Как диагностируют и лечат абсцесс печени? Современные методы лечения абсцесса печени Гнойный абсцесс печени

• Повышение температуры тела выше 38˚С.
• Боли в правом подреберье: длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье.
• Гепатомегалия (увеличение печени).
• Чувство тяжести в правом боку.
• Озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)).
• Снижение аппетита.
• Снижение массы тела - в некоторых случаях является единственной жалобой.
• Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, видимых слизистых оболочек и биологических жидкостей – например, слюны, слезной жидкости и др.) - появляется при множественных абсцессах печени.
• Асцит (появление свободной жидкости в брюшной полости) и спленомегалия (увеличение селезенки) - возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости) на фоне ее острого тромбофлебита (закрытия просвета тромбом – сгустком крови)).

Причины

Причины абсцесса печени.

• Проникновение инфекции в печень по желчевыводящим протокам:
  • желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре);
  • острый холецистит (воспаление желчного пузыря, длящееся менее 6 месяцев);
  • холангит (воспаление желчных протоков);
  • рак внутрипеченочных желчных протоков (злокачественная (растущая с повреждением окружающих тканей) опухоль, возникающая из клеток, выстилающих протоки, по которым желчь выводится из печени).

• Проникновение инфекции в печень при сепсисе (заражении крови (проникновении в кровь инфекции)) по кровеносным сосудам по:
  • воротной вене (сосуду, приносящему в печень кровь от органов брюшной полости);
  • печеночной вене (сосуду, уносящему кровь от печени).

• Прямое распространение инфекции на ткань печени при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:
  • аппендицит (воспаление аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки (начального отдела толстого кишечника));
  • дивертикулит ободочной кишки (воспаление мешковидных выпячиваний средней части толстого кишечника);
  • неспецифический язвенный колит (воспалительное заболевание кишечника, возникающее при нарушениях иммунитета – системы защитных сил организма).

• Травмы печени:
  • хирургические (повреждение ткани печени во время операций на органах брюшной полости);
  • нехирургические (например, ножевое ранение печени).

• Инфицирование кисты (полости) или гематомы (кровоизлияния) печени.

Группы риска.

Абсцесс печени чаще всего возникает у мужчин.

• Амебный абсцесс печени (вызванный проникновением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) – в возрасте от 20 до 35 лет.
• Бактериальный абсцесс (вызванный проникновением в ткань печени болезнетворных бактерий) печени – старше 40 лет.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и тяжесть в правом подреберье, повышение температуры, озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)); с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли у пациента воспалительные заболевания органов брюшной полости и септические заболевания (наличие возбудителей инфекционных заболеваний в крови), отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. Определяется снижение массы тела. Температура тела повышается. При пальпации (прощупывании) выявляется болезненность в области печени. При перкуссии (простукивании) обнаруживается гепатомегалия (увеличение размеров печени) и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса.
• Общий анализ крови. Выявляется анемия (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) и повышение уровня лейкоцитов (белых клеток крови)).
• Рентгенологическое исследование выявляет ограничение подвижности правого купола диафрагмы (грудобрюшной преграды), возможен выпот (появление жидкости) в правой плевральной полости (щелевидном пространстве между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость). Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени позволяет наиболее точно определить расположение и размеры абсцесса.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.
• Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под контролем ультразвука позволяет уточнить диагноз и провести лечебное дренирование (удаление жидкого содержимого) абсцесса.
• Ангиография (рентгенологическое исследование сосудов, основанное на введении в них контраста – вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене) выполняется в сложных случаях при необходимости оценки кровотока по сосудам брюшной полости.
• Радиоизотопное сканирование печени (исследование печени с помощью радиоактивного препарата, накапливающегося в нормальной ткани печени) выявляет дефект накопления (участок, где отсутствует радиоактивный препарат) соответственно расположению абсцесса. Метод выполняется в особых случаях при невозможности проведения прочих исследований.
• Диагностическая лапароскопия (осмотр брюшной полости и ее органов через прокол брюшной стенки при помощи лапароскопа – оптического прибора) проводится в сложных случаях для уточнения диагноза.
• Возможна также консультация .

Лечение абсцесса печени

• Диетотерапия. Диета №5:
  • прием пищи 5-6 раз в сутки небольшими порциями;
  • исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (трудноперевариваемой, например, содержащей много клетчатки – пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах) пищи;
  • ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;
  • повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки): употребление в пищу мясных, молочных, бобовых продуктов;
  • употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи.

• Консервативное (безоперационное) лечение.
  • При бактериальных абсцессах (развивающихся при проникновении бактерий в ткань печени) применяется назначение антибиотиков (противомикробных средств) в зависимости от вида возбудителя.
  • При амебных абсцессах (вызванных занесением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) назначаются противоамебные препараты.
• Чрескожное дренирование абсцесса (введение иглы шприца через кожу в полость абсцесса с удалением его жидкого содержимого) под контролем ультразвука. Возможно введение в полость абсцесса антибиотиков. При размещении в полости абсцесса двухпросветного дренажа (две соединенные трубки) возможно длительное отмывание полости абсцесса растворами антибиотиков и антисептиков (веществ, препятствующих росту микроорганизмов).
• Хирургическое лечение.
  • При наличии нескольких крупных абсцессов или при невозможности дренирования (удаления жидкого содержимого) единственного крупного абсцесса выполняется открытие брюшной полости, затем вскрытие, дренирование и ушивание полости абсцесса.
  • При холангиогенном характере абсцесса (то есть возникновение абсцесса печени происходит за счет проникновении инфекции в ткань печени из желчевыводящих путей) выполняется дренирование желчевыводящих путей.

Осложнения и последствия

Осложнения абсцесса печени.

• Прорыв абсцесса в:
  • брюшную полость с развитием перитонита (воспаления брюшины – оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей ее органы).
  • соседний орган брюшной полости (например, в кишечник или в желудок).
  • плевральную полость (щелевидное пространство между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость) с развитием эмпиемы плевры (скопления гноя в плевральной полости).
  • перикард (околосердечную сумку) с развитием тампонады сердца (нарушения сердечной деятельности и движения крови по сосудам, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда).
  • бронх (часть воздухопроводящих путей).
• Кровотечение из сосудов печени.
• Поддиафрагмальный абсцесс (скопление гноя под диафрагмой – мышечной перегородкой между грудной и брюшной полостями).

Профилактика абсцесса печени

Первичная профилактика абсцессов печени (то есть до их возникновения) – это предупреждение заболеваний, которые могут привести к появлению абсцессов печени. Например, профилактикой амебиаза (инфекционное заболевание, вызываемое амебами - одноклеточными организмами) являются несколько принципов.

• Соблюдение принципов личной гигиены:
  • обязательное мытье рук перед едой;
  • употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов.

• Выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается).
• Ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).
• Недопущение к работе в системе общественного питания выздоравливающих носителей амеб.
• Санитарная охрана внешней среды (в том числе водоемов) от попадания фекалий (мочи и кала) человека вниз.
• Надзор за состоянием канализации.
• Исключение попадания содержимого канализации в систему водоснабжения.

• желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре);
• аппендицита (воспаления аппендикса - червеобразного отростка слепой кишки (начального отдела толстого кишечника)) и др.

Патологии печени сегодня диагностируются у каждого второго жителя нашей страны. Неправильный образ жизни, обилие вредной пищи, нарушение правил питания, вредные привычки, стрессы – все это ухудшает функции главного фильтра организма.

В 3-5% от всех случаев заболеваний этого органа встречается абсцесс печени – болезнь, способная привести к летальному исходу. Поражает она, как правило, людей работоспособного возраста и пожилых, у детей встречается крайне редко. О том, как образуется абсцесс печени, как проявляется и какие есть способы лечения – в этой статье.

Абсцесс печени представляет собой процесс, при котором в органе возникают полости с гнойным содержимым. В результате воспаления, которое могут вызвать разные причины, ткани печени отмирают. На месте этих разрушенных тканей и образуются «мешочки», наполненные гнойными массами.

Абсцесс – это вторичное заболевание. К его возникновению приводят другие нарушения работы печени, хронические заболевания, травмы, бактерии и другие микроорганизмы. Чаще встречается абсцесс правой доли печени, чем левой.

В большей степени этой патологии подвержены мужчины, чем женщины. Ежегодно регистрируется 2,3-3,6 случая на 100 тыс. населения. Однако в странах Восточной Азии и Азиатско-Тихоокеанского региона эта болезнь часто протекает в латентной, хронической форме, поскольку определенный процент местных жителей там заражен дизентерийной амебой – распространенной причиной патологии.

Возникновению абсцесса предшествует воспаление в органе. На этом этапе пациент наблюдает ухудшение самочувствия. Если обратиться к врачу в это время, выявить причины и провести своевременное лечение, то до образования гнойников дело не дойдет.

Первоначально образуется одна гнойная полость (иногда этим и ограничивается), пациент на этом этапе имеет все шансы на полное выздоровление. Постепенно патология прогрессирует, появляются множественные гнойники, самочувствие больного ухудшается, возникают специфические симптомы (например, рвота «кофейной гущей»).

Чем более запущена патология, тем сложнее от нее избавиться и тем выше риск летального исхода.

Как уже было сказано, чаще болеют мужчины, чем женщины, взрослые, чем дети. К другим факторам риска относятся:

• сахарный диабет;
• цирроз печени;
• заболевания поджелудочной железы;
• пересадка печени;
• онкология;
• иммунодефицит;
• возраст старше 70 лет.

Поскольку заболевание вторично, его основными причинами будут следующие первичные заболевания и состояния:

• заболевания печени и желчного пузыря: желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит, цирроз печени, кисты;
• другие заболевания органов ЖКТ: прободение язвы желудка или сигмовидной кишки, язвенный колит, воспаление воротной вены, болезнь Крона, сепсис, рак поджелудочной железы;
• травмы брюшной полости и повреждения печени;
• проведенные операции органов ЖКТ;
• разрыв воспаленного аппендикса;
• глистные инвазии;
• заражение рядом бактерий;
• попадание в организм дизентерийной амебы.

Кроме того, возможны и другие причины появления абсцессов – например, при грибковых поражениях. В некоторых случаях точные факторы, способствующие развитию патологии, так и остаются неизвестными.

Разновидности и признаки

Основных разновидностей абсцесса печени две: холангиогенный и амебный. Они отличаются механизмом развития, причинами и имеют некоторые отличия в протекании болезни.

Холангиогенный

Первопричина подобного гнойного процесса – болезни печени, желчевыводящей системы, других пищеварительных органов:

• холецистит;
• холангит;
• инфекции брюшной полости;
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• перфорация кишечника.

В некоторых случаях холангиогенный абсцесс возникает в результате травмирования органа – когда в печени образуются гематомы. Сюда же относятся гельминты. Их скопления также приводят к отмиранию тканей, некрозу и образованию гнойников. Сепсис, вызванный золотистым или гемолитическим стафилококком, также нередко приводит к этому процессу.

Амебный

Возбудителем этого типа является амеба – простейший одноклеточный организм. Чаще всего заражение ею происходит в странах Восточной Азии. Первоначально микроорганизм попадает в кишечник – через рот, при несоблюдении личной гигиены, при употреблении в пищу зараженных продуктов. Уже из кишечника амеба распространяется по всему организму, в том числе проникает в печень. Чаще всего в этом случае возникает только один гнойный очаг – в месте заражения.

Юрий Н., 48 лет: «Веду не самый здоровый образ жизни, но почти не употребляю алкоголь, не курю. Но есть хронические болезни ЖКТ. Перенес абсцесс печени – заболел, после того как побывал в Египте. Спустя какое-то время началась лихорадка, тошнота, боли в правом подреберье.

Долго не могли поставить точный диагноз, прошел множество процедур. В результате был выявлен амебный абсцесс печени. Помогло лечение антибиотиками – вот уже полгода как все анализы в норме».

Проявления абсцесса зависят от его стадии и степени тяжести. Как правило, заболевание проходит в два этапа:

Диагностические процедуры

Постановка диагноза «абсцесс печени» начинается со сбора анамнеза, внешнего осмотра пациента и пальпации области правого подреберья. Затем назначаются анализы крови и мочи, в случае если есть подозрение на амебную форму (если пациент побывал в зараженном регионе), то исследуется кал. Помимо этого, для постановки диагноза используются следующие исследования:

К этим методам прибегают после проведения анализов, которые позволяют заподозрить патологию. Так, свидетельствовать о наличии гнойных очагов могут падение гемоглобина до 90- 100 г/л в совокупности с повышением СОЭ до 15-20 мм/ч, а также повышением билирубина. Также при этом увеличивается количество лейкоцитов, а объем тромбоцитов падает. Повышается количество лейкоцитов и в моче, а также появляются эритроциты и белок. Слабокислая реакция мочи сменяется на нейтральную.

Владимир Иванович, 52 года: «Были серьезные трудности с постановкой диагноза. Температура под 40, предположительно поставили пневмонию, что не подтвердилось. Затем отправили на УЗИ почек. Абсцесс печени нашли случайно. Срочно был проведен дренаж, гной откачали. Состояние стабилизировалось, но теперь надо быть всегда начеку».

Методы терапии и прогнозы

Лечение абсцесса печени осуществляется медикаментозным и хирургическим путем. Нетрадиционные методы, в том числе народные, могут быть опасными! Ни в коем случае нельзя игнорировать назначения врача и заниматься самолечением. Если уж очень хочется попробовать что-то в дополнение к основной терапии, следует проконсультироваться с лечащим специалистом.

