лечебное мероприятие, направленное на борьбу с карцинемией и опухолевыми очагами в отдаленных органах. Хотя механизм действия гормонов еще неясен, обнаружение в опухолевых клетках специфических гормональных рецепторов позволяет предположить возможность прямой ингибиции их наряду с изменением центральных регулирующих систем при длительном воздействии синтетических гормональных препаратов. Правда, при подозрении на скрытую диссеминацию опухоли предпочтение отдается химиотерапии, однако, как показал опыт, сочетание химиотерапевтических и гормональных препаратов приводит к более высоким отдаленным результатам вследствие не только взаимного потенцирования, но и анаболических эффектов гормонов, в известной мере снимающих иммунодепрессивные влияния химиотерапии.

Гормонотерапию при первичном раке молочной железы обычно начинают с двусторонней овариэктомии, позволяющей вывести из организма как классические, так и неклассические эстрогены. Удаление яичников особенно показано больным III патогенетической группы (гипертензионно-надпочечниковой, см. с. 36), менее выгодно это у больных II патогенетической группы (овариальной) и не показано больным I (молодым) и IV («старческая» форма рака) групп. В литературе приводятся многочисленные данные о корреляции между надпочечниковым стероидогенезом, в частности повышением уровня кортизола, усилением секреции АКТГ, увеличением содержания метаболического и появлением метастазов рака (Deshpande, 1977). Для подавления надпочечниковой функции после овариэктомии широко используют длительное введение кортикостероидов. В других случаях после овариэктомии применяют андрогенные гормоны, которые оказывают преимущественно периферическое действие. Терапевтический эффект андрогенов не имеет строгой связи с маскулинизацией. Длительность введения не поддается оценке. Молодым женщинам (до 40 лет) препараты вводят в течение нескольких лет после овариэктомии. Больным с хроматинотрицательной характеристикой опухоли андрогены противопоказаны из-за ухудшения результатов более чем в 2 раза (Бавли Я. Л., Нейштадт Э. Л., 1968), поэтому большинство специалистов предпочитают проводить кортикостероидную терапию после овариэктомии.

Опыт показал, что осуществление овариэктомии и гормонотерапии после мастэктомии вызывает задержку развития метастазов лишь в первые 2 года наблюдения (таблица 11). В последующие годы результаты лечения этой группы больных мало отличаются от результатов в группе больных, которым гормонотерапия не проводилась.

Таблица 11. Частота появления рецидивов и отдаленных метастазов при распространенной форме первичного рака (4 и более метастатически пораженных подмышечных узлов, выявленных во время мастэктомии) у больных в пременопаузальном периоде и начале менопаузы (рандомизированное исследование 311 больных; Ravdin et al., 1970)

Эндокринологический контроль после овариэктомии и гормонотерапии у больных первично-операбельным раком молочной железы весьма труден, поскольку у значительной части больных до лечения не выявляется достоверных различий в содержании гонадотропинов, пролактина, 17-р-эстрадиола, тотальных эстрогенов, холестерина, глюкозы, щелочной фосфатазы и других биохимических компонентов по сравнению со здоровыми женщинами. Правда, концентрация эстрогенов и пролактина достоверно выше у больных в периоде пременопаузы, чем в периоде постменопаузы (Malarkey et al., 1977). После овариэктомии отмечаются значительное повышение уровня неклассических фенолстероидов (на 20%), снижение уровня экскреции классических эстрогенов и повышение содержания 17-кетостероидов за счет увеличения активности надпочечников.

Достигаемые в дальнейшем под влиянием андрогенов или кортикостероидов уменьшение содержания фенолстероидов и нормализация соотношения концентраций различных фракций эстрогенов важны для оценки действия гормональных препаратов, но не могут служить критерием полноценности лечения, поскольку не наблюдается параллелизма между клиническим течением болезни и эндокринологическими показателями (Stoll, 1977). Следует подчеркнуть единство мнений о преимуществах оперативного удаления яичников перед лучевой кастрацией при дополнительной гормонотерапии операбельных форм рака молочной железы. Во-первых, овариэктомия позволяет достичь снижения эстрогенной активности в более короткие сроки, поскольку основным источником последней являются тека-ткань и фолликулярные кисты яичников. Во-вторых, во время лапаротомии удается уточнить, имеется ли метастатическое поражение печени, забрюшинных узлов и самих яичников, инвазия которых опухолью наблюдается соответственно у 3-15% и 5-9% больных с III стадией рака. Наконец, практика показывает, что оставление яичников Значительно снижает терапевтический эффект последующего применения андрогенов и кортикостероидов, а у некоторых женщин приводит к повышению уровня гонадотропинов под влиянием кортикостероидов. Применение последних для подавления надпочечниковой функции после лучевой кастрации не только малоэффективно, но и небезопасно.