Традиционные методы, как правило, используются в качестве подготовки к операции, до того как подтвердится диагноз, чтобы улучшить состояние больного, а также в послеоперационный период. Показаны:

• покой, постельный режим;
• использование диеты № 5 – с ограничением жирной, острой, тяжелой пищи, соли, с преобладанием легкоусвояемых и богатых витаминами продуктов;
• дробное питание небольшими порциями;
• прием медикаментов.

Лечение медикаментами преследует несколько целей:

• это устранение первопричины болезни (антибактериальная и противовирусная терапия, лечение первичных заболеваний): Неомицин, Интерферон, Рибавирин;
• восстановление печени (используются гепатопротекторы): Гептрал, Фосфоглив;
• симптоматическая терапия (противовоспалительные и обезболивающие препараты): Но-шпа;
• укрепление организма в целом (прием витаминных и минеральных комплексов, антиоксидантов).

К традиционным способам лечения относится также малоинвазивное вмешательство – дренирование. Оно осуществляется через небольшой прокол в брюшной стенке. Сквозь него в гнойную полость вводится игла, через которую шприцом отсасывается гнойная жидкость. После окончания процедуры через этот же прокол полость промывается, и в нее вводятся антибактериальные препараты.

Если дренаж неэффективен или невозможен, а также в случае крупных или множественных гнойников проводится операция. В этом случае брюшина разрезается, гнойники вскрываются, полости обрабатываются специальными препаратами.

При своевременно начатом грамотном лечении, когда процесс еще не успел охватить всю печень, прогноз благоприятный в 80-90 % всех случаев. При множественных гнойниках или запущенности заболевания велик риск летального исхода.

Мария, 45 лет: «Несколько лет назад пережила абсцесс печени в результате осложнений желчнокаменной болезни. Провели лапароскопическую операцию, через небольшой разрез дренировали полость, затем курс медикаментозного лечения. Очень боюсь повторения, поэтому до сих пор придерживаюсь правильного питания, регулярно обследуюсь».

Такой исход возможен в связи с тем, что абсцесс может провоцировать множественные осложнения:

1. Самое страшное из них – это прорыв «мешочка». При этом гнойные массы могут попасть в брюшную полость и вызвать перитонит или эмпиему плевры. Жидкость может проникнуть также в околосердечную сумку и полость легких.
2. Абсцесс часто вызывает некроз тканей, в результате чего печень перестает справляться со своими функциями.
3. Сепсис – еще одно возможное осложнение.
4. Абсцесс может распространиться на другие органы, вызвать кровотечения, скопление жидкости в брюшной полости.

Самое главное условие благоприятного прогноза – это своевременное обращение к врачу, а также подбор правильной терапии. Только при соблюдении всех рекомендаций специалиста можно надеяться на полное выздоровление.

Профилактика и диета

Профилактические меры делятся на два вида:

Первичные – направлены на то, чтобы не допустить заболевания в принципе. Это профилактика и своевременное лечение заболеваний печени, желчевыводящих путей, органов пищеварения. Здесь важную роль играет отказ от вредных привычек, правильное питание и здоровый образ жизни в целом, особенно, если есть генетическая предрасположенность к подобным патологиям.

Важно своевременно обращаться к врачу при проявлении любых тревожных симптомов, а при наличии тех или иных болезней в этой области регулярно проходить профилактические медицинские осмотры.

Еще одно непременное условие профилактики – это соблюдение личной гигиены. Следует регулярно мыть руки, употреблять в пищу тщательно вымытые фрукты и овощи. Что касается белковой пищи, то ее следует подвергать достаточной термической обработке перед употреблением. Это предотвратит заражение гельминтами и микроорганизмами. При поездках в регионы, зараженные дизентерийной амебой, необходимо быть особо внимательными.

1. Вторичные – предполагают лечение уже имеющихся болезней, которые могут вызвать абсцесс. При его возникновении и успешном излечении необходимо делать все, чтобы не допустить рецидива. Для этого необходимо правильное питание, прием гепатопротекторов и витаминов, здоровый образ жизни.

При всех заболеваниях печени показана диета №5. Она необходима при лечении, для профилактики абсцесса, а также в период после лечения. В рацион при ней входит достаточное количество белковой пищи и свежих овощей и фруктов (за исключением слишком кислых) в сочетании с ограничением жирной, острой, соленой пищи.

Запрещен алкоголь в любых количествах, свежая сдобная выпечка, копчености, жирное мясо.

Абсцесс печени – серьезное нарушение, которое может иметь тяжелые последствия. Успех избавления от него зависит от своевременно начатого лечения, соблюдения всех рекомендаций, самодисциплины. Однако в любом случае остается небольшой риск летального исхода. В запущенных случаях он особенно велик. Поэтому важнее всего не допустить этого патологического процесса.

Профилактика и своевременное лечение заболеваний ЖКТ, личная гигиена, правильное питание, отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни – все эти методы снижают риск заболеть абсцессом, а значит – должны стать основными принципами жизни для всех, кто находится в зоне риска.

Бактериальный абсцесс печени – это хирургическое заболевание, при котором в печеночных тканях образуется ограниченная полость с экссудатом гнойного характера. Такие процессы в этом органе крайне сложно диагностировать при помощи привычных методов диагностики (осмотра больного, УЗИ, рентгенографии, анализов), но благодаря внедрению в медицину методик МРТ или МСКТ выявление таких гнойных капсул стало простым и быстрым.

В этой статье вы сможете получить информацию о причинах, признаках, методах диагностики, лечения и прогнозах бактериального абсцесса печени. Эти знания помогут составить представление о таком заболевании, и вы сможете задать лечащему врачу возникающие у вас вопросы.

Причины

Основными причинами формирования абсцесса в тканях становятся микроорганизмы и снижение общего иммунитета.

Возбудителями инфекционно-гнойного процесса в печени могут являться такие представители бактериальной флоры:

• гемолитический стрептококк;
• энтеробактерии: кишечная палочка, клебсиелла, протеи, сальмонелла и др.;
• золотистый стафилококк;
• смешанная флора;
• различные анаэробные микроорганизмы.

Печеночные бактериальные абсцессы условно разделяют на первичные и вторичные. В первом случае установить причину воспаления невозможно, и абсцесс считается криптогенным. Именно поэтому ряд специалистов склоняется к мнению, что заболевание всегда является вторичным, т. е. осложняет течение различных недугов и инфекционный агент распространяется на ткани печени по следующим путям:

• билиарному (по желчевыводящим протокам) – при , раковых новообразованиях желчевыводящих путей;
• артериальному (по системному кровотоку) – при транзиторной бактериемии или сепсисе;
• портальному (через систему воротной вены) – при перитоните, осложненном течении , у пациентов со сниженным иммунитетом, септическом поражении воротной вены у младенцев, некоторых заболеваниях желудка, очагах распада опухолей или специфических гранулемах;
• контактно – при излитии гноя из прорвавшегося желчного пузыря, паранефротического абсцесса, ;
• посттравматическому – при прямых травмах органа;
• хирургическому – вследствие операций или манипуляций на печени (например, ).