Выявление рецепторов стероидных гормонов в опухолевых клетках (их можно обнаружить почти у 2/3 больных, чаще у женщин в пременопаузальном периоде и менопаузе) также служит показанием к направленной гормонотерапии, хотя это недостаточно для предсказания благоприятной реакции на лечение. Отсутствие рецепторов, в частности эстрогенов (ЭР), в первичной опухоли молочной железы может сочетаться с более ранним и частым появлением местных рецидивов и метастазов независимо от других прогностических факторов (размер опухоли, ее локализация, метастазы в регионарных лимфатических узлах, возраст больного, применение дополнительной гормоно- или химиотерапии). Так, по данным Knaight и соавт. (1977), из 145 больных первичным раком молочной железы ЭР в опухоли отсутствовали у 54; из числа последних у 18 (34%) метастазы обнаружены в течение 18 мес после мастэктомии по сравнению с 13 из 91 больной (14%), у которых выявлены ЭР. У больных с метастазами в регионарных узлах при отсутствии ЭР интервал между мастэктомией и появлением отдаленных метастазов был вдвое короче. Наибольшая разница наблюдалась у больных моложе 50 лет (соответственно 35 и 8%)- Достоверны наблюдения, свидетельствующие о том, что не только ЭР в карциномах больных в периоде постменопаузы встречаются значительно чаще, чем в периоде пременопаузальном, но и содержание их в опухолях в 2-4 раза выше. Последнее объясняется эндогенными эстрогенами, «оккупирующими» рецепторы и тем самым препятствующими присоединению экзогенного эстрадиола (Ельцина Н. В., 1978). Кроме того, концентрация ЭР варьирует от 5 до 2000 фемтомолей на 1 мг протеина (в менопаузе концентрация ЭР 0,15 фемтомолей на 1 мг сухой массы опухоли считается отрицательной, более 0,25 -положительной, а у больных, подвергшихся овариэктомии, менее 0,4 - отрицательной, более 0,75 - положительной).

Оценка роли различных гормональных рецепторов пока еще встречает многочисленные трудности не только из-за дефектов техники их обнаружения, но также из-за неясности данных об их активности. Необходимо учитывать ряд ведущих факторов. Например, для понимания взаимодействия опухолевой клетки и гормона важно оценивать всю совокупность элементов биосинтеза, ядерную транслокацию. Выявлены сезонные биологические колебания количества ЭР и их зависимость от менструального цикла. Окончательное заключение о роли ЭР и ПР (прогестинорецепторов) сделать пока трудно. Тем не менее уже сейчас успешно развивается лечение физиологически неактивными антиэстрогенными препаратами (нестероидными антигормонами), непосредственно воздействующими на опухолевую клетку и не затрагивающими центральные механизмы гормоногенеза. По данным Leis (1977), применение после мастэктомии одного из антиэстрогенных препаратов - тамоксифена (используются также нафоксидин, кломифен) в дозе 10 мг 2 раза в сутки (первый месяц), 10 мг 3 раза в сутки (второй и третий месяцы) и 10 мг 2 раза в сутки (четвертый месяц) при обнаружении ЭР и ПР у больных пременопаузального и менопаузального возраста с опухолью, отнесенной к III стадии (T3N2M0), привело у 90% больных- к безрецидивному течению в первые 2 года после мастэктомии. Доказана достаточная эффективность антиэстрогенотерапии при лечении метастазов рака, по мнению Stoll (1977), имеющей большую будущность.

Предпринимаются попытки создания соединений, обладающих одновременно цитостатическими и антистероидными свойствами (подобные препараты уже применяются, например эстрамустина фосфат, преднимустин).

Таким образом, показания к дополнительной гормонотерапии после мастэктомии основываются на следующих принципах:
1. Показанием к овариэктомии с последующей андрогено- и (или) кортикостероидотерапией служат:
а) местное распространение опухоли (диаметр 5 см и более, инфильтративный характер, быстрый рост, воспалительные изменения, изъязвления) и множественные поражения регионарных лимфатических узлов (3 узла и более при гистологическом исследовании после мастэктомии);
б) преимущественно пременопаузальный период и менопауза;
в) хроматинположительная (обнаружение телец Барра более чем в 20% из 500 клеток опухоли) характеристика первичного узла или "метастазов в лимфатических узлах.
2. К применению эстрогенов и прогестинов имеются следующие показания:
а) наличие ЭР и ПР в клетках опухоли у больных в пременопаузальном периоде и менопаузе;
б) глубокая менопауза (свыше 5 лет, лучше свыше 10 лет);
Как указано выше, во всех случаях дополнительную гормонотерапию целесообразно сочетать с введением химиотерапевтических препаратов.

У женщин в целях профилактики и коррекции патологических нарушений, сопутствующих климактерическому периоду, используются различные немедикаментозные, медикаментозные и гормональные средства.

В течение последних 15-20 лет широкое распространение приобрела специфическая заместительная гормональная терапия при климаксе (ЗГТ). Вопреки тому, что очень длительное время велись дискуссии, в которых высказывалось неоднозначное мнение по этому поводу, частота ее применения достигла 20-25%.

Гормональная терапия - «за и против»

Негативное отношение отдельных научных работников и практических врачей обосновывается следующими утверждениями:

• опасностью вмешательства в «тонкую» систему гормональной регуляции;
• отсутствием возможности выработки правильных схем лечения;
• вмешательством в естественные процессы старения организма;
• невозможностью точного дозирования гормонов в зависимости от потребности организма;
• побочными явлениями гормональной терапии в виде возможности развития злокачественных опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и тромбозов сосудов;
• отсутствием достоверных данных об эффективности профилактики и лечения поздних осложнений климакса.

Механизмы гормональной регуляции

Сохранение постоянства внутренней среды организма и возможности его адекватного функционирования как единого целого обеспечивается саморегулирующейся гормональной системой прямой и обратной связи. Она существует между всеми системами, органами и тканями - корой головного мозга, нервной системой, железами внутренней секреции и т. д.

Периодичность и длительность менструального цикла, наступление регулируются гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой. Функционирование ее отдельных звеньев, главными из которых являются гипоталамические структуры головного мозга, также базируется на принципе прямой и обратной связи между собой и с организмом в целом.

Гипоталамусом постоянно в определенном импульсном режиме выделяется гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРг), который стимулирует синтез и выделение передней долей гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ)). Под влиянием последних яичниками (в основном) продуцируются половые гормоны - эстрогены, андрогены и прогестины (гестагены).

Повышение или снижение уровня гормонов одного звена, на которое также влияют как внешние, так и внутренние факторы, соответственно влечет за собой увеличение или снижение концентрации гормонов, продуцируемых эндокринными железами других звеньев, и наоборот. В этом и заключается общий смысл механизма прямой и обратной связи.

Обоснование необходимости применения ЗГТ

Климакс является физиологическим переходным этапом в жизни женщины, характеризующимся инволютивными изменениями в организме и угасанием гормональной функции половой системы. В соответствии с классификацией от 1999 г., в течении климактерического периода, начинающегося с 39-45 лет и длящегося до 70-75 лет, выделяют четыре фазы - пременопауза, постменопауза и перименопауза.

Основным пусковым фактором в развитии климакса являются возрастное истощение фолликулярного аппарата и гормональной функции яичников, а также изменения нервной ткани мозга, что приводит к уменьшению продукции яичниками сначала прогестерона, а затем и эстрогенов, и к снижению чувствительности гипоталамуса к ним, а значит и к уменьшению синтеза ГнРг.

Одновременно, в соответствии с принципом механизма обратной связи, ответом на это снижение гормонов в целях стимуляции их выработки гипофиз «отвечает» увеличением ФСГ и ЛГ. Благодаря такому «подстегиванию» яичников, нормальная концентрация половых гормонов в крови сохраняется, но уже при напряженной функции гипофиза и увеличении содержания в крови синтезируемых им гормонов, что и проявляется в анализах крови.