Специалисты отмечают, что бактериальный абсцесс печени чаще выявляется среди пациентов старше 40 лет.

Признаки

При появлении бактериального абсцесса в печени у больного обычно возникает такой первый признак этого образования, как усиление уже существующих или появление новых болей в правом подреберье. Возникающие ощущения при поддиафрагмальной локализации гнойного образования или его прорыве могут отдавать в правую лопатку или плечо и сопровождаться кашлем. Больной обычно предъявляет жалобы на усиление болей при попытках лечь на левый бок. Кроме этого, наряду с болевым синдромом у пациента, особенно при множественных абсцессах, повышается температура тела до субфебрильных или лихорадочных значений.

Болезненные ощущения могут быть выражены в разной степени – от незначительных до сильных. Такая вариабельность может зависеть от:

• места расположения абсцесса;
• его размеров;
• индивидуальных особенностей организма больного.

Пациенты характеризуют боли как тупые, ноющие и постоянные. При попытках врача прощупать печень болевые ощущения усиливаются, а значительное их усиление отмечается при надавливании на проекцию абсцесса.

Кроме болевого синдрома и лихорадки у больного могут возникать различные признаки расстройства пищеварения:

• тошнота;
• ухудшение аппетита;
• вздутие живота;
• диарея.

При повышении температуры выше 38 °C больной ощущает озноб, его ноги становятся холодными и на них появляется «гусиная кожа». Признаки интоксикации становятся более выраженными и проявляются в виде проливного пота и ускорения пульса.

В некоторых случаях единственной жалобой больного с бактериальным абсцессом печени становится . Такая малосимптомность приводит к затруднениям при диагностике.

На более поздних сроках развития абсцесса (т. е. при его хроническом течении) у пациента появляется желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Если локализация гнойного образования приводит к пережиманию кровеносных сосудов, то объем живота больного увеличивается и развивается асцит.

Возможные осложнения

Бактериальный абсцесс способен приводить к таким тяжелым последствиям:

• прорыв гнойной полости в брюшную, плевральную, перикардиальную полость или рядом расположенные органы пищеварительной системы с развитием соответственных состояний (гнойный плеврит, перитонит, перикардит и др.);
• прорывные кровотечения из разорванных сосудов;
• формирование поддиафрагмального абсцесса;
• появление абсцессов в головном мозге, легких, почках и других органах и тканях;
• сепсис.

Диагностика

Заставить врача задуматься о возможном развитии бактериального абсцесса печени могут такие извлеченные из анамнеза заболевания факторы:

• присутствие в организме больного хронических инфекционных очагов;
• выявление в анамнезе жизни и болезни опухолей, инфекционных заболеваний, травм или хирургических операций.

Специалист уделяет пристальное внимание изучению момента появления первых жалоб и характерным изменениям в :

• высокий нейтрофильный лейкоцитоз;
• повышение СОЭ;
• изменения в лейкоформуле (сдвиг влево);
• понижение уровня гемоглобина;
• снижение количества эритроцитов;
• повышение показателей ЩФ и билирубина, АЛТ, АСТ;
• выявление возбудителя бактериального воспаления при посеве крови (определяется почти у 30-50 % пациентов).

Для уточнения диагноза и определения места локализации и количества абсцессов пациенту назначаются следующие инструментальные диагностические методы:

• рентгенография – выявляются просветления (одно или несколько) с уровнем жидкости, ограничение подвижности диафрагмы и/или признаки излития экссудата в плевральную полость;
• УЗИ гепатобилиарной системы – возможно определение полостей с гнойным содержимым (жидкостью и сгустками) и их размеров;
• тонкоигольная биопсия печени (под контролем УЗИ) с последующим анализом тканей биоптата-выпота;
• или МСКТ (часто может дополняться контрастированием) – выявляется топография, размеры абсцессов и характер поражения окружающих тканей и органов;
• радиоизотопное сканирование.

Наиболее информативными методами диагностики абсцесса печени является МРТ (магнитно-резонансная) или МСКТ (мультиспиральная компьютерная) томография печени. При сомнительных данных они могут дополняться радиоизотопным сканированием. В особо сложных клинических случаях пациенту назначается выполнение диагностической лапароскопии. При выявлении в ходе исследования гнойных абсцессов врач одномоментно может принимать решение о проведении операции по их дренированию.

После выполнения биопсии или забора материала во время операции осуществляется обязательный бактериологический посев гнойного содержимого на чувствительность выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Лечение

Тактика лечения печеночных бактериальных абсцессов определяется различными факторами:

• количество образований;
• место их расположения;
• общее состояние здоровья пациента.

Всем больным показана госпитализация в гастроэнтерологию или отделение абдоминальной хирургии.

При выявлении одного маленького или нескольких небольших абсцессов врач назначает консервативную терапию, заключающуюся в приеме антибиотиков. Если анализ экссудата не позволил выявить возбудителя нагноения и его чувствительность к препаратам, то пациенту рекомендуется прием:

• циклоспоринов третьего поколения;
• аминогликозидов;
• макролидов.

При возможности консервативная терапия дополняется введением дренажной системы. Эта манипуляция выполняется под местным или общим обезболиванием и в дальнейшем дренажи могут применяться для введения растворов антисептических средств и антибиотиков.

Если бактериальный абсцесс не может излечиваться консервативно, то пациенту проводится хирургическая операция, направленная на его дренирование.

• При возможности выполняются малоинвазивные эндоскопические вмешательства, которые осуществляются под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера.
• При сложной локализации очага нагноения хирург вынужден принимать решение о необходимости проведения классической лапаротомической операции, подразумевающей вскрытие абсцесса.

Если абсцесс возник из-за холангиогенного распространения инфекции (т. е. через желчевыводящие пути), то выполняется их дренирование.

Диета и реабилитация

Всем пациентам с абсцессом печени назначается соблюдение диеты No5, подразумевающей прием пищи 5-6 раз в день.

• После завершения основного лечения гнойного образования больному рекомендуется восстановительная терапия и завершается лечение основного заболевания, которое стало причиной проникновения инфекции в ткани печени.
• После выписки из стационара пациент получает рекомендации от своего лечащего доктора и должен наблюдаться у гастроэнтеролога и хирурга.

Прогноз

Прогноз бактериального абсцесса печени может быть неблагоприятным из-за затруднительной диагностики этой патологии, которая способна длительное время «маскироваться» под основное вызывающее ее заболевание.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Абсцесс печени (K75.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

- гнойное отграниченное воспаление ткани печени.