Однако эстрогенов со временем становится недостаточно для соответствующей реакции гипофиза, и постепенно наступает истощение и этого компенсаторного механизма. Все эти изменения ведут к нарушению функции других желез внутренней секреции, гормональному дисбалансу в организме с манифестацией в виде различных синдромов и симптомов, основными из которых являются:

• климактерический синдром, встречающийся в пременопаузе у 37% женщин, у 40% – в период менопаузы, у 20% - через 1 год после ее начала и у 2% - через 5 лет после ее наступления; климактерический синдром проявляется внезапным чувством приливов жара и потливостью (у 50-80%), приступами ознобами, психоэмоциональной неустойчивостью и неустойчивым артериальным давлением (чаще повышенным), учащенным сердцебиением, онемением пальцев рук, покалыванием и болями в области сердца, ухудшением памяти и нарушениями сна, депрессией, головной болью другими симптомами;
• мочеполовые расстройства - снижение сексуальной активности, сухость слизистой оболочки влагалища, сопровождающаяся жжением, зудом и диспареунией, болезненность при мочеиспускании, недержание мочи;
• дистрофические изменения кожи и ее придатков - диффузная алопеция, сухость кожных покровов и повышенная ломкость ногтей, углубление кожных морщин и складок;
• нарушения обменно-метаболического характера, проявляющиеся нарастанием массы тела при снижении аппетита, задержкой жидкости в тканях с появлением пастозности лица и отечности голеней, снижением толерантности к глюкозе и др.
• поздние проявления - снижение минеральной плотности костей и развитие остеопороза, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера и т. д.

Таким образом, на фоне изменений возрастного характера у многих женщин (37-70%) все фазы климактерического периода могут сопровождаться тем или иным доминирующим комплексом патологических симптомов и синдромов различной тяжести и степени выраженности. Они обусловлены дефицитом половых гормонов с соответствующим значительным и устойчивым увеличением продукции гонадотропных гормонов передней доли гипофиза - лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ).

Гормонально-заместительная терапия при климаксе, учитывая механизмы его развития, является патогенетически обоснованным методом, позволяющим предотвратить, устранить или значительно уменьшить нарушения функции органов и систем и снизить риск развития серьезных заболеваний, связанных с дефицитом половых гормонов.

Препараты гормональной терапии при климаксе

Главные принципы ЗГТ - это:

1. Использование только препаратов, аналогичных натуральным гормонам.
2. Применение низких дозировок, которые соответствуют концентрации эндогенного эстрадиола у женщин молодого возраста до 5-7 дня менструального цикла, то есть в пролиферативной фазе.
3. Применение эстрогенов и прогестагенов в различных сочетаниях, позволяющее исключить процессы эндометриальной гиперплазии.
4. В случаях послеоперационного отсутствия матки - возможность применения только эстрогенов прерывистыми или непрерывными курсами.
5. Минимальная длительность применения гормонотерапии в целях профилактики и лечения ишемической болезни сердца и остеопороза должна составлять 5-7 лет.

Основным компонентом препаратов для ЗГТ являются эстрогены, а добавление гестагенов осуществляют в целях профилактики гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки и контроля над ее состоянием.

Таблетки для заместительной терапии при климаксе содержат следующие группы эстрогенов:

• синтетические, являющиеся составными компонентами - этинилэстрадиол и диэтилстильбестрол;
• конъюгированные или микронизированные формы (для лучшего всасывания в пищеварительном тракте) натуральных гормонов эстриола, эстрадиола и эстрона; к ним относится микронизированный 17-бета-эстрадиол, входящий в состав таких препаратов, как Кликогест, Фемостон, Эстрофен и Трисеквенс;
• эфирные производные - эстриол-сукцинат, эстрон-сульфат и эстрадиолвалерат, которые являются компонентами препаратов Климен, Климонорм, Дивина, Прогинова и Циклопрогинова;
• натуральные эстрогены конъюгированные и их смесь, а также эфирные производные в препаратах Гормоплекс и Премарин.

Для парентерального (накожного) применения при наличии тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, мигренозных приступах, артериальной гипертензии более 170 мм ртутного столба используются гели («Эстражель», «Дивигель») и пластыри («Климара»), содержащие эстрадиол. При их применении и интактной (сохраненной) матке с придатками необходимо добавление прогестероновых препаратов («Утрожестан», «Дюфастон»).

Препараты заместительной терапии, содержащие гестагены

Гестагены выпускаются с различной степенью активности и обладают негативным эффектом в отношении углеводного и липидного обменов. Поэтому они используются в минимально достаточных дозировках, необходимых для регуляции секреторной функцией эндометрия. К ним относятся:

• дидрогестерон (Дюфастон, Фемостон), не обладающий метаболическим и андрогенным эффектами;
• норэтистерон ацетат (Норколут) с андрогенным эффектом - рекомендуется при остеопорозе;
• Ливиал или Тиболон, по своей структуре близкие к Норколуту и считающиеся наиболее эффективным препаратами в профилактике и терапии остеопороза;
• Диане-35, Андрокур, Климен, содержащие ципротерона ацетат, который обладает противоандрогенным эффектом.

К комбинированным препаратам заместительной терапии, в которые входят эстрогены и прогестагены, относятся Триаклим, Климонорм, Анжелик, Овестин и др.

Режимы приема гормональных препаратов

Разработаны различные режимы и схемы гормональной терапии при климаксе, используемые для устранения ранних и поздних последствий, связанных с недостаточностью или отсутствием гормональной функции яичников. Основными рекомендуемыми схемами являются:

1. Кратковременная, направленная на предупреждение климактерического синдрома - приливов, психоэмоциональных расстройств, урогенитальных нарушений и т. д. Длительность лечения по кратковременной схеме составляет от трех месяцев до полугода с возможностью повторения курсов.
2. Длительная - на протяжении 5-7 лет и более. Ее цель - профилактика поздних нарушений, к которым относятся остеопороз, болезнь Альцгеймера (риск ее развития уменьшается на 30%), болезни сердца и сосудов.

Существуют три режима приема таблетированных препаратов:

• монотерапия эстрогенными или прогестагенными средствами в циклическом или непрерывном режиме;
• двухфазные и трехфазные эстроген-гестагенные препараты в циклическом или непрерывном режиме;
• комбинация эстрогенов с андрогенами.

Гормональная терапия при хирургическом климаксе

Она зависит от объема проведенного хирургического вмешательства и возраста женщины:

1. После удаления яичников и сохраненной матке у женщин до 51 года рекомендуется прием в циклическом режиме эстрадиола по 2 мг с ципратероном по 1 мг или левоноргестрелом по 0, 15 мг, или медроксипрогестероном по 10 мг, или дидрогестероном по 10 мг, или эстрадиола по 1 мг с дидрогестероном по 10 мг.
2. При тех же условиях, но у женщин 51 года и старше, а также после высокой надвлагалищной ампутации матки с придатками - в монофазном режиме прием эстрадиола по 2 мг с норэтистероном по 1 мг, или медроксипрогестероном по 2,5 или 5 мг, или диегностом по 2 мг, или дросиреноном по 2 мг, или эстрадиол по 1 мг с дидростероном по 5 мг. Кроме того, возможно применение Тиболона (относится к препаратам группы STEAR) по 2,5 мг в сутки.
3. После хирургического лечения с риском рецидива - прием в монофазном режиме эстрадиола с диеногестом по 2 мг или эстрадиола по 1 мг с дидрогестероном по 5 мг, или проведение STEAR-терапии.

Побочные эффекты ЗГТ и противопоказания к ее применению

Возможные побочные эффекты гормональной терапии при климаксе:

• нагрубание и болезненность в молочных железах, развитие в них опухолей;
• повышение аппетита, тошнота, боли в животе, дискинезия желчных путей;
• пастозность лица и голеней из-за задержки жидкости в организме, увеличение массы тела;
• сухость слизистой оболочки влагалища или увеличение шеечной слизи, маточные нерегулярные и менструальноподобные кровотечения;
• мигренозные боли, повышенная утомляемость и общая слабость;
• спазмы в мышцах нижних конечностей;
• возникновение угревых высыпаний и себореи;
• тромбозы и тромбоэмболии.

Основные противопоказания к гормональной терапии при климаксе следующие:

1. Злокачественные новообразования молочных желез или внутренних половых органов в анамнезе.
2. Кровотечения из матки неясного происхождения.
3. Тяжелый сахарный диабет.
4. Печеночно-почечная недостаточность.
5. Повышенная свертываемость крови, склонность к тромбозам и тромбоэмболии.
6. Нарушение липидного обмена (возможно наружное использование гормонов).
7. Наличие или (противопоказание к применению эстрогенной монотерапии).
8. Повышенная чувствительность к используемым препаратам.
9. Развитие или ухудшение течения таких заболеваний, как , аутоиммунные заболевания соединительной ткани, ревматизм, эпилепсия, бронхиальная астма.