Примечания

В данную подрубрику включены следующие понятия:
- неуточненный (криптогенный) абсцесс печени;
- холангитический абсцесс печени (abscessus hepatis cholangiticus; син. абсцесс печени холангиогенный) - локализуется по ходу внутрипеченочных желчных протоков и возникает как осложнение гнойного холангита;

Гематогенный абсцесс печени;

Пиелофлебитический абсцесс печени;

Лимфогенный абсцесс печени.

Классификация

Единая классификация абсцесса печени отсутствует.

Классификация Meyers (2001)

1. Криптогенные абсцессы.

2. Холангиогенные:

3. Кишечные:

Доброкачественного происхождения;

Злокачественного происхождения.

4. Гематогенные (артериальные).

5. Другие портальные.

6. Травма печени.

7. Другие виды распространения (хронический гранулематоз, локальное распространение, операции на органах брюшной полости и др.).

8. Амёбные.

В различных клиниках используются также следующие классификации:
- Johannsen E.C. et (2000);
- Pitt H.A. (1990);
- Alvarez Pérez J.A. et (2001).

Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.

Этиология и патогенез

Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
- Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
- часто выявляются Strepto-coccus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
- ре-цидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.

Streptococcus milleri является одним из наиболее распространенных возбудителей.
Приблизительно у половины больных, в особенности у получавших химиотерапию, выявляются резистентные к терапии (в основной массе) стафилококки.
У больных с абсцессом печени можно выявить также диплобациллу Фридлендера, Pseudomo-nas Spp. и Clostridium welchii.

Редкие причины абсцесса печени:
- септическая форма мелиоидозаМелиоидоз - инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, вызываемая Pseudomonas pseudomallei, эндемичная для некоторых районов тропической зоны (гл. обр. Юго-Восточной Азии и Северной Австралии); у человека протекает по типу септицемии с образованием абсцедирующих гранулём в различных органах
;
- инфицирование Yersinia enterocolitica, Pasteurella multocida, Salmonella, Наеmophilus и Yеrsinia spp;
- туберкулезная и актиномикозная инфекции могут вызвать абсцесс печени у пациентов с иммунодефицитами (СПИД, медикаментозная иммуносупрессияИммуносупрессия - генетически детерминированная или вызванная внешним воздействием потеря способности иммунной системы организма к иммунному ответу на тот или иной антиген.
);
- Listeria monocytogenes (крайне редко).

Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекват-ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Патогенез

Инфицирование печени чаще всего осуществляется гематогенным путем (с током крови): инфекционный агент переносится по сосудам воротной вены из воспалительных очагов брюшной полости (перитонит, дивертикулит и т.д.).
Происхождение абсцесса может иметь холангиогенным: при гнойных холангитах восходящая инфекция распространяется во внутрипеченочные и желчные протоки.
Абсцесс может развиться при септическом состоянии: инфекция попадает в печень непосредственно из большого круга кровообращения через печеночную артерию.

Морфологически абсцесс содержит полиморфно-ядерные нейтрофилы и детрит из гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
. Он отграничен фиброзной капсулой, рядом с которой находятся гепатоциты в стадии жировой дистрофии. Абсцессы могут быть одиночными или множественными. Гематогенная диссеминацияДиссеминация - распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным и лимфатическим путям в пределах одного органа или всего организма.
чаще приводит к развитию множественных абсцессов (от 1 до 10 см в диаметре), которые могут сливаться с образованием полостей неправильной формы, содержащих перегородки из некротизированных тканей. Правая доля печени наиболее часто вовлекается в патологический процесс.

Абсцессы, возникшие вследствие портальной пиемииПиемия - форма сепсиса, при которой микроорганизмы переносятся с током крови в различные органы и ткани, где вызывают развитие метастатических абсцессов

Инфекционные заболевания желудочно-кишеч-ного тракта или тазовых органов могут вызывать развитие портального пилефлебитаПилефлебит - воспаление воротной вены; возникает как осложнение гнойных процессов в брюшной полости, например острого гнойного аппендицита.
или образование септических эмболовЭмбол - циркулирующий в крови субстрат, не встречающийся в нормальных условиях и способный вызвать закупорку кровеносного сосуда
. Подобные состояния могут возникнуть на фоне аппендицита, дивертикулита, регионарного энте-рита, эмпиемы желч-ного пузыря; илеита, вызванного иерсиниями (род бактерий, объединяющий мелкие овоидные грамотрицательные палочки) и иерсиниоза (Y. enterocolitica); перфоративной язвы желудка или толстой кишки; панкреатита; инфицированного геморроя; несостоятельности анастомоза.

Септическое поражение пупоч-ной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.

Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструк-ции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания - камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь КаролиСиндром Кароли - сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через би-лиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.

Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
- из-за проникающего ранения печени;
- при прямом распространении инфекции из септичес-кого очага в прилежащих тканях;
- после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
- к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.

Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятроген-ными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
- больных гематологичес-кими заболеваниями (лейкозами);
- больных, получающих химиотерапию;
- при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.

В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо-образующих бактерий рода Klebsiella.

Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.6

Заболеваемость . Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.

Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
- у младенцев - связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
- у детей и подростков - связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
- самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).

Пол . Считается, что мужчины страдают чаще, однако в некоторых исследованиях этот факт опровергается.

География . Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.

Причины:
- аппендицит и перитонит - 20-30% случаев;
- холангит и злокачественные новообразования печени и желчных путей - 37-55%;
- пиелофлебитПиелофлебит - воспаление почечных вен
- 11-25%;
- в 18-27% случаев абсцесс является криптогенным .
Данные значительно колеблются в различных исследованиях, в зависимости от региона и периода наблюдений.

Факторы и группы риска

Сильные факторы риска:
- заболевания желчных путей (28-43% пациентов);
- возраст от 50 до 60 лет (люди в возрасте ≥ 65 лет болеют в 10 раз чаще, чем молодые);
- опухоли - примерно 10-20% людей с абсцессом печени имели в ретроспективном анализе злокачественные новообразования, относительный риск для абсцесса печени оценивается как 13,3 (95%, доверительный интервал 6.9-24.4);
- сахарный диабет связан с повышенным риском гнойных абсцессов печени, с отношением шансов 3,6 (95% ДИ 2.9-4.5);

Полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).

Слабые и обсуждаемые факторы риска:
- цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
- трансплантация печени;
- анастомоз по Ру;
- алкоголизм;
- мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
- сердечно-сосудистая патология;
- иммунодефицит;

Проникающие травмы живота;

Воспалительные заболевания кишечника, панкреатитПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
, аппендицит, дивертикулитДивертикулит - воспаление дивертикула, вызываемое обычно застоем его содержимого.
или перитонит;

Внутрипеченочный желчный пузырь;
- бактериемия, эндокардит или другие гематогенные инфекции.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Лихорадка; озноб; гепатомегалия; болезненность в правом верхнем отделе живота; потеря веса; слабость; кашель; одышка; боли в груди; тошнота; рвота; желтуха

Cимптомы, течение

Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия .

Жалобы (в порядке убывания):

Лихорадка (81,4%);

Боль в животе (80%);

Тошнота и рвота (25,7%);

Потеря массы тела (27,7%);
- анорексияАнорексия - синдром, заключающийся в отсутствии аппетита, чувства голода, либо в сознательном отказе от пищи
(25,6%);
- боль в правом плече (24,2%);
- слабость и недомогание (21,1%);
- озноб (9,1%);
- ночной пот (8%);

Плевральная боль (1,5%);

Диарея (1,5%);
- диспноэДиспноэ (син. одышка) - нарушение частоты, ритма, глубины дыхания или повышение работы дыхательных мышц, проявляющееся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания
или одышка (1%);
- кашель (0,8%).

Выявляемые при обследовании симптомы :
- боль в правом верхнем углу живота (54%);
- гепатомегалияГепатомегалия - значительное увеличение печени.
(47%);
- желтуха (25,3%);
- плевральный выпотПлевральный выпот - патологическое накопление жидкости в плевральной полости
(14,3%);
- хрипы в нижних отделах легких (6,3%);
- поднятие купола диафрагмы справа (6,3%).

Зачастую абсцесс печени развивается бессимптомно. Из-за этого он может диагностироваться спустя месяц и более после возникновения. При множественных абс-цессах системные нарушения более выражены, поэтому чаще удается определить причину их возникновения. Латентное течение заболевания особенно часто встречается у пожилых больных.
Единичные абсцессы протекают с менее выраженной симптоматикой и часто оказываются криптогеннымиКриптогенный - неизвестного или гипотетического происхождения
. При субдиафрагмальном раздражении или плевропульмо-нальном распространении инфекции могут возникать боли в правом плече и кашель. В этих случаях определяются увеличенная и болезненная печень, болезненность при перкуссии нижних ребер.

При хронических абсцессах пальпируется селезенка. Выраженный асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
наблюдается редко. На поздних стадиях возникает желтуха (кроме случаев гнойного холангита).

Диагностика

Процесс диагностики абсцесса печени является комплексным, использующим клинико-лабораторные признаки у пациентов с факторами риска. Диагноз подтверждается с хорошей чувствительностью различными методами визуализации.

Инструментальные исследования

1. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить патологические изменения в 50% случаев. На рентгенограмме видны приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектазАтелектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы.

2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детритаДетрит - кашицеобразный продукт распада тканей
).

Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
- эффект усиления задней стенки;
- эффект боковых акустических теней;
- эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки :

2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы "жидкость-жидкость" с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная - вверху.

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберацииРеверберация - это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
("хвост кометы").

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.

2.4 Полость абсцесса четко отграничена от окружающей паренхимы печени несколько неоднородным ободком повышенной эхогенности. Он является пиогенной оболочкойПиогенная оболочка (гнойная оболочка, пиогенная мембрана) - оболочка вокруг хронического абсцесса, сформированная из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон
и может иметь различную толщину - от 0,5-1 мм до 10-15 мм.

3. Компьютерная томография печени позволяет обнаружить до 94% очагов поражения. Применяя контрастное вещество, можно добиться усиления изображения с чувствительностью 95-100%.

4. МРТ является наиболее чувствительным методом по сравнению с КТ без контрастирования, поскольку дает возможность визуализации меньших по размеру очагов. При использовании режима Т1 повреждения имеют низкую интенсивность сигнала, а в режиме Т2 она очень высокая. В качестве контраста при МРТ используют гадобутрол.

5. СцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
. Проводят, используя свойство галлия накапливаться в абсцессах в большом количестве. Применяют также Tc-m99, In-111 (сканирование лейкоцитами, меченым индием). Чувствительность при использовании галлия составляет 50-80% , технеция - 80%, индия - 90%.

Для выбора оптимальной визуальной диагностики в сложных случаях Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует многофакторную оценку (размеры предварительно выявленного очага, уже использованные методы визуализации, длительность протекания процесса и прочее).

Лабораторная диагностика

Лабораторные признаки гнойного абсцесса:

Анемия (встречается в половине случаев, обычно в пределах Hb 85-10 5 г/л);

Нейтрофильный лейкоцитоз (72%);
- увеличение СОЭ;
- умеренное увеличение билирубина;
- увеличение щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев);
- умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
- увеличение протромбинового времени (встречается постоянно);
- выявление гипоальбуминемии встречается часто и считается плохим прогностическим признаком.

Микробиологическое исследование

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)

Дифференциальный диагноз

Абсцесс печени дифференцируют со следующими заболеваниями:
- амёбный абсцесс печени;
- холангит;
- опухоли печени (цистоаденома или цистоаденокарцинома), метастазы в печень, гепатоцеллюлярная карцинома;
- солитарные кисты печени;
- узловая гиперплазия печени;
- воспалительные псевдоопухоли печени: лямблиоз (в редких случаях приводит к образованию гранулём в печени и холангиту), Campylobacter colitis (может вызывать неспецифи-ческий острый гепатит), Listeria monocytogenes (может вызывать образование абсцессов печени);

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости.

Образование узелков в печени также может возникать при болезни кошачьих царапин. Предположительными возбудителями этого заболевания являются плеоморфные палочки. При биопсии узелков выявляются некро-тизирующиеся гранулёмы, содержащие микроорга-низмы. На компьютерной томографии в печени заметны очаговые дефекты, а также медиасти-нальная и перипортальная лимфаденопатия.

Осложнения

Наиболее частые осложнения абсцесса печени:

СепсисСепсис - патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
;

Метастатические абсцессы;

Септический шок;

Респираторный дистресс-синдром взрослых;

Почечная недостаточность;

Прорыв абсцесса с перитонитом.

После выздоровления больного может развиться портальная гипертензияПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
, вызванная тромбозом воротной вены.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Общие положения

1. Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (АБТ) направлена против грамотрицательных, анаэробных микроорганизмов и микроаэрофилов. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков; в дальнейшем возможен переход на их таблетированную форму (в зависимости от эффективности лечения).
Рекомендуется осуществлять антибактериальную терапию в течение 2-6 недель. Изо-лированное назначение высоких доз антибиоти-ков на протяжении по меньшей мере 6 месяцев может показать более высокую эффективность, особенно при стрептококковой инфекции.
АБТ также сопровождает инвазивные методы лечения.

2. Хирургическое лечение

"Выжидательная тактика ": при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.

"Немедленное вмешательство ": тактика требует немедленного дренирования абсцесса сразу после его обнаружения. Проведение обязательного дре-нирования не следует откладывать, поскольку только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным.

В некоторых случаях для дренирования абсцес-са необходимо использовать катетер со спирально изогнутым концом, вводимый чрескожно (как правило, 8-го калибра).