Своевременно и адекватно используемая и индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия позволяет предотвратить серьезные изменения в организме женщины в период климакса, улучшить не только физическое, но и психическое ее состояние, значительно повысить уровень качества.

Известно, что женщины живут дольше мужчин. В среднем разница между продолжительностью их жизни во всем мире составляет 4,4 года, в России - около 12 лет, следовательно, в этот период женщине нередко приходится рассчитывать только на себя. Поэтому ей необходимо найти свой путь в борьбе со старением. В этом может помочь знание процессов, происходящих в организме женщины в период возрастной перестройки.

Слово «менопауза» состоит из двух корней латинского и греческого
происхождения и обозначает буквально «прекращение месячных» (от лат.
mēnsis - «месяц» - и греч. παυσις - «прекращение, перерыв»).

Как компенсировать дефицит эстрогенов?

Снижение уровня эстрогенов играет важную роль в развитии процессов старения женского организма. Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) включает в себя режимы использования натуральных низкодозированных препаратов женских половых гормонов с целью частичного возмещения их возрастного дефицита. В случае своевременного назначения эти средства оказывают многостороннее благоприятное действие на органы и системы организма и замедляют развитие в них возрастных изменений.
В зависимости от фазы климактерия (пери- или постменопауза), его клинических проявлений, наличия тех или иных заболеваний и при отсутствии противопоказаний для ГЗТ врач-гинеколог подбирает препарат индивидуально для каждой женщины.

Противопоказания к гормональной терапии

Гормональная заместительная терапия достаточно эффективна для профилактики некоторых заболеваний, однако в ряде случаев врачи решают от нее отказаться.

В частности, это:

• нарушения жирового обмена (врожденные или приобретенные);
• тромбоэмболические заболевания в стадии обострения;
• тромбоз глубоких вен;
• эндометриоз;
• хронические или острые заболевания печени;
• влагалищные кровотечения неясного происхождения (назначение ГЗТ следует отложить до выяснения причин подобного явления и их устранения);
• внутриматочные кровотечения;
• злокачественная опухоль молочной железы;
• злокачественная опухоль эндометрия.

Последствия менопаузы

Возрастное снижение интеллекта
В возрасте 40-65 лет у женщин отмечается незначительное или умеренно выраженное снижение когнитивных (познавательных) функций, а затем эти процессы ускоряются. Во многом это следствие генетически запрограммированной гибели нервных клеток (нейронов) гиппокампа - области головного мозга, связанной с обучением и памятью.
Доказано, что эстрогены защищают женщину от снижения интеллекта, связанного с физиологическим старением, благодаря своему множественному благоприятному влиянию на мозг - на нейропередатчики, осуществляющие взаимосвязь между нейронами, обменные процессы, мозговой кровоток и способность повышать «выживаемость» нейронов при неблагоприятных воздействиях, неизбежных при старении.

Психовегетативные нарушения
У женщин в этот период нередко отмечаются различные психовегетативные расстройства (депрессия, тревога, страхи и др.). Появление их может быть связано как с естественными возрастными изменениями, так и с влиянием внешних факторов (потеря близких, болезни, невысокий материальный достаток и др.). В этот период значительно снижается самооценка женщин, появляется чувство неудовлетворенности собой и неуверенности в будущем.
Даже в небольших дозах эстрогены оказывают тонизирующий эффект, улучшают настроение и общее психофизическое самочувствие, помогают справляться с трудностями, повышая эффективность механизмов преодоления стресса.

Нарушения сна
Нарушения сна учащаются с возрастом и также более характерны для женщин, чем для мужчин. При использовании ГЗТ происходит нормализация структуры сна: укорочение времени засыпания и бодрствования ночью, увеличение общей продолжительности сна, нормализация закономерного чередования отдельных фаз сна, что подтверждается специальными объективными исследованиями, а также субъективной оценкой качества сна самими женщинами.
Немаловажно, что при этом снижается частота возрастных дыхательных нарушений - храпа, кратковременных остановок дыхания во время сна. Последние способствуют когнитивным нарушениям, а также являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Мочеполовые расстройства
Мочеполовые нарушения в климактерический период могут развиваться вследствие параллельных трофических нарушений во влагалище, во всех структурах мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мышцах тазового дна и связочном аппарате малого таза, в значительной мере обусловленных дефицитом половых гормонов.
Слизистая оболочка влагалища становится более тонкой, появляются жалобы на сухость и зуд, неприятные выделения, часто развивающиеся кольпиты, затруднения при половой жизни, постепенно формируется опущение стенок влагалища. Однако самыми тяжелыми симптомами мочеполовых расстройств, резко снижающими качество жизни, являются нарушения мочеиспускания и недержание мочи.

Нарушения сердечно-сосудистой системы
Наряду с другими возрастными сдвигами дефицит эстрогенов после наступления менопаузы играет существенную роль в нарушении сосудистого тонуса и углеводного обмена, способствующем развитию атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. Эти изменения нарастают медленно и требуют длительной терапии эстрогенами. Однако для действенной профилактики таких тяжелых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, лечение должно быть назначено до момента развития возрастных функциональных и структурных изменений в сердечно-сосудистой системе.

Нарушение обмена веществ
В возрасте от 38 до 47 лет у 64% женщин с нормальной массой тела и у 96% с избыточным весом наблюдается увеличение массы тела на 2,5-5 кг и более. Это связано с постепенным ослаблением влияния половых гормонов на обменные процессы, лежащие в основе пищевого поведения, усвоения энергии, поступающей с пищей, и регуляции массы тела.
Своевременно начатая терапия эстрогенами препятствует неблагоприятному перераспределению жировой ткани, что помимо влияния на общее состояние здоровья способствует сохранению характерных для женщин пропорций тела и поэтому имеет существенное косметическое значение.

Изменения костной системы
Остеопороз - распространенное заболевание костей, при котором снижение массы кости и нарушение ее структуры ведут к уменьшению прочности, повышению хрупкости и увеличению риска переломов. У женщин снижение костной массы начинается после 40 лет, причем ее потеря ускоряется в первые 5 лет менопаузы на фоне дефицита половых гормонов.
У женщин старше 50 лет частота переломов костей возрастает в 4-6 раз, и в 70% случаев причиной этого является остеопороз. Наиболее опасны перелом шейки бедра и переломы позвонков. Помимо болей в спине при множественных компрессионных переломах позвонков отмечаются деформация грудной клетки, изменение осанки и уменьшение роста, формирование так называемого «горба вдовы».

Старение кожи
Снижение уровня эстрогенов изменяет состояние кожи: она становится более тонкой, сухой, чувствительной, теряет эластичность, упругость, способность удерживать влагу, ускоряется появление морщин. Происходит уменьшение содержания коллагена, определяющего упругость кожи (особенно в первые 5 лет после наступления менопаузы), а также гликозаминогликанов и гликопротеинов, обеспечивающих благодаря особым гигроскопическим свойствам ее тургор.
Профилактическое воздействие на процессы старения кожи (повышение содержания коллагена за счет снижения скорости обмена и улучшение его качественных характеристик, а также способности кожи удерживать влагу; замедление образования морщин) также может оказать ГЗТ.

Менопауза наступает не только у женщин. Самки слонов и китов также переживают
этап утраты репродуктивной функции организма с возрастом. Напомним, что с точки
зрения биологии человек, кит и слон относятся к общему классу - млекопитающие.

Менопауза - начало нового этапа жизни

Наступление менопаузы - время, когда необходимо переосмыслить свое отношение к жизни. Крайне важно уделять больше внимания своему здоровью. Двигательная активность, сбалансированная диета, отказ от курения и злоупотребления спиртными напитками также будут способствовать снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. В тех странах, где в течение многих лет пропагандируется здоровый образ жизни, удалось добиться значительных успехов в борьбе с болезнями старения.

Эксперт: Ирина Исаева, врач акушер-гинеколог
Лилия Ильина, кандидат медицинских наук

1. Заместительная - введение гормона в организм для восполнения его дефицита. При этом используются небольшие дозы, компенсирующие недостающее количество гормона, необходимого для регуляции той или иной функции. Признаки заболевания нивелируются, но лечение продолжается долго, иногда всю жизнь, поскольку функции желез внутренней секреции восстанавливаются с трудом. Заместительная гормонотерапия играет важную роль в терапии эндокринных заболеваний.