При множественных абсцессах дренируется наиболее крупный абсцесс, абсцессы меньшего размера обычно самостоятельно разрешаются на фоне терапии антибиотиками. В некоторых случаях необходимо проведение чрескожного дренирования каждого абсцесса.

Осложнения при наложении дренажа :

Кровотечение;

Перфорация внутренних органов;

Присоединение инфекции;

Выпадение катетера.

В прошлом хирургическое лечение включало открытую обработку и дренирование абсцесса в комбинации с применением антибиотиков широкого спектра. Сейчас "открытое" дренирование абсцесса проводится редко. Современные исследования показали сопоставимые результаты при транскутанном (чрескожном) дренировании, аспирации содержимого и санации полости абсцесса в комбинации с антибиотиками. Однако одиночный левосторонний абсцесс требует хирургического дренирования, особенно у детей.

Восстановление проходимости желч-ных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.

Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.

Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1. Эмпирическая АБТ:

- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
- имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
- меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
- дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
- цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
- левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.

Ванкомицин 5-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/сут. в/в с корректировкой дозы в зависимости от показателей функции почек + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

Ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).

3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.

4. Терапия противогрибковыми препаратами показана пациентам с иммунодефицитом или нейтропенией. Эмпирически используются следующие схемы:
- каспофунгин 70 мг в/в один раз в сутки первый день, затем по 50 мг один раз в день;
- анидулафунгин 200 мг в/в один раз в день в первый день, затем по 100 мг один раз в день;
- микафунгин 100 мг в/в один раз в день;
- флуконазол 800 мг в/в / перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день.

Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).

Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1. Эмпирическая АБТ:

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
- левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
- тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
- имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
- меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
- дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
- эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
- цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
- ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

Ванкомицин HCl 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.

3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.

Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
- левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.

Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.

Прогноз

При отсутствии лечения гнойные абсцессы печени заканчиваются летальным исходом практически в 100% случаев. При лечении, летальность зависит от вирулентностиВирулентность - количественная характеристика патогенности микроорганизма для определенного организма
возбудителя и наличия сопутствующей патологии и составляет с среднем 10-30%.
Прогноз лучше при одиночном абсцессе правой доли пече-ни, при котором выживают 90% больных. Риск летального исхода повышается при пневмонии, большом размере абсцесса (более 10 см), септическом шоке, поддиафрагмальном расположении абсцесса, повышении уровня креатинина сыворотки.
В большом популяционном исследовании в США, госпитальная летальность для гнойных абсцессов печени составила 5,6% и была стабильной с 1994 по 2005 годы.

Пациенты с сопутствующими болезнями желчного пузыря имеют самый высокий уровень рецидивов (до 25%). Потенциальные этиологии, ответственные за рецидивы, включают в себя обструкции желчевыводящих путей и свищ между желчевыводящими путями и кишечником. Если абсцесс печени рецидивирует, необходимы консультации экспертов по гастроэнтерологии и проведение ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
или магнитно-резонансной холангиоанкреатографии (MRCP).

Госпитализация

Экстренная, в хирургическое отделение.

Профилактика

Лечение острых инфекционных заболеваний желчных путей и органов брюшной полости на ранней стадии, а также адекватное, обычно чрескожное, дренирование внутрибрюшных скоплений гноя с применением антибиотиков. Профилактическая антибиотикотерапия при химиоэмболизации и, в отдельных случаях, при эндоскопической ретроградной холангиографии используется в качестве стратегии первичной профилактики.

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
3. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
5. "Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the SIS and the IDS of America" Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, John S. Bradley etc,"Medicine Clinical Infectious Diseases" journal, №2(50), 2010
6. "Management of hepatic abscesses" Orlando Jorge Martins Torres, Alzira de Alencar Lima Lins, Paulo Marcio Sousa Nunes, Ricardo Lima Palacio, Ulrich Andreas Dietz and Arnaldo de Jesus Dominici, "Arq Bras Clr Dig", №14(2), 2001
7. "Modern management of pyogenic hepatic abscess: a case series and review of the literature" Helen M Heneghan, Nuala A Healy, Sean T Martin, Ronan S Ryan, Niamh Nolan, Oscar Traynor and Ronan Waldron, BMC Research Notes, 2011
8. "Абсцессы печени" Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю., журнал "Анналы хирургической гепатологии", №1, 2006
9. "Анализ факторов риска летальности при абсцессах печени"Церетели И.Ю., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И., журнал "Анналы хирургической гепатологии", №1, 2004
10. ACR Appropriateness Criteria: acute (nonlocalized) abdominal pain and fever or suspected abdominal abscess, American College of Radiology, 2012
11. ACR Appropriateness Criteria® liver lesion - initial characterization Lalani T, Rosen MP, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Greene FL, Katz DS, Miller FH, Small WC, Sudakoff GS, Yee J, American College of Radiology (ACR); 2010
12. http://bestpractice.bmj.com
    1. "Liver abscess" Rachel P. Simmons, Lawrence S. Friedman, jun 2013 -
13. http://emedicine.medscape.com
    1. "Liver Abscess" Ruben Peralta, jun 2013 -

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Абсцесс печени – болезнь, при которой в печеночных тканях образуется полость, наполненная гноем. Патология диагностируется у мужчин возрастом 30-50 лет, может иметь первичный (возникает как самостоятельное заболевание) или вторичный (является осложнением других патологий) характер.

Абсцесс печени — болезнь воспалительного характера

Причины возникновения

Абсцесс печени – воспалительный гнойно-деструктивный процесс, причиной развития является активизация инфекционных агентов. Воспаление тканей органа вызвано бактериями, одноклеточными амебами. С учетом того как инфекция проникла в печень, выделяют пути заражения:

• По сосудистой системе с кровяным током – гематогенный абсцесс.
• По желчным путям при наличии некоторых заболеваний – холангиогенный.
• От травмы, ранения, операции на животе – посттравматический.
• Из органов, расположенных по соседству – контактный.

Этиология развития гнойного воспаления печени остается неизвестной. Диагностируют криптогенный абсцесс. Более чем в половине случаев воспаление печеночных тканей возникает от проникновения бактерий по печеночной или воротной вене.

Учитывая причины развития патологического процесса, абсцесс бывает первичным и вторичным. В первом случае деструктивные изменения возникают на фоне здоровых структур органа в результате инфицирования. Причины первичного воспаления остаются неизвестными.

Вторичный абсцесс возникает чаще, является осложнением заболеваний:

• желчнокаменная болезнь;
• холецистит;
• сифилис;
• сепсис;
• аппендицит;
• распад доброкачественных, злокачественных опухолей;
• туберкулез;
• дивертикулит;
• язвенный колит и прочие.

К причинам образования гнойной полости можно отнести:

• травмирование паренхимы;
• образование гематомы в результате закрытой травмы;
• операция на печени, биопсия органа;
• проникающее ранение брюшной полости;
• сниженный иммунитет;
• образование кисты печени.