Наглядными примерами заместительной терапии являются: лечение сахарного диабета инсулином, введение кортикостероидов при недостаточности коры надпочечников, применение тиреоидных гормонов при врожденном и приобретенном гипотиреозе.

2. Патогенетическая - направлена на изменение течения неэндокриных заболеваний в благоприятном направлении. Особенностью этого типа гормонотерапии является использование нефизиологически высоких доз гормонов, ограниченность сроков лечения временем основного заболевания. При этом используют такие гормональные эффекты, как влияние на обменные, воспалительные, иммунологические процессы, на АД, кровоснабжение, мускулатуру или общее состояние.

Широко применяется патогенетическая гормонотерапия глюкокортикоидами. Наиболее значительный клинический эффект - торможение пролиферативных воспалительных процессов и иммунных реакций (при бронхиальной астме, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.).

3. Подавляющая (супрессивная) - осуществляется путем введения гормонов в цепь регуляции по принципу обратной отрицательной связи. Суть этого лечения заключается в подавлении функции соответствующей железы, через торможение тропной (по отношению к этой железе) функции гипофиза.

Типичные примеры подавляющей терапии: лечение рака предстательной железы гормонами противоположного пола - введение эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов гипофизом, вследствие чего уменьшается активность клеток Лейдига и снижается уровень тестостерона; рак щитовидной железы можно тормозить тиреоидином, подавляя тиреотропную функцию гипофиза.

По объему применения и значимости в клинической практике современные гормональные и гормоноактивные средства располагаются в следующей последовательности:

1. Глюкокортикоиды

2. Тиреотропные средства (гормоны щитовидной железы и тиреостатики)

3. Инсулин и противодиабетические средства

4. Гормональные контрацептивы

5. Остальные гормональные средства

6.1 Препараты коры надпочечников

Надпочечники являются парными железами. Это эндокринный орган, который имеет жизненно важное значение. В надпочечниках выделяют два слоя – корковый и мозговой. Мозговой слой надпочечников вырабатывает катехоламины; адреналин и норадреналин.

Корковое вещество надпочечников образует две группы стероидных гормонов:

1. Глюкокортикоды (кортикостерон, гидрокортизон)

2. Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон)

Глюкокортикоиды действуют, главным образом, на углеводный и белковый обмен. Они оказывают следующие фармакологические эффекты:

1. Углеводный обмен - усиливают всасывание глюкозы в ЖКТ, активизируют неоглюкогенез, повышают содержание сахара в крови. В общем эффект на углеводный обмен можно оценить как диабетогенный.

2. Белковый обмен - увеличивают катаболизм белков, снижают содержание белка в плазме.

3. Липидный обмен - увеличивают синтез высших жирных кислот и триглицеридов. Вызывают перераспределение жира (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица и живота).

4.Противовоспалительное действие -глюкокортикоды подавляют все фазы воспаления - альтерацию, экссудацию, пролиферацию. Они увеличивают продукцию липомодулина, который является ингибитором медиаторов воспаленипя - фосфолипидов, эндоперекисей, простагландинов, тромбоксана, свободных радикалов, перекисей липидов. Глюкокортикоиды стабилизируют клеточные мембраны, тормозят высвобождение гиалуронидазы и снижают проницаемость сосудистой стенки.

5. Противоаллергический эффект - глюкокортикоиды тормозят синтез и секрецию медиаторов немедленной аллергии, снижают влияние аллергенов на клетки (в частности - их комплекса с Ig Е).

6. Иммуносупрессивный эффект - под действием глюкокортикоидов развиваются лимфопения (особенно Т-клеток) и инволюция лимфоидной ткани (вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы). Подавляют воспаление и иммунную защиту организма.

7. Пермиссивный эффект - восстанавливают чувствительность  2 -адренорецепторов бронхов к эндогенным и экзогенным агонистам. Это свойство ГК используется при выводе больных из астматического статуса, анафилактического шока.

Минералокортикоиды и, в меньшей степени - глюкокортикоиды, обладают следующими эффектами:

1. Увеличивают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, что ведет к задержке жидкости.

2. Усиливают потери калия и кальция.

Естественные глюкокортикоиды (кортизон и гидрокортизон) сейчас используются редко, т.к. на смену им пришли их производные со значительно более высокой фармакологической активностью и сниженной минералокортикоидной активностью (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, флуметазона пивалат).