Симптоматика заболевания

Развитие гнойного воспаления печеночных тканей происходит на протяжении длительного времени, провоцируя появление симптоматики. Кроме продолжительного возникновения симптомов, сложность диагностики заключается в атипичности картины.

Признаки абсцесса печени можно спутать с проявлениями плеврита, пневмонии, сердечных патологий. На первом этапе развития заболевания наблюдаются признаки отравления организма, к которым относят:

• слабость;
• озноб;
• лихорадка;
• гипертермия тела;
• похолодание конечностей;
• липкое потоотделение на лице и шее.

Симптомами образования гнойной полости в тканях печени являются:

• быстрая утомляемость;
• нарушение сна;
• головные боли;
• головокружение;
• ухудшение аппетита;
• резкая потеря веса;
• ломота всего тела;
• ушной шум.

Со временем развития патологического процесса добавляются проблемы с памятью и вниманием, нарушение зрения, тахикардия, частая тошнота и рвота. Иногда наблюдаются галлюцинации.

Со временем начинают возникать признаки поражения печени:

• скопление жидкости в брюшной полости, провоцирующее большой живот;
• увеличение печени, селезенки, что ощущается во время пальпации;
• диспепсические признаки: вздутие, диарея, тяжесть;
• болезненность во время надавливания на правое подреберье;
• обострение геморроя;
• кишечные или пищеводные кровотечения, сопровождающиеся рвотой и жидким стулом темного цвета.

О развитии абсцесса печени говорит выделение темной мочи, обесцвеченного кала с примесями крови.

Симптомом патологии является болевой синдром, локализующийся в области подреберья.

Выделяют особенности болей при абсцессе:

• тупой ноющий характер;
• боли наблюдаются постоянно;
• распирание под ребрами;
• ирраидация боли в лопатку, плечо с правой стороны;
• усиление болей при нахождении на левом боку;
• стихание болей во время лежания на правом боку с подогнутыми ногами.

На позднем этапе развития абсцесса печени наблюдаются судороги, сепсис, желтый цвет кожного покрова, слизистых оболочек.

Методы диагностики

Диагностика абсцесса печени бывает затруднительной, симптоматика заболевания похожа на клиническую картину некоторых других болезней. Трудно обнаружить воспаление печени на начальной стадии развития патологического процесса. Врач проводит подробный опрос пациента, выслушивает его жалобы, собирает анамнез.

После будет осмотр больного, отмечается вялость, унылость, похудение пациента. Если патология прогрессирует, то будет наблюдаться увеличение органов, большой живот. Во время пальпации обнаруживается болезненность в правом подреберье.

Для подтверждения подозрений на абсцесс печеночных тканей, назначается проведение диагностических исследований:

1. Общий анализ крови. Результаты ОАК позволяют определить воспалительный процесс. Об этом говорит снижение гемоглобина, уменьшение тромбоцитов и эритроцитов, увеличение лейкоцитов, повышение уровня СОЭ. С помощью анализа крови можно определить повреждение печеночных тканей, о чем говорит повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз. В крови обнаруживается инфекция.
2. Коагулограмма. Это анализ показателей свертываемости крови, который позволяет определить наличие внутреннего кровотечения, нарушение функционирования печени. При абсцессе свертываемость крови уменьшается.
3. Рентген. При воспалении печени на рентгеновском снимке брюшной полости виднеется жидкость в плевральной полости, светлая округлая полость с очерченными краями, отсутствует подвижность купола диафрагмы. Наблюдается полость с жидкостью и газовым пузырем сверху.
4. УЗИ. Способ определить печеночный абсцесс, его локализацию и размеры. Во время УЗИ может осуществляться биопсия, позволяющая определить характер новообразования.

Дополнительно специалист может назначить анализы мочи и кала, бакпосев, проведение дополнительных исследований: КТ, МРТ, лапароскопия. Иногда требуется консультация кардиолога, гастроэнтеролога и других врачей.

Лечение абсцесса печени

Лечение гнойного воспаления тканей печени осуществляется в условиях хирургического стационара. Метод терапии подбирается врачом с учетом множества факторов. На начальной стадии заболевания применяется консервативное лечение, а в запущенных случаях возникает необходимость хирургического вмешательства.

Важную роль играет правильное питание, назначается диета №5 по Певзнеру.

Медикаментозное лечение

Принципом медикаментозной терапии при абсцессе печени является прием антибактериальных препаратов. Подбор антибиотика осуществляется после проведения теста на чувствительность возбудителя к препарату. Если тип возбудителя и его чувствительность выявить не удалось, то выписываются антибиотики широкого спектра действия.

Помимо антибактериальной терапии больному могут назначаться такие медикаментозные средства:

При необходимости могут назначаться кровоостанавливающие, сердечные препараты. Применение витаминной терапии. Если абсцесс вторичный, то подбирается медикаментозная терапия основного заболевания.

Хирургическое лечение

Если гнойный воспалительный процесс был обнаружен на поздней стадии развития и консервативное лечение будет неэффективным, то нужно проведение операции.

Применяются методы хирургического вмешательства:

• Дренирование. Суть операции в откачке гноя малоинвазивным способом. Делаются надрезы, вставляются дренажные трубки, через которые осуществляется откачка гноя, подача к абсцессу антибактериального раствора. Процедура занимает несколько дней.

• Лапаротомия. Данная процедура выполняется при наличии осложнений или множественных гнойных очагов. При этом делается разрез брюшной полости, через который выводится пораженный орган. Затем осуществляется резекция пораженных участков, здоровые ткани соединяются между собой. Такая операция более опасная.

Одновременно с оперативным вмешательством проводится консервативное лечение. Обязательным условием лечения является постельный режим и диетическое питание. Терапия абсцесса печени народными средствами или в домашних условиях невозможна.

Возможные осложнения

Абсцесс печени – это серьезный патологический процесс, который приводит к развитию тяжелых осложнений. Если запустить болезнь, то происходит прорыв абсцесса, что приводит к появлению последствий:

• гнойный гастрит;
• перитонит;
• перикардит;
• плеврит;
• энтерит;
• анемия;
• кровотечение.

Также возможно формирование в различных органах гнойников, заражение крови, что нередко становится причиной смерти. Печень является одним из важнейших органов, нарушение функционирования которого отражается на состоянии всего организма. Если начать лечение патологии вовремя, то полное выздоровление происходит почти в 90% случаев. Поздняя диагностика проблемы и множественные гнойные очаги обычно имеют неблагоприятный прогноз.

Абсцесс печени чреват осложнениями

Профилактические меры

Профилактика абсцесса печени заключается в соблюдении следующих мероприятий:

Если имеются заболевания способные спровоцировать развитие печеночного абсцесса, то необходимо заниматься их лечением и находиться под регулярным наблюдением специалиста. Своевременное обнаружение проблемы позволяет предупредить появление тяжелых осложнений